Největší česká zdravotní pojišťovna bude hradit indikovaným pacientům, kteří si přejí zemřít doma, péči domácího hospice až do konce roku. Původně měl pilotní projekt zahrnující sedm mobilních hospiců poskytujících péči na devíti místech trvat do konce února. Protože jsou ale s projektem spokojeny všechny zapojené strany, dojde nakonec k jeho prodloužení – a to snad do doby, kdy už péče bude zařazena v seznamu výkonů a úhradové vyhlášce.
„Rozhodli jsme se vyjít vstříc potřebám klientů a dohodnuté úhrady pro mobilní hospice zachovat i pro letošek v takové míře, aby vše mohlo fungovat ve stejném rozsahu jako doposud,“ říká náměstek ředitele VZP Petr Honěk.
Podle původního plánu mělo na pilotní projekt jít 15 milionů korun, zapojit se mělo až 350 pacientů. „Pokud bude vyčerpána částka, kterou jsme slíbili při startu, jsme připraveni navýšit ji tak, aby vše mohlo ve stávajícím rozsahu pokračovat celý letošní rok,“ slibuje Honěk. Původně stanovený počet klientů je pojišťovna ochotna navýšit o 350 až 400, počet poskytovatelů (v pilotu je sedm poskytovatelů zajišťujících péči na devíti místech, přičemž v ČR působí celkem 25 domácích hospiců) zůstává stejný.
Podle samotných hospiců bude brzy vyčerpán limit pro zařazené pacienty, původně stanovené finance by ovšem vystačily na delší dobu. „Tím, že řadu pacientů máme jen na desítky hodin a pak zemřou, jsme rozpočet nevyčerpali, i když vyčerpáme počet pacientů. Na konci února se tedy uzavřou počty, které se budou vyhodnocovat, ale úhrada dále poběží,“ přibližuje Marek Uhlíř, ředitel pražského domácího hospice Cesta domů. Průměrně přitom v jednotlivých zařízeních stráví pacienti devět až 20 dnů.
První výsledky pilotu budou známy zřejmě v červnu. „Vzniklá analýza by pak měla být podkladem pro rozhodnutí, zda a jak bude vše pokračovat v roce 2017,“ dodává mluvčí pojišťovny Oldřich Tichý.
V současnosti chybí mezistupeň péče – paliativní ambulance
Jaké jsou v tuto chvíli vyhlídky do budoucna? „Měli jsme jednání s náměstkem ministra zdravotnictví profesorem Vymazalem a kolegy z ministerstva zdravotnictví 14. prosince. Z jednání vyplynulo, že kdyby pilotní program dopadl z pohledu všech stran dobře – a my to tak vidíme, že dopadl dobře – tak než se podaří oficiální administrativní cestou dostat do vyhlášky a seznamu výkonů kódy k programu, aby peníze ze zdravotního pojištění mohly jít oficiálně, stihne se to ještě stěží do 1. ledna 2017. Kdyby tedy program nepokračoval, vznikla by poměrně významná mezera dlouhá tři čtvrtě roku, kdy bychom museli pacientům říct, ať si to hradí sami nebo hledat fundraisingové nestátní zdroje. Nebyl by také možný další rozvoj,“ vysvětluje Ladislav Kabelka, předseda České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP.
Zmíněný rozvoj se přitom týká hlavně ambulancí paliativní medicíny. Ty sice mají už rok a půl k dispozici kódy a je tedy možné je legálně provozovat, jenže je musí schválit komise registrujícího orgánu, což je kraj, a samozřejmě musí mít smlouvu se zdravotními pojišťovnami. A právě tady je problém. Pojišťovny totiž dosud nebyly příliš uzavírání smluv nakloněny, takže jediné dvě ambulance, které mají zkušební roční smlouvu trvající do letošního pololetí, jsou v Třebíči a ve Zlíně. Ostatní zařízení, která o smlouvu žádala, byla v posledním tři čtvrtě roce odmítnuta s tím, že se čeká na výsledky pilotu. Také proto odborníci doufají, že se situace v polovině roku pohne a nebude se kvůli prodloužení pilotu odkládat také jednání o ambulancích. Ty by přitom měly zajistit péči lidem, kteří ještě nesplňují podmínky pro péči domácího hospice, ale nestačí jim praktický lékař a agentura domácí péče, zvláště v případě složitějšího, nestabilního stavu pacienta. Ambulance by totiž ve stávajícím systému mohly fungovat jako konsiliář praktickému lékaři, díky čemuž by bylo možné postarat se i o pacienty, kteří mají prognózu nejistou nebo delší než 30 dní. Právě 30 dnů je totiž jedno z kritérií pilotu – pacienti, kteří jsou v péči déle (v Cestě domů jich je 17 procent), z pilotu vypadávají a provozovatel musí službu uhradit z jiných zdrojů.
„Je tu celá řada pacientů, kteří nesplňují kritéria pro 24hodinovou péči. I pro ně je ale důležité, aby s nimi byl v kontaktu lékař a kvalifikovaná sestra v souvislosti se symptomovou léčbou, úzkostí, strachem, bolestí a podobně, ale také kvůli komunikaci na téma přijetí reality nemoci a přípravě na pozdní fázi onemocnění. To všechno je třeba dělat kvalifikovaně. Mohou to dělat lékaři základních oborů, zdaleka se to ale neděje optimálně. Ambulance paliativní medicíny, ať už při onkologických či geriatrických ambulancích, nebo samostatně stojící, by měly být mechanismem, abychom byli schopni pacienty vtáhnout do systému specializované paliativní péče dřív než jen na poslední měsíc života a tedy pečovat o kvalitu života delší dobu. V pojetí západní medicíny a paliativní péče se tady bavíme zhruba o posledním roce života podle typologie diagnózy či věku,“ objasňuje Ladislav Kabelka.
Stále chybí provázanost péče
Ambulance s konsiliárními službami by měly hrát svou roli i v rámci nemocnic, kdy by lékaři na různých odděleních mohli využít specialistu, aby jim pomohl v komunikaci, rozhodování o nastavení paliativní péče či odstupování od neúčinné léčby. „To jsou věci, které jsou dnes ve zdravotnictví potřeba čím dál více, a to nejen u onkologických pacientů. Vyžadují etiku, velmi dobrou odbornost, multidisciplinární a týmové rozhodování, jsou citlivé i po právní stránce. V Česku jsme za posledních dvacet let prodloužili život průměrně o sedm let a naši pacienti žijí s různými problémy déle. Je tedy logické pečovat o kvalitu života a adekvátně nastavovat péči, což může dělat jen dobře vytvořený multidisciplinární tým. Ambulancemi bychom chtěli odbornost dostat do systému, o což se snažíme už 12 let,“ dodává šéf České společnosti paliativní medicíny.
Právě v nepřipravenosti lékařů, nevhodně nastaveném systému a scházející návaznosti péče pak vidí odborníci jednu z velkých bariér současného systému. Podle doktora Kabelky totiž v současnosti není velká část lékařů připravena na rozhodování o pacientech a posuzování jejich zdravotního potenciálu. Není tak schopna včas upozornit, že by člověk potřeboval daný typ péče. „Velmi často i z hlediska ne zcela právně jasného vztahu lékař – pacient jednají lékaři alibisticky a dělají řadu vyšetření, kterými člověka drží v akutní péči bez toho, že by se dokázali sebe i jeho ptát, jestli je ta péče úplně užitečná. Opomíjí se komunikace s pacientem i jeho rodinou či příprava na pozdní fázi života. Dost často pak nastávají poměrně dramatické situace, kdy umírání nemá šanci probíhat důstojně ani eticky. Narážíme tedy na to, že jsou nám pacienti indikováni pozdě. Systém navíc není provázaný, chybí v něm flexibilita – pokud se totiž ukáže, že by pacient přece jen mohl z akutní péče ještě něco využít, tak vrátit ho zpět je velmi problematické, jakoby už byl v tu chvíli odstřižený,“ poukazuje Ladislav Kabelka.
I v tomto směru se však zřejmě blýská na lepší časy. Na Vysočině by totiž měla vzniknout síť paliativní péče v rámci celého kraje, do níž by se vedle mobilní hospicové péče měly přidat LDN, v nichž by mělo vzniknout deset až dvacet nových lůžek pro paliativní péči. Zároveň by během roku mělo být v problematice paliativní péče proškoleno 15 až 20 lékařů. Významnou roli má přitom sehrát právě kraj, který by měl proces koordinovat a podpořit domácí hospicovou péči i svá zdravotnická zařízení, mimo jiné co se týče kooperace.
Domácí hospice zvládnou i péči o komplikované pacienty, potvrdil pilot
Vraťme se ale k pilotnímu projektu. Jaké jsou prozatímní postřehy z jeho průběhu? „Pro nás jako pro Cestu domů je zkušenost z pilotního programu velmi dobrá. Naučili jsme se zacházet s vykazováním, což obnáší desítky hodin práce měsíčně na kontrolu správnosti výkazů, seznámení se se všemi metodikami vykazování a porovnávání vůči DRG skupinám. To jsou věci, které se nám neztratí,“ říká Marek Uhlíř.
V průběhu pilotu se také ukázalo, že některé věci, kterých se domácí hospice obávaly, nakonec tak problematické nebudou (více jsme psali zde). Jedním z takových problémů bylo, že hospic v režimu domácí hospitalizace hradí i související vyšetření. „Ukázalo se, že to dobře funguje včetně spolupráce s nemocničními zařízeními, kde se nám podařilo dobře domluvit mechanismus. To, z čeho jsme měli obavu, tedy třeba to, jakým způsobem budeme našim pacientům zajišťovat ambulantní transfúze, se podařilo překlenout a ani finančně to není tak náročné, jak jsme se obávali. Zároveň šlo o to, jakým způsoben úhrada bude probíhat – málokdy se totiž stane, že by do nemocnice na CT šel někdo, kdo řekne: mě to nekódujte na pojišťovnu, já potřebuji, abyste poslali fakturu hospici. Nakonec to ale tak složité nebylo,“ popisuje Marek Uhlíř.
Domácí hospice zároveň posbíraly řadu zkušeností k tomu, jak dál systém co nejlépe nastavit. Jak již bylo naznačeno výše, otazník zůstává nad 30 denní lhůtou, po kterou může být pacient v režimu domácího hospice s úhradou. Poskytovatelé by stáli o to, aby ve výjimečných případech bylo možné v posledním týdnu konzultovat případ s revizním lékařem a eventuálně péči prodloužit. Další věcí je to, že do pilotu šla pouze VZP – klienti jiných pojišťoven tedy mají smůlu. Odborníci se proto snaží jednat o tom, zda by se nechtěl připojit i Svaz zdravotních pojišťoven.
Do budoucna by bylo na místě rozšířit také indikační kritéria. „Pro účely pilotního programu jsou velmi jednoznačně stanovena klinická kritéria na základě diagnóz, přičemž z toho vypadla například chronická srdeční selhání, chronická plicní selhání či lidé s geriatrickou křehkostí. Stáli bychom o to, aby v obdobném pilotním programu byla testována nákladnost péče o tyto pacienty, kteří tvoří zhruba 20 procent klientů a určitě si zaslouží paliativní péči také,“ podotýká Marek Uhlíř. „Celkově je průběh pilotního programu velkou vzpruhou a velkým optimistickým výhledem do budoucna. Myslím si, že jsme prokázali, že péči jsme schopni zajistit i u velmi komplikovaných pacientů,“ dodává.
Pozitivní zkušenosti při pilotním programu potvrzuje také Ladislav Kabelka – jednou z nich je jednání s VZP. „Vidíme, že když umíme předložit výsledky naší práce, tak nacházíme společnou řeč. Systém se musí tvořit koncepčně, a na tom se musí podílet všichni včetně odborníků, plátců a státní právy. V některých regionech pak byla dobrá zkušenost s praktickými lékaři. Mnozí z nich totiž nemají kapacitu na to, aby tuto péči poskytovali všem svým pacientům tak, jak by chtěli – ale poskytnout by ji skutečně chtěli. Není to tedy tak, že by dělali obstrukce a nespolupracovali, právě naopak. To samé platilo z mé vlastní zkušenosti s lékaři nemocnice v Třebíči. Příjemně nás také potěšilo, že lidé chtějí doprovázet doma. Ne všichni pro to mají podmínky – v rodinách jsou někdy mezi příslušníky na první pohled vztahy takové, že se nezdá, že by to mohlo fungovat. Pak ale býváme překvapeni, jak to s naší podporou zvládají a paradoxně se někdy také stane, že se vztahy spraví nebo výrazně vylepší. Lidé se u lůžka odcházejícího dokážou smířit a jinak nastavit komunikaci uvnitř rodiny. Ve společnosti, kde hodnotový žebříček není postaven na vztazích, etice a kultuře, ale spíše na materiálnu, to není bonus nevýznamný. Je to tedy i šance pro společnost,“ uzavírá Ladislav Kabelka.
Michaela Koubová
