V českém školství zatím neexistuje zvýšená ochrana dětí s duševní poruchou, jen málokdo se zajímá o mentálně postižené děti, které mají jinou chorobu než autismus, a desítky tisíc dětí zůstávají bez potřebné psychiatrické péče. To jsou jen některé z problémů, které podle dětského psychiatra Jaroslava Matýse trápí českou pedopsychiatrii. Jak říká šéf Asociace dětské a dorostové psychiatrie a místopředseda Sekce dětské a dorostové psychiatrie Psychiatrické společnosti ČLS JEP, který má ambulanci dětské a dorostové psychiatrie v Ostravě, dnes často stanovují diagnózu nezdravotnická zařízení, jež na to ovšem nemají oprávnění. Zdravotnický deník si s ním povídal o autismu, reformě psychiatrie i problémech v oblasti školství.
Dnes se hodně mluví o problematice autismu. Kdo a jak vlastně smí provádět jeho diagnostiku, aby ji uznala pojišťovna?
Klinické diagnózy patří do kompetence lékaře a nikoho jiného. Když se podíváte do preambule Světové zdravotnické organizace (WHO), komu jsou určeny klasifikace nemocí, je to pouze zdravotnictví. Provádějí je profesionálové, kteří jsou proškoleni a umí diagnostikovat. Diagnózu cukrovky také nemůže určit biochemik v laboratoři. Musí jít o klinického pracovníka, což platí i v psychiatrii. Ta má nicméně výjimku v tom, že používáme nejen lékařské metody, tedy přístroje a laboratoře, ale i psychologické metody. Pro nás jsou klíčoví dětští kliničtí psychologové, kteří musí být proškoleni a mají na to atestaci. Všechno ostatní jsou poradenské služby. Proto tu byl střet týkající se školství. Přišel totiž návrh školského zákona ohledně speciálních pedagogických center, kde si poradenští psychologové bez vzdělání v klinické psychologii a už vůbec ne v medicíně chtěli osobovat právo stanovovat a kontrolovat diagnózy nás psychiatrů. Nakonec to na základě tlaku a díky pochopení poslanců vypadlo. Školství tu není od toho, aby léčilo a diagnostikovalo, ale učilo.
Mohlo by vás zajímat
Diagnostiku ale nabízí také například Národní ústav pro autismus (dříve APLA Praha), který je však dle jeho ředitelky zařízením sociálním.
Nejde o zdravotnické zařízení, tím pádem nemá oprávnění pracovat jako klinické pracoviště. Neřídí se zákonem o poskytování zdravotních služeb a o zdravotnických pracovnících, tudíž není postižitelné ve smyslu těchto zákonů – není tu trestně-právní odpovědnost za falešné diagnózy a nesprávnou léčbu. To bychom se pak museli bavit o tom, že když zřídíme Národní centrum pro epilepsii a bude si občanské sdružení stáčet EEG, bude dávat vyjádření, že je dítě epileptik. Už jsem Aplu několik let zpátky vyzýval, ať si udělají registraci zdravotnického zařízení. To by ale znamenalo, že by ve smyslu zákonů museli zaměstnat dětského psychiatra, udělat provozní řád jako u zdravotnických zařízení, prokázat, že mají potřebné personální a věcné vybavení, a jít na výběrové řízení na kraj. Tam by museli dostat IČZ zdravotnického zařízení, které splňuje všechny normy včetně hygienických, které jsou mnohem přísnější než pro běžné obytné plochy. Řada sdružení si ale osobuje právo dávat bez statusu zdravotnického zařízení klinickou diagnózu, za což si nechávají platit, a pak na tento typ „diagnózy“ nárokují rodiče navazující služby. To je střet zájmů a porušení zákonů. Dnes už se na nejvyšší úrovni pátrá také po tom, jestli mají oprávnění dávat doporučení do škol jako specializované pedagogické centrum. Nemají na to registraci a ani ji nedostanou, protože školství v ČR včetně poradenských služeb je bezplatné.
Takže je určování diagnózy autismu v Česku v souladu s mezinárodním standardy?
Řídíme se mezinárodní standardy, které u nás není možné opustit. Standardem je to, co platí v celé medicíně, tedy mezinárodní klasifikace nemocí WHO, desátá revize. Americká klasifikace u nás vůbec neplatí a je určena i v USA pro výzkumné účely. Standardy mají právní relevanci pro soudy i posudkáře. Je to tedy natvrdo, jde o součást atestace a doktor to musí umět. Byly tu návrhy ze strany rodičovských organizací, že by to mohl dělat jen klinický psycholog. Pak se ale domluvme, že se psychiatr odstěhuje na filozofickou fakultu, vezmeme mu léky a klinický psycholog bude dělat i schizofrenii či bipolární poruchy. Jsou tu tlaky rodičů, proč by to tak nemohlo být – tedy do doby, než se něco zanedbá a někdo umře. To je už ale pozdě.
Takže to shrňme. Když rodiče mají u dítěte podezření na autismus, kam se ohledně diagnostiky mají obrátit a na co si dát pozor?
Musí jít jednoznačně do zdravotnického, ne do poradenského zařízení. Musí tam vždycky být dětský psychiatr, protože podle mezinárodní klasifikace nemoci diagnózy F patří psychiatrii, tedy žádný neurolog a podobně. Rodiče mohou oslovit i dětského klinického psychologa – koho dřív je jedno, protože stejně spolupracujeme a zprávy si vzájemně předáváme. V rámci diferenciální diagnostiky pak spolupracujeme s neurology, aby vyloučili některé procesy v mozku, s genetiky a často s logopedy.
V čem konkrétně má pedopsychiatr při diagnostice nezastupitelnou roli?
Porucha autistického spektra je podle mého jedna z nejobtížnějších diagnóz v celé psychiatrii. Není tak těžké zjistit symptomy, které spadají do okruhu autismu. Nejtěžší je udělat diferenciální diagnostiku od jiných duševních poruch, které mají podobné symptomy, ale v jiném konečném obraze. Je tu minimálně 15 až 20 dalších duševních poruch, které to mohou imitovat. K tomu ještě lékař – psychiatr musí odlišit, jestli se nejedná o duševní poruchu způsobenou tělesným onemocněním, jako je nádor mozku, metabolické či endokrinní poruchy nebo intoxikace. Psychiatr navíc musí spolupracovat s jinými odbornostmi, jako jsou kardiologie, neurologie či neurochirurgie – aby věděl, že když se v mozku něco stane, jestli je to důsledek operace nebo jde o záležitost vývojovou. Když se dávají léky, je třeba se s ostatními odbornostmi dohodnout, protože odpovědnost za pacienta neseme my. Dětský i dospělý psychiatr také musí umět rozlišit, jaké jsou další komorbidní poruchy. U autistů konkrétně jde velice často o úzkosti, ADHD a obsedantně-kompulzivní poruchy, nemluvě o tom, že může nastoupit schizofrenie či těžké deprese. To člověk, který v životě nebyl v medicíně, nemůže poznat.
Čili diagnostické centrum jen pro autismus je nesmysl…
Jestliže se naučíte algoritmus na jedné jediné diagnóze, ale neumíte ostatní, nemůžete diferencovat diagnostiku. Když takové centrum umí jen autismus, tak i sociální fobii přemění na Aspergera. Některá specifická vyšetření intelektu neudělá vůbec, přitom dvě třetiny dětí přicházejí s retardací. Ale rozlišit, co je na vrub retardace, autismu, poruch vývoje řeči, úzkosti, kterou dnes umíme efektivně léčit, nebo hyperaktivity, to neumějí. Stanovovat diagnózu na základě potvrzování symptomů jedné diagnózy je tedy prostě nesmysl a nebezpečné pro pacienta. Pokud jste se na začátku ptala na relevanci pro pojišťovny, tak to je hodně po povrchu. Podstatné je, že ze zákona na diagnózu nemá kromě lékařů v klinické praxi nikdo oprávnění. Není možné, aby si neatestovaný psycholog poradenského typu v nezdravotnickém zařízení dovolil dělat lékařskou diagnózu. Jde přitom o organizace zapsané jako sociální a tréninkové služby. Když jsou ale lidé v úzkých, zaplatí si, ačkoliv pokud stejnou věc dělá psychiatr, je hrazená z veřejného zdravotního pojištění.
K čemu vlastně pak čekání na takovou diagnózu je?
Z právního hlediska k ničemu, ve školství nedostanou nic, žádné dávky, asistenta… Když tam není psychiatr a klinický psycholog, je to zcela zbytečné. Prostě se musí kvůli bezpečnosti pacienta udělat kompletní somatické vyšetření k vyloučení jiných příčin. Autismus je sice neurovývojová porucha, ale je tam procento způsobené jinými poruchami, než jen vývojem mozku. K tomu jsou komorbidity, které se mají léčit. Kolují tu mýty, které se dokonce ocitly i v materiálu na úřadu vlády, že kdyby byl autismus diagnostikován včas, není potřeba užívat léky. To je nesmysl. Je jasně prokázáno, že medikace u autismu pomáhá upravovat duševní poruchy, které zhoršují projevy autismu a sociabilitu. Díky lékům jsou děti lépe vychovatelné a učitelné. Je to tedy přesně opačně.
Jak jsme na tom v ČR s dostupností multidisciplinárních týmů, v jejichž rámci by se na diagnostice podílelo více odborností?
Ve zdravotnictví nemáme problém s neurology, pediatry a dalšími lékaři. Problém je s jinými profesemi, které pracují s dětmi. To jsme u školství a pomáhajících občanských sdružení. Kdyby se všechno nechalo na speciální pedagogická centra, tak se peníze rozdají jen autistům. Tam my musíme dát hranici a i posudkově to ustát, což není jednoduché. Dám příklad: u vysoce inteligentního úzkostného Aspergera chtějí rodiče přidat na auto, protože nechce do MHD. Já jim na to řeknu, že ho musí učit do MHD chodit a dám jim léky proti úzkosti, načež oni řeknou, že léky nechtějí. Výsledek je, že v 18 letech to nezvládne ne proto, že by nemohl, ale že ho to nenaučili. On pak ale na invaliditu nedosáhne. Měly by tu proto být sociální služby, v jejichž rámci se to zkusí natrénovat a až když to opravdu nejde, přicházejí na řadu další podpůrné věci. Účast by měla být povinná, nejen chceme – nechceme. Když nechcete, pak nedostanete dávky. Až když zjistíme, že to skutečně nejde, měl by na ně být nárok.
Hýbe se nějak v Česku směr, že by screening na poruchy autistického spektra mohli provádět praktici v rámci preventivních prohlídek?
S praktiky pro děti a dorost spolupracujeme. Včasná diagnostika je důležitá, ale nedá se udělat dříve než čtvrtým pátým rokem, u těžkého autismu o něco dříve. Screeningové metody ve světě jsou, zpracovává se také metodika pro ČR a podmínky českých praktických lékařů pro děti a dorost, která by měla být do dvou měsíců. Jde o screeningové metody, které vychytávají určité symptomy, ale protože je autismus vývojová porucha, nemusí vždycky dospět vývoj mozku do autismu. Pak by dítě mělo jít k dětskému klinickému psychologovi nebo psychiatrovi, přičemž ale screeningová metoda není pro konečnou diagnózu závazná.
Bude možné někdy autismus rozeznat díky přístrojům?
Je to ještě otázka deseti či dvaceti let, než budou standardizované obrazy mozku u dětí s autismem. Dnes už se ví, kde problémy jsou. Když ale nyní uděláte obrázky mozku u autismu a schizofrenie, jsou si při porovnání velice podobné, nejsou specifické. Mozek je tak složitý, že to zatím nejde udělat. Proto u autismu a v psychiatrii obecně rozhoduje klinický obraz – tedy jak pacient funguje, jak vypadá, co dělá, jak přemýšlí a jak se chová. Jakékoliv škály mohou ukázat na podezření, ale rozhoduje klinický obraz.
Na škály se tedy nemůžete spolehnout?
Škály nejsou závazné a rodiče si to někdy pletou, protože si myslí, že když škála nějak vyšla, je to dané. Navíc bývá často jeden z rodičů autista také – a myslíte si, že otec s autismem nebo Aspergerem vidí sociální slepotu svého syna? Nepopíše ji a celá škála je k ničemu – je falešně negativní. Jindy si zase rodiče onemocnění nastudují, dnes dokonce i z finančních důvodů, nebo jsou motivovaní omluvit agresi a dokonce i kriminální jednání svého dítěte, a pak říkají naučené fráze z knížky či internetu. Navíc škály musíte umět interpretovat. Jsou tedy jen orientační a stejně si dětský psychiatr žádá informace ze školky, ze školy či zprávy ze sociálně-pedagogických center. Ze škál se tady udělal mýtus, že jde o zlatou normu – tak to ale není. Já se těším na situaci, až budou zobrazovací metody tak standardní, že pošlu pacienta na rentgen, vrátí se s výsledky a já budu moct říci, že se vyvíjí autismus. Tak podle mě dopadne do budoucna objektivizace psychiatrie. Psychologové pak budou mít úplně jinou roli – budou se zabývat intelektem, sociálními věcmi a budou učit rodiče dětí s autismem nebo jinou poruchou správný přístup.
Ze strany rodičů bývá někdy kritizován způsob, jakým jsou autistické děti posuzovány.
My psychiatři se snažíme, aby nároky na pacienta byly takové, že nepřekročí jeho schopnosti, ale zároveň ho tahají sociálně nahoru – škola, družina, kroužky a tak dále. Většina posudkových lékařů s tím už počítá. Rodiče, kterým se to nelíbí, nás pak napadají, že jim třeba místo skupiny postižení tři přiznali dvojku. Dnes ale vidíme, že po proškolení posudkářů se přístup v rámci republiky začíná sjednocovat, takže už tak nepodléhají tlaku rodičů a těch, kdo se na tom živí.
V polovině února má být v poslanecké sněmovně seminář na téma aplikované behaviorální analýzy. Nakolik může tato technika pomoci?
Je snaha sem dostat některé rehabilitační techniky pro autisty, jako je právě aplikovaná behaviorální analýza. Toto cvičení má z pohledu mozku podle nás smysl, ale s autismem jako takovým neudělá nic. Může pomoci dorovnat handicapy, ale nikdy ne úplně. Mělo by se ale celosvětově prokázat, jestli to má benefit nebo ne – nejsou totiž jasná data ohledně efektivity cvičení, kde by byly srovnatelné kohorty pacientů. U nás je přitom tlak navázat ABA terapii na zdravotnický systém, ale tady je třeba hlídat odbornost a uhájit stejné podmínky pro jakoukoliv léčbu. Muselo by to tedy být buď z pozice rehabilitace, nebo psychoterapie. Musí v ČR vzniknout certifikované školicí centrum, kde bude jasný program certifikovaný pro zdravotnictví, což jsou strašně tvrdé podmínky. Je to otázka tří až pěti let studia, přičemž by muselo program schválit ministerstvo zdravotnictví, ale zatím tu není jediný profesionál, který by měl ke školení certifikát. Podle informací, které máme k dispozici, je tato technika v zahraničí placena z vlastních prostředků nebo se jedná o službu hrazenou buď v rámci školství, nebo sociálních věcí. U nás je velká snaha navázat ji na veřejné zdravotní pojištění.
Nejde tedy o nedostupnost zdravotní péče, která je za hranicemi standardem.
Pro nás je dnes priorita, že můžeme léčit drahými léky. V minulosti bylo v psychiatrii neskutečné prosadit dražší léky pro děti a dorost. Dnes jejich význam pojišťovny chápou. My k tomu potřebujeme ještě profinancovat lůžka, dofinancovat doktory a klinické psychology, aby jich bylo dost, a pak se můžeme bavit o sociálně-zdravotních službách.
Problém je u nás také nedostatek pedopsychiatrů, z čehož plynou dlouhé čekací doby.
Pedopsychiatrů máme kolem 110 až 120, plných ambulantních úvazků je ale jen 70. Řada ambulancí má sice formálně plný úvazek, ale výkony nemá takové, takže v praxi dělají třeba na 0,3 úvazku. Plných úvazků by přitom mělo být minimálně sto, optimálně 200 až 250. Kdyby se naplnily, čekací doby by se zkrátily. A to vůbec nemluvím o tom, že když se někdo chce zabít a je v nemocnici okresního typu, tak není možné sehnat akutně dětského psychiatra na konsilium. Všichni jsou v privátu, v nemocnicích není nikdo a všichni jsou přetíženi.
Jací pacienti vlastně přicházejí do ordinací pedopsychiatrů?
V Česku je odhadem 10 až 15 tisíc dětí s autismem. Ale dětí s ADHD je 100 až 150 tisíc, depresivních je kolem 40 tisíc, úzkostných kolem 40 až 50 tisíc, schizofreniků 10 až 15 tisíc. Autismus je tedy jen jeden z problémů, a ještě ne ten největší. Dneska podle střízlivého odhadu nedostane péči kolem 70 až 120 tisíc dětí kvůli tomu, že nás je málo. Že se o tom nemluví, neznamená, že to není. V pedopsychiatrii obecně máme asi největší procento sociálně slabých rodin, které se ale o sebe nebudou prát u politiků ani v médiích. A kdo přizná, že má schizofrenní dítě? O autistech je slyšet, protože tam je skupina vysoce postavených a akčních rodičů. Ti jsou velmi průbojní, díkybohu za to, to je v pořádku, ale neslyší, když jim říkáme, že nebudeme bojovat jen za práva autistů, ale za práva všech dětí s duševní poruchou v Česku. O podstatnou část přitom není postaráno.
Je pravda, že o dalších duševních poruchách u dětí se mluví jen minimálně.
Rodiče dnes požadují až exkluzivní podmínky pro děti s autismem. Ale kdo se stará o mentálně postižené děti bez autismu? Přitom z psychiatrického pohledu je na tom retardovaný autista a retardované dítě bez autismu úplně stejně. Nevidíme jediný důvod, aby byl autismus preferovaný před jinými duševními poruchami u dětí. Vidíme zato velmi mnoho důvodů věnovat se všem dětem s duševní poruchou, protože pomoc často nemají. Pak je možné specifikovat služby na autisty, děti týrané, s úzkostmi, s posttraumatickou stresovou poruchou, se schizofrenií, které jsou invalidizované od mala, s obsedantně-kompulzivní poruchou, s ADHD, kteří někdy končí ve vězení a často ani nedokončí střední školu, protože porucha není kompenzována… Ne všechny děti s ADHD potřebují léky, ale všechny potřebují pochopení.
Původně ministerstvo zdravotnictví zamýšlelo, že pedopsychiatrii zruší jako základní obor. Nakonec ale ustoupilo a v současném návrhu novely zákona 95/2004 už dětská a dorostová psychiatrie je jako základní obor se 4,5 roky vzdělávání.
Bylo by dobré, aby šlo o samostatný obor. Máme vyzkoušené, že pak jde ročně pět až deset pedopsychiatrů na atestaci. Když byla samostatnost zrušena, byli tři za tři roky. Další věc je, že pracujeme na tom, aby se navýšily úhrady jak do ambulancí, tak na lůžka. Psychiatrie, zejména dětská, by měla dostat větší ohodnocení, abychom nemuseli dělat 12 hodin denně. Tlačíme tedy, aby to bylo ekonomicky atraktivní. Obor sám o sobě nebude atraktivní nikdy, protože jde o těžkou práci – kdo z rodičů se pochlubí, že chodí s dítětem k psychiatrovi? Jen málokdo. Tímto způsobem se ale stavy mohou posilnit. Zatím vůle je, a jestli na tom ministerstvo bude mít zájem, tak na pojišťovny protlačí nové kódy nebo změnu ohodnocení dětské psychiatrie. Doufáme tedy, že ministerstvo zdravotnictví a poslanecká sněmovna tuto reálnou potřebu vyslyší, takže zůstaneme jako v Evropské unii a dle její směrnice nadále samostatným základním oborem.
V současnosti jsou v plném proudu přípravy na reformu psychiatrie. Jakých změn byste chtěli v dětské psychiatrii dosáhnout, i co se týče lůžkové péče?
Nebude to o rušení lůžek, maximálně o nějakém snížení jejich počtů. U nemocnic jsou totiž i speciální školy, kde chceme s dětmi pracovat. Nyní děláme na tom, aby i v psychiatrických nemocnicích mohli být rodiče hospitalizováni se svými dětmi, jako je to v jiných pediatrických oborech. Na skupině o udržitelném financování jsme diskutovali o tom, jak by se pobyty hradily, aby byly podmínky srovnatelné s jinými pediatrickými obory. Zlepšení bychom chtěli dosáhnout také v postavení dětské psychiatrie v nemocnicích, protože často žila podle toho, jak měl ředitel rád dětského psychiatra. Například v Opavě bylo oddělení stavebně zdevastováno tak, že ho chtěli zrušit. Přitom v Bohnicích nebo v Opařanech mají krásnou dětskou psychiatrii, a tak bychom chtěli, aby byly všechny – na úrovni 21. století.
Dětská psychiatrie ale není jen o lůžkách a ambulancích…
V celé dětské psychiatrii dnes v podstatě tvoříme na zelené louce mimolůžkovou – extramurální péči. Nemáme co transformovat, musíme doslovně vybudovat smysluplný meziresortní systém péče o děti dorost s duševní poruchou mimo nemocnice, v terénu, skutečně od základu. Na mezirezortní pracovní skupině při ministerstvu zdravotnictví pracujeme na tom, aby se změnil školský zákon tak, aby umožnil vymahatelnost práva pro děti s duševní poruchou – tedy že se nebudete muset doprošovat, že dítě s ADHD vezmou na výlet a dají mu tam léky. Jenže změnit ve školském zákoně, že budou školy povinně respektovat závěry lékařů, je velmi těžké. Jestliže také ředitel nezajistí speciální vzdělávací potřeby ve svém zařízení, měl by to být důvod k jeho odvolání. Podle mne tak totiž vědomě profesně poškodil žáka. Ani to tam ale nechtějí dát. Když jako dospělý máte depresi, dostanete antidepresiva, půjdete na tři měsíce na marodku a pak třeba do lázní, musí vám držet místo v zaměstnání, máte zkrácenou pracovní dobu a musí to všichni respektovat, protože jinak lze hovořit o diskriminaci a porušení práv. Zkuste to ale udělat ve školství. Přitom tu máme deklaraci o ochraně práv dětí, navíc ještě s jakýmkoliv duševním postižením. Zvýšená ochrana u dětí s duševní poruchou v Česku neexistuje. Je tedy třeba u MŠMT zásadně změnit legislativu, což pomůže dětem, které k nám chodí, protože škola je součást terapie.
Takže vaše úloha souvisí i se sociálním začleňováním dětí s duševním onemocněním.
Bez dětských psychiatrů se nepohne inkluze ve školství. Kdo totiž dá důvěryhodnou klinickou diagnózu? Další věc je určit, kdy dítě s autismem nebo třeba s ADHD potřebuje asistenta a kdy ne. Školy mají často asistenty na to, že má učitelka pomocnou pracovní sílu, která bývá zneužívána na suplování v jiných třídách. Měli jsme případ, že úplně hodné dítě s Aspergerovým syndromem dostalo asistentku, gympl jel do Anglie, asistentka s ním a Asperger zůstal tady. Argument ředitele byl, co kdyby se něco stalo. K čemu tam tedy asistent je? Dokonce to zachází tak daleko, že ředitel rozhodne, že asistenta dá do jiné třídy s tím, že ho dítě už nepotřebuje. Dovolil by si ředitel vzít vozík někomu, kdo nemůže na nohu? Nedovolil. Tak proč bere duševní vozíček, který doporučujeme my? Jaké má na to právo? A stát, kraj, to platí. Skutečně chybí trestní zodpovědnost takových lidí.
Mělo by dojít k rozšíření sociálních služeb, které mají děti s duševním onemocněním a jejich rodiče k dispozici?
Na MPSV je třeba rozšířit sociální služby tak, aby rodiče mohli chodit do práce a měli pro děti doprovod – například z Havířova do Ostravy do speciální školy pro autismus nebo aby se dělaly svozy po krajích do vzdělávacích center pro děti s duševní poruchou. Měla by tu také být služba, která naučí rodiče učit se s dětmi, pracovat s dětmi s ADHD, zvládat konflikty a další situace s autisty s retardací, bipolární poruchou nebo schizofrenií. To tu vůbec není. Pak je otázka, zda pokud by rodič služby využíval, kdo to zaplatí – školství, nebo MPSV?
Přesahuje činnost dětských psychiatrů ještě do dalších resortů?
Veliký problém jsou soudně znalecké posudkové věci v resortu spravedlnosti a vnitra u dětí, tedy například posudková činnost u týraných dětí či při sporech mezi rodiči. I v trestné činnosti u mladistvých se na věc díváme jinak než dospělí psychiatři. Dětská psychiatrie se tak dotýká řady resortů, má velký rozsah a řeší celospolečenské problémy. Proto doufáme, že zůstane samostatným oborem – kdyby to bylo ve schématu pět plus tři roky, tak už na ní asi nikdo nepůjde. Má to relevanci i v rámci Evropy – Rada Evropy definovala dva samostatné dětské obory – dětskou chirurgii a dětskou psychiatrii.
Michaela Koubová
