Zavést povinný eRecept, pokud možno i s nástavbami v podobě lékového záznamu a kontroly duplicit, dát zelenou elektronické dokumentaci či umožnit nemocnicím čerpat z evropských fondů v souvislosti s nařízením týkajícím se kybernetické bezpečnosti, které začne platit v příštím roce. To jsou jen některé z úkolů, s nimiž se má letos vypořádat ministerstvo zdravotnictví, potažmo Státní ústav pro kontrolu léčiv, v souvislosti s eHealth. Konečně bychom se tak snad měli dočkat seshora řízené elektronizace zdravotnictví, o čemž svědčí i to, že ministerstvo plánuje zdvojnásobit kapacity svého odboru, který má problematiku na starosti. Plány ohledně toho, co všechno je letos třeba zvládnout, představilo ministerstvo a SÚKL na sněmovním zdravotnickém výboru, který se konal na konci března.
„Státy Evropské unie mají určitou formu elektronizace, jenže v úrovni, na které to je, se naše republika řadí na předposlední místo – za námi je už jen Rumunsko,“ shrnuje neradostný současný stav předseda zdravotnického výboru Rostislav Vyzula (Ano).
Plně s ním souhlasí i ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík (ČSSD), který se dokonce obává, abychom se brzy neocitli za Rumunskem. Proto se ve svém resortu rozhodl na problematiku přitlačit, a to jak v eReceptu, tak u elektronické dokumentace. „Změna, ke které budeme muset přejít, je kompletní přechod papírového na elektronické zdravotnictví se všemi důsledky, které z toho plynou. Na ministerstvu se v tuto chvíli urychlily všechny projekty, které jsou s tím spojené z Evropských fondů. Dále jsme provedli několik změn organizačního charakteru včetně spojení KRZIS s ÚZIS. Matérii se snažíme dostat pod jednotné řízení tak, aby se to nějakým způsobem hýbalo. I vzhledem ke zvyšující se byrokratizaci zdravotnictví, která se nám stále nabaluje – nejnovější hit je registr smluv, který se nám řítí do stavu, že jediný, kdo na to opravdu doplatí, bude zdravotnictví zatěžované dalšími a dalšími povinnostmi -, to má na ministerstvu maximální prioritu,“ slibuje Ludvík. Národní strategie, kterou na konci loňského listopadu schválila vláda, je přitom podle ministra jakýmsi jízdním řádem, podle něhož se bude postupovat.
Jak tedy nyní na ministerstvu práce na elektronizaci vypadá? Problematiku má od ledna na starosti náměstek pro zdravotní pojištění Tom Philipp. Ten poukazuje, že odbor informatiky řešící elektronizaci má v současnosti deset tabulkových míst, z toho navíc bylo obsazeno jen šest. „Nebyl jsem také úplně spokojen s ředitelem, proto jsem ho vyměnil. V tuto chvíli je tam ředitel inženýr Martin Zeman a vedoucí Jiří Borej. Tým také budeme muset výrazně posílit,“ načrtává Tom Philipp.
V letošním roce čekají ministerstvo dle náměstka čtyři klíčové úkoly. První z nich se týká tvorby základních stavebních prvků elektronizace zdravotnictví. Ty by měly spočívat v rekonstrukci a vytvoření základních registrů NZIS, což je možné díky loňské novelizaci zákona 372/2011 o zdravotních službách. Aby totiž NZIS k něčemu byl, je třeba znát počty zdravotníků, umět je identifikovat a párovat s pacienty, k čemuž je nutné vytvořit Národní registr zdravotnických pracovníků a Národní registr poskytovatelů zdravotních služeb. Další registr, na němž se nyní pracuje, je Národní registr hrazených zdravotních služeb, aby bylo jasné, jak vlastně pacienti putují po systému. První dva registry budou obdobou základních registrů eGovernmentu a mají být základem pro identifikaci jednotlivých subjektů, nastavování jejich práv a odpovědností či sledování čerpání zdravotních služeb.
„Všechny tyto komponenty jsou aktuálně budovány s termínem dokončení produkční verze ke konci roku 2017. Je to odpovědnost ÚZIS, pana docenta Duška, který na tom intenzivně pracuje,“ přibližuje náměstek Philipp. Dodává k tomu, že tyto referenční datové zdroje umožní implementaci nejmodernějších opatření kybernetické bezpečnosti, zajistí nastavení a kontrolu jednotného přístupu ke službám eHealth či dají zelenou centrálnímu zavádění a propojování aplikací eHealth, jako je ePreskripce či eNeschopenka.
Kybernetická bezpečnost přijde nemocnice na miliardy
Když jsme u kybernetické bezpečnosti, právě ta je bodem, k němuž by se měla začít upírat pozornost zdravotnických zařízení. Od května příštího roku totiž začne platit směrnice GDPR čili Obecné nařízení o ochraně osobních údajů. Podle Jiřího Boreje, koordinátora Národní strategie elektronického zdravotnictví pro roky 2016 až 2020, přitom bude tato změna znamenat pro jednu velkou nemocnici náklad ve výši 40 až 60 milionů korun. „Když si to spočítáte na počet nemocnic, vychází nám hezkých pár miliard. Proto jsme se rozhodli, že požádáme MMR, aby nám prodloužilo výzvu číslo 10 IROP a umožnili jsme tak financování kybernetické bezpečnosti pro nemocnice,“ poukazuje Borej s tím, že celkem je možno čerpat až 2,3 miliardy.
Nařízení o kybernetické bezpečnosti ovšem dopadne i na ambulance a lékárny, které proto apelují na ministerstvo, aby taktéž mohly čerpat. Podle náměstka Philippa však malým poskytovatelům čerpání fondy neumožňují, ministerstvo však bude usilovat o to, aby na ně dosáhly alespoň všechny nemocnice a případně další poskytovatelé.
Ruku v ruce s technickým vybavením ovšem bude na místě také změna přístupu jednotlivých zdravotníků. „Co se týče bezpečnosti vstupů v rámci zdravotnických zařízení, tak když se překonají technické problémy, tedy aby nedošlo k napadení zevnitř či zvenčí, tak narazíme na to, že doktoři jsou lemplové. Když skončí zápis do zdravotnické dokumentace, tak aniž by to uzavřeli, odejdou od otevřeného vstupu, ke kterému si klidně může sednout někdo jiný. Musíme si na tyto problémy zvykat. Je to i otázka edukace, aby se lidé chovali k těmto prostředkům řádně a nedávali větší možnost je zneužívat, než je bezpodmínečně nutné,“ zdůrazňuje Tom Philipp.
Přechod z papírové na elektronickou dokumentaci mohou ulehčit EU fondy
Další bod, který letos ministerstvo plánuje, je zajištění jednotného přístupu ke službám elektronického zdravotnictví v souladu s principy eGovernmentu. Ten spočívá v přípravě projektu IDRR (tj. Integrované datové rozhraní resortu), který nyní běží na ÚZIS a má být projednán s ministerstvem vnitra, konkrétně s útvarem hlavního architekta eGovernmentu, tak, aby mohl být následně podán grant EU. Prostřednictvím IDRR přitom bude možné sdílet služby pro elektronické zdravotnictví, jako je identifikace pacienta či zdravotníka, dále bude zajištěna autentizace, autorizace a řízení oprávnění, služby pro zaručenou výměnu dat či poskytování autoritativních dat. IDRR má také zastřešovat a propojovat další stávající i budoucí resortní informační systémy a zajišťovat interoperabilitu systémů a služeb v resortu zdravotnictví.
„Takovým grálem, ke kterému směřujeme, je výměna dat. Už několik let tu velmi hezky funguje PACS, kdy se vyměňuje obrazová elektronická dokumentace. K tomu by měl sloužit projekt IDDR. Pro zjednodušení říkám, že bude fungovat jako směšovač informací – něco, co vám umožní vstoupit, identifikuje vás a řekne: tohle je Philipp, ten má právo tak maximálně se otočit a jít zase domů. A pak přijde pan profesor, a ten může jít až do úrovně tři. A pak přijde ještě někdo další, a ten může všude. Budou tam tedy chodit informace, které pak budou vydávány tomu, komu vydávány být mají,“ popisuje Philipp.
Cílem eGovernmentu přitom je dát rovnítko mezi papírovou a elektronickou dokumentaci. Ministerstvo by chtělo podpořit výměnu prostřednictvím evropských fondů, konkrétně výzvy 26, a plánuje proto dát zdravotnickým zařízením návod, jak postupovat, aby na peníze dosáhly. „Mám trochu jiný přístup než kolegové předtím. Domnívám se, že ministerstvo není nadáno schopností – a ani to od něj není očekáváno, že bude podávat výzvy. Jsme tu od toho, abychom nastavili pravidla, která budou platit pro všechny a za kterých bude možno v jednotlivých zdravotnických zařízeních čerpat v projektech, které umožní interoperabilitu a výměnu informací,“ přibližuje Philipp.
Doktoři, co tvrdí, že nemají internet, doma brousí, říká šéf výboru
Třetím a v současnosti asi nejdiskutovanějším bodem, který má letos ministerstvo a SÚKL na programu, je elektronická preskripce. „Jedna z věcí, o které ministerstvo nebude diskutovat, je platnost eReceptu od 1. 1. příštího roku. Byť jsou tendence to nabourat a i v rámci dalších materiálů to posunout na rok 2019 či 2020, tak znovu signalizuji, že vzhledem k tomu, že původní povinnost byla stanovena na rok 2013, tak pět let bylo dostatečné přechodné období k tomu, aby se na to všichni mohli připravit,“ zdůrazňuje Ludvík. Svá slova potvrdil také v nedělním pořadu Otázky Václava Moravce, kde ovšem také lékařům přislíbil motivaci ve výši 1,7 koruny za eRecept. Úhradová vyhláška by tak měla na tento bod počítat se 150 miliony korun.
Tradičně proti povinnému eReceptu se přitom postavila Česká lékařská komora. Podobné postoje ovšem rozhodně nemají zastání ani na ministerstvu, ani u šéfa sněmovního zdravotnického výboru. „Trošku mě irituje, když se mluví o tom, že dneska někdo nemá přístup k internetu. Prosím vás, to snad už ani není možné, tomu ani nevěřím, je to nepochopitelné a myslím si, že je zbytečné tento argument používat. Ti, co tvrdí, že nemají přístup k internetu, potom doma sednou a několik hodin brousí,“ říká k tomu Vyzula.
Ministerstvo se ovšem připravuje i na výjimečné případy, kdy skutečně nebude síť dostupná, ať už kvůli chybějícímu signálu například v horských oblastech, nebo z důvodu technických výpadků a závad. Nyní tak pracuje na vyhlášce, která by tyto situace měla ošetřovat.
Na realizaci povinného eReceptu nyní pracuje Státní ústav pro kontrolu léčiv. Připomeňme, že už si kvůli elektronickému receptu užil horké chvilky v souvislosti s autorskými právy a společností Tronevia, která v závěru předminulého roku začala po ústavu požadovat neakceptovatelné částky. Celá situace vyústila v několikaměsíční výpadek a to, že si SÚKL dočasně zajistil fungování eReceptu vlastními silami (o kauze jsme psali např. zde či zde). Soudní řízení s Tronevií stále běží, systém už ale dnes pracuje ve stejném rozsahu jako na podzim roku 2015. Letos v lednu přitom bylo vystaveno 241 405 eReceptů, což bylo nejvíc od začátku fungování systému. Denní počty již stabilně překračují 12 tisíc a do systému je zapojeno 2034 lékáren, 6063 lékařů a 831 zdravotnických zařízení.
Zásadní bude zřídit pro SÚKL přístup do základních registrů
A co by mělo čekat lékový ústav tento rok? V současnosti jsou v plném proudu práce na dodání informačního systému, který bude schopný zvládnout všechny eRecepty ve chvíli, kdy budou pro povinné. Dodavatelem je společnost Solitea Business Solutions s. r. o., s níž byla před Vánocemi podepsána smlouva. Harmonogram je přitom nastaven tak, že v lednu byl vytvořen a akceptován prováděcí projekt, od února do srpna by měl být ve dvou etapách vyvíjen a testován software a vytvořena dokumentace, teď v dubnu bude zpřístupněno testovací prostředí pro dodavatele lékárnických, lékařských a nemocničních informačních systémů i zdravotnické profesionály a od července do srpna poběží pilotní provoz ve vybraných lokalitách, přičemž do srpna bude fungovat paralelní provoz stávajícího náhradního řešení a nového informačního systému eReceptu. V září by pak měla proběhnout migrace dat a dosavadní systém bude pro předepisování vypnut, zároveň odstartuje tříměsíční celoplošný pilotní provoz. Na listopad je naplánovaná akceptace díla a jeho plné otestování včetně zátěžových zkoušek, poté bude spuštěn rutinní provoz.
„To ale neznamená, že by se účastníci systému mohli zapojovat do elektronické preskripce až od září nebo listopadu. Mohou se připojovat i nyní či v průběhu pilotního provozu. Nebudou muset činit žádná opatření, kterým by se ,switchli´ na nové řešení, které je předmětem veřejné zakázky,“ uvádí ředitel SÚKL Zdeněk Blahuta.
Od ledna také běží workshopy pro dodavatele zdravotnických softwarů, o měsíc později se začal připravovat pilotní provoz ve vybraných regionech a v březnu měla být v koordinaci s ministerstvem připravena informační kampaň pro laickou i odbornou veřejnost. „Tady akcentuji dohodu s ministerstvem zdravotnictví, protože si neumíme představit, že bychom to měli dělat izolovaně nebo sami,“ dodává k tomu Blahuta.
K tomu, aby vše bezproblémově fungovalo, ale SÚKL potřebuje provést ještě jednu legislativní změnu. „Abychom si nevytvářeli vlastní ztotožnění účastníků systému, potřebujeme přístup k základním registrům. Ten je nutný i k celé řadě dalších utilit. V případě, že by systém elektronického receptu neměl možnost přístup k základním registrům využívat, dostaneme se do reálných problémů, kdy systém nebude moci pracovat tak, jak to předpokládá nynější koncepce ve smyslu užívání jednotlivými účastníky,“ poukazuje Zdeněk Blahuta. Bez registrů tak podle něj nebude možné jednoznačně ztotožnit pacienta, takže nepůjde záznam bezpečně přidat k evidenci pacientových receptů a některým lidem mohou užívané přípravky v lékovém listu buď chybět, nebo přebývat. Bude tedy zároveň ohrožena bezpečnost přístupu k osobním datům, nebude možné zajistit přístup pacientem určených osob k údajům o preskripci a problematické by v budoucnu bylo i napojení identifikace občanů pomocí elektronického občanského průkazu či jiné zaručené identity. Ve výsledku by tak nebyl naplněn jeden ze základních benefitů pro pacienta, což je využití lékového záznamu a mobilních zařízení. To pochopitelně pocítí i lékaři a lékárníci, kteří by navíc nemohli využít nadstavbové funkcionality, jako je kontrola duplicit a interakcí. Komplikace by pak mohly do budoucna nastat i při komunikaci se všemi ostatními systémy státní správy, které ztotožnění vůči registru osob využívají. O problematice jsme informovali také zde.
Novinky: Recept přes sms či možnost kontroly lékového záznamu
S novým informačním systémem by se ovšem měli uživatelé dočkat řady novinek. „Hlavní rozdíly stávajícího řešení oproti tomu, které se nyní připravuje, jsou, že především pro zdravotnická zařízení bude odstraněna nutnost používat routery pro komunikaci. To znamená, že routery asi zůstanou ve velkých zdravotnických zařízeních jako provider chráněného kanálu, nicméně u středních a malých zařízení, například poskytovatelů primární péče nebo zařízení lékárenské péče, by routery nebyly třeba. Dojde také ke zkrácení identifikátoru – dnes je nejkratší rozměr asi 26místný, nově se bude používat 12místný alfanumerický kód bez sporných znaků. Budou také souběžně a variantně zajištěny čtyři cesty předání identifikátoru pacientovi. Jednak to bude klasická papírová průvodka, jak ji znáte z lékařských a nemocničních systémů, pak to bude sms brána pro sms průvodku, která bude umístěna u centrálního úložiště SÚKL, bude tam i emailové doručení průvodky v pdf formátu se zakódovaným obsahem, anebo přístup prostřednictvím webové či mobilní aplikace, což vyřeší například ty, kteří předepisují velmi zřídka nebo jsou mimo systém veřejného zdravotního pojištění, například lékaři v důchodu. Zároveň by mělo být možné plné využívání systémů a funkcionalit eGovernmentu,“ vypočítává Blahuta.
Webové rozhraní bude také nově dostupné i pro pacienty, kteří získají přístup ke všem svým vystaveným a vydaným receptům. Vybrané skupiny, jako lékaři na výjezdu, zase budou moci využívat mobilní aplikaci. Ta by se měla začít testovat během jara a podle SÚKL je velmi uživatelsky příjemná. Pro to, aby bylo jisté, že ji tak budou vnímat i starší lékaři, byl přitom mezi respondenty zařazen i 80letý bývalý lékař – který je aplikací, slovy ředitele Blahuty, nadšený.
Nový systém by měl být také schopen reagovat na další požadavky na základě legislativy a zprovozňování dalších systémů. K tomu musí pochopitelně technicky i bezpečnostně vyhovovat všem nárokům na významný systém státní správy, jako je vysoké zatížení, rychlé odezvy či maximální zabezpečení osobních dat.
K tomu, aby bylo možné využívat eRecept se všemi jeho výhodami, ovšem bude potřeba zakotvit do zákona o léčivech lékový záznam. Ten totiž bude nutné ho nadefinovat technicky i stran práv přístupu, tedy kdo do něj vedle pacienta bude moci nahlížet. Až ve chvíli, kdy bude lékový záznam funkční, na něj bude možné navázat kontrolu duplicit a lékových interakcí. Ministr Ludvík přitom v nedělním pořadu Otázky Václava Moravce uvedl, že lékový záznam bude fungovat už od ledna příštího roku. „Technicky je to připravené. Jsme schopni – s rezervou jednoznačnosti, protože si teď identifikujeme pacienty sami – přiřadit lékovou historii konkrétnímu pacientovi. Problém je v tom, že je to nepřenositelné komukoliv dalšímu, a to nejen na zdravotnické profesionály, ale i například na zplnomocněné zástupce například při péči o seniory, imobilní pacienty nebo osoby zbavené svéprávnosti,“ vysvětlil pro ZD Zdeněk Blahuta.
Jak přitom uvedl ředitel SÚKL na výboru, bude pak ještě nutné vysoutěžit kontrolu duplicit a interakcí. Pokud by se tedy povedlo zařadit lékový záznam do zákona ještě letos, mohlo by být výběrové řízení vypsáno začátkem příštího roku, aby nadstavbové funkce mohly fungovat už během roku 2018. V další etapě by pak mělo dojít k rozšíření počtu položek léčivých přípravků na eReceptu, k čemuž je také třeba upravit legislativu. Řešit se budou i eRecepty na přípravky s obsahem návykových látek (taktéž je nutná změna zákona).
Podaří se přesvědčit MF k nabrání deseti pracovníků?
Posledním úkolem ministerstva pro letošní rok je ustavení Národního centra elektronického zdravotnictví, které bude mít za úkol koordinovat rozvoj digitalizace a pracovat na koncepci národního systému eHealth. Mělo by také mít na starosti správu a aktualizaci národní strategie eHealth, rozvoj architektonického konceptu elektronizace, naplňování strategie Zdraví 2020 v oblasti elektronizace, zajišťování komunikace všech stran, roli koordinátora rozvoje eHealth na národní úrovni včetně mezinárodní spolupráce a také prosazování standardů komunikace a interoperability.
„V současné době není v ČR ustanovena odborná kapacita schopná zajišťovat soustavný rozvoj konceptu elektronického zdravotnictví, tvorby a správy jeho architektury, přípravy projektů v souladu s koncepcí a prioritami ČR v oblasti elektronizace státní správy a garance spolehlivého provozu systému elektronického zdravotnictví. O tuto část se nyní na odboru stará šest lidí včetně sekretářky a jedné telefonistky, to znamená vlastně čtyři lidi, což je kapacitně naprosto poddimenzované a vůbec se nedivím, že se s tím prakticky nedalo hnout,“ konstatuje náměstek Philipp, který na tomto místě prosí poslance o podporu posílení personálních kapacit. Vedle obsazení volných míst by ministerstvo chtělo zřídit oddělení Koordinační centrum elektronického zdravotnictví a oddělení hlavního architekta, obsadit místa v projektech EU a celkově zvednout počet zaměstnanců odboru informatiky z deseti na dvacet osob. „To samozřejmě bude na jednáních s ministerstvem financí. Doufáme, že se nám to podaří zdůvodnit a pochopí naše motivace,“ dodává Philipp.
Michaela Koubová
