Elektronický recept je jedno z nejužitečnějších vylepšení českého zdravotnictví posledních let. Lidé se sžili s mobilními telefony, tablety a dalšími zázraky moderní techniky. Ovládají elektronicky své bankovní účty, nakupují zboží a služby, na dálku mohou řídit svoji domácnost. Nyní jim k tomu přibude eRecept. Pacient i lékař budou mít dokonalý přehled o vystavených receptech i vyzvednutých lécích, zvýší se bezpečnost farmakoterapie, téměř vyloučí chybovost, usnadní práce. Všichni si rychle zvyknou, tak jako si na elektronizaci zvykli v jiných oblastech svého života. Jenže tři měsíce před datem 1. ledna 2018, od kdy bude eRecept povinný, budí vášně. Lékařská i lékárnická komora a různá sdružení bijí na poplach, politici, a to i ti rozumní, vidouce možnost zviditelnit se před volbami, se k tomuto populismu přidávají. Vznikl plán, jak povinnost poněkolikáté znovu posunout, ale zdá se, že je příliš krkolomný na to, aby prošel. Odpor některých zdravotníků je z velké části iracionální. V tuto chvíli tisíce lékařů a lékárníků s eReceptem rutinně a hladce pracují, vystaveno bylo až dosud několik miliónů eReceptů a každý den jich dalších dvacet tisíc přibývá.
Veřejným prostorem se ovšem šíří lži a mýty. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) je obviňován, že situaci nezvládl, přestože v současnosti běží informační systém eReceptu bez výpadku a nejsou žádné problémy v jeho funkcionalitách ani v dostupnosti. A tam, kde se opravdu perou s technickými problémy, by se měli zeptat svých dodavatelů navazujících softwarů a nikoliv SÚKL, proč nejsou připraveni. Pojďme si stručně projít eRecept takový, jaký skutečně je.
Povinnost se blíží, počty receptů raketově rostou
Elektronická preskripce zatím funguje na bázi dobrovolnosti, přesto bylo jenom v září vystaveno 352 280 eReceptů, denní počty se již stabilně pohybují mezi 15 až 20 tisíci. Meziměsíčně narůstají počty žádostí lékařů o zapojení do systému eReceptu v řádu tisíců, aktivně je zapojeno již přes 10 tisíc lékařů a dalších 20 tisíc žádostí je evidovaných (celkem je zapojeno 2 477 zdravotnických zařízení). Rozdíl oněch deseti tisíc je dán jednak zapojováním velkých zdravotnických zařízení, kde probíhá registrace dávkově a aktivace do vlastních rukou lékařů jde s určitým zpožděním, a jednak je nutné zpracovat údaje o lékaři a ověřit je u České lékařské komory (v této souvislosti ředitel SÚKL Zdeněk Blahuta ale spolupráci s komoru při tomto ověřování ocenil, neboť prý nyní běží bez problémů).
Aktuálně je v systému zapojeno celkem 2 245 lékáren a 6 254 lékárníků, to znamená, že lze říci, že tento obor už je na eRecept připraven téměř celý.
Vedle rychlosti, která zřetelně akcelerovala s blížící se povinností, je třeba zdůraznit, že informační systém eReceptu odpovídá technicky i bezpečnostně všem nárokům na významný systém státní správy (vysoké zatížení, rychlé odezvy, zabezpečení osobních dat). Obstál ve dvou kolech přísných zátěžových a bezpečnostních testů a chystají se testy další.
Pacient bude mít na výběr mezi papírem a elektronikou
Pacient nebude potřebovat k vydání léků žádný papírový doklad, což ale neznamená, že ho nemůže dostat. Takže senior opravdu nemusí mít tablet ani chytrý telefon, pokud bude chtít nadále bude dostávat do ruky papír, jenom se teď bude jmenovat „průvodka“ eReceptu.
Vyhláškou ministerstva zdravotnictví, která se právě dokončuje, budou definovány případy, kdy bude možné vystavit klasický papírový recept, půjde o výjimečné situace: prokazatelné technické výpadky (například nedostupnost internetu nebo některého z komunikujících systémů, výpadek elektřiny apod.), návštěvní službu (pokud půjde lékař domů k pacientovi), recepty do zahraničí (pacienti si je vyzvednou v cizině), recepty s modrým pruhem (omamné a psychotropní látky budou předepisovány nadále jenom na papírový recept) apod. Všechna strašení, která nyní předvádí komory a lékařská sdružení, jsou liché. Vytknout lze pouze ministerstvu, že s přípravou vyhlášky otálelo, možná kdyby výše zmíněné situace byly popsány před měsícem, vlna odporu proti eReceptu by byla slabší, respektive by jí chyběl silný vítr.
Ten, kdo ovšem běžně zmíněné elektronické přístroje používá, což je dnes většina populace, bude mít přehled o všech svých receptech i jejich detailní podobě vždycky po ruce – přes webové či mobilní aplikace. Pacient nemusí být při předepisování (například opakovaná preskripce při stabilizovaném stavu) ani přítomen v ordinaci.
Pokud bude chtít pacient využívat výhod přístupu přes internet, bude ale muset udělat jednoduchou věc, která ho stejně v blízké budoucnosti tak či onak nemine. Zajde si jednorázově na CzechPoint, kde obdrží přístupové údaje, tedy jméno a heslo. Tyto údaje pak bude používat pro veškeré systémy státní správy, protože nejsou vázány jenom na eRecept. Pro prohlížení svých receptů se pak pacient přihlásí stejným způsobem jako do elektronického bankovnictví. Přijde mu potvrzovací SMS. Uvidí, které recepty jsou nevydané, každý si může rozkliknout pro detaily. Lékárna si pak může kód načíst z elektronického zařízení pacienta nebo naťukat ručně, pokud by se první možnost nepovedlo provést.
eRecept vystaví lékaři snadno a rychle
Lékaře po provozní stránce čeká jen minimum změn, komunikace s centrálním úložištěm totiž probíhá na pozadí. Lékař obsluhuje svůj počítač (informační systém) téměř shodně jako dosud. Přitom se mu nabízí více cest předepisování. Kromě svého počítače v ordinaci či v nemocnici, může, podobně jako pacient, využít webovou či mobilní aplikaci (spíše nouzové situace, ale opravdu je možné předepsat lék i z chytrého telefonu), kterou dodávána SÚKL. Velice podstatnou výhodou proti dosavadní praxi je, že lékař bude mít informaci o výdeji léku, čili o tom, zda si pacient a jaké konkrétní přípravky si v lékárně vyzvedl.
Lékař tedy má možnost pacientovi předat eRecept jednou ze čtyř možných cest:
– osobně mu předá vytištěnou průvodku, což je obdoba současného papírového receptu a zatím bude představovat asi nejčastější formu,
– průvodku zašle mailem ve formátu souboru pdf (pdf průvodky je zašifrované číslem pojištěnce pacienta a obsahuje údaje jako na vytištěné průvodce, v těle mailu je pouze identifikátor, žádné další ani osobní údaje nejsou).
– pošle pacientovi SMS s identifikátorem na mobilní telefon pacienta. Identifikátor je vůbec nejdůležitější částí eReceptu, tvoří ho 12místný alfanumerický kód písmen a číslic, musí být na každém eReceptu a jeho průvodce (SMSkou pošle lékař pouze identifikátor).
– neposílá a nepředává pacientovi nic, pokud se ten už někdy předtím přihlásil k webové aplikaci. Pacient má možnost se do ní podívat, ale nebude to nutnost.
Průvodka se od receptu, jak jsme jej dosud znali, liší pouze ve dvou věcech – jednak na ní není razítko a podpis, protože je potvrzena elektronickým podpisem, a jednak naopak nově přibyde právě identifikátor a čárový kód (je možné přidat i QR kód, který se po aplikaci tzv. protipadělkové směrnice stane povinným a nahradí čárový kód, ale to bude nejdříve tak za rok).
Lékař má v systému pouze jedny své přístupové údaje, ale ty může používat v různých zdravotnických zařízeních (včetně záchranky, zastupování atd). Může vystavit eRecept na pacienta s číslem pojištěnce nebo i bez něj, například u malinkých dětí, které ještě nemají číslo pojištěnce, nebo u cizinců bez trvalého pobytu (vyplní datum narození). Lékař může vystavit eRecept na registrované i neregistrované léky (kromě omamných a psychotropních, jak už jsme výše uvedli), ale také na individuálně připravované léčivé přípravky (magistraliter). Vystavený eRecept lze opravit nebo stornovat do chvíle prvního výdeje nebo vypršení platnosti eReceptu. Vystavení a opravu musí lékař vždy opatřit elektronickým podpisem. Ve svém počítači, tedy lékařském softwaru, může vidět, zda a jaké léky si pacient na eRecept vyzvedl v lékárně.
Jak dlouho trvá vystavení eReceptu? Výsledky testů, které nechal provést SÚKL, říkají, že systém zvládá i enormní zátěž ve špičkách pracovních dnů, odezvy systému se pohybují v řádech stovek milisekund. Lékař to, že se na pozadí eRecept uloží do centrálního úložiště a je mu přidělen identifikátor, prakticky nepozná. Asi nejdelší operací pro něj pak je podepsání kvalifikovaným osobním certifikátem, to může trvat 2-3 vteřiny.
Vstup do systému je jednoduchý. Lékař u svého nemocničního nebo ambulantního softwaru potřebuje pouze kvalifikovaný osobní certifikát, který vydává jedna ze tří certifikačních autorit v ČR a který platí jeden rok, a dále pak přístupové údaje od SÚKL (žádá se přes web, ve velkých zdravotnických zařízeních se předává hromadně). Ve svém softwaru má pak nainstalován „modul“ pro komunikaci s Centrálním úložištěm elektronických receptů. Funkčnost těchto modulů je věcí dodavatelů lékařských softwarů, se všemi SÚKL komunikoval, proběhlo deset seminářů a webinářů a také různé testy. Technicky musí být připojeno i zdravotnické zařízení, jednorázově žádá statutární zástupce, který obdrží přístupové údaje na portál, kde vygeneruje a stáhne SSL certifikát, platnost dva roky.
Lékárníci zvládli zavádění počítačů, zvládnou i eRecept
Také lékárník se po provozní stránce musí vyrovnat s minimem změn. Drtivá většina lékárníků už dnes nějaký informační systém má, čili otázkou těchto dní je pouze to, nakolik dodavatelé softwarů již dokázali své produkty eReceptu přizpůsobit, ale i oni vědí již několik let, že se okamžik jeho povinného použití neodvratně blíží.
Novou výhodou oproti stávajícímu stavu je pro lékárníky téměř 100procentní jistota, že je recept pravý, je i lépe čitelný a nelze ho vyplnit neúplně nebo nesprávně. Lékárník také může přičinit poznámky pro lékaře, má k tomu 1000 znaků a několik úrovní priority, pokud je priorita vysoká, objeví se v počítači lékaře prakticky okamžitě.
Při vlastní práci na počítači se pro lékárníka mnoho nezmění, načte identifikátor eReceptu v čárovém kódu nebo QR kódu z průvodky nebo elektronického zařízení, případně zadá identifikátor ručně (pokud to z nějakého nouzového důvodu není možné jinak). Výdej provádí prostřednictvím softwaru lékárny. Podobně jako lékaři musejí mít lékárníci pro vstup do systému eReceptu kvalifikovaný osobní certifikát, přístupové údaje od SÚKL (opět jako lékaři každý lékárník má své přístupové údaje, které používá, ať už pracuje kdekoliv, například kdyby rotoval po různých lékárnách). V počítači má nainstalovaný „modul“ pro komunikaci s centrálním úložištěm, přičemž lékárna jako zdravotnické zařízení musí být připojena prostřednictvím certifikátu pro zabezpečenou komunikaci s centrálním úložištěm.
„Mám s elektronickou preskripcí praktické zkušenosti z let 2013 a 2014 ze svého bývalého zaměstnání v nemocniční lékárně a musím přiznat, že pokud to nějaké nároky může vyvolávat, tak nároky organizační. Je to stejné, jako když se zaváděly počítače do lékáren, kdy jsme si nedokázali představit, že budeme muset sejmout identifikační kód krabičky každého léčivého přípravku, a ono už to skoro 15 let bez problémů jede,“ řekl Zdravotnickému deníku ředitel SÚKL Zdeněk Blahuta s tím, že ale odmítl odhady lékárnické komory o zátěži, kterou eRecept prý představuje. Naopak podle ředitele SÚKL ze systému zmizí falešné lékařské předpisy, nejen ty, které dnes někdo tiskne pokoutně, ale i ty, které jsou po lhůtě platnosti a přesto na ně byly léky vydány, stejně jako by už nemělo docházet k výdeji léků v rozporu s tím, co bylo předepsáno, případně v rozporu s legislativou. „Zdá se nám, že finišuje principiální odpor ke všemu novému, ale nerad bych chtěl přilévat oleje do ohně. Lékárníkům je třeba poděkovat, protože s e-preskripcí před pěti, šesti lety začínali a relativně rychle se dosáhlo počtu přes dva tisíce lékáren, které byly schopny vydávat léky na eRecept,“ dodal.
Softwarové firmy se musejí polepšit
Zdravotnický deník zajímalo, zda připomínky k fungování eReceptu z lékárnického terénu nejdou na vrub některých dodavatelů softwarů, protože problémy se objevují jen na některých místech. „Ano, máte pravdu, úroveň poskytovaných služeb u zdravotnických či lékárnických softwarů je různá. Zareagovali jsme na to tím, že jsme připravili a provádíme hodnocení, resp. standardizaci softwarů, tj. aby oznámení, lidově hláška, která s objeví na počítači lékaře či lékárníka o tom, že je nějaký problém s úložištěm, byla standardně identifikovaná jako konkrétní chyba, neshoda či konkrétní IP adresa, a abychom pak řešili problém, který skutečně řešit máme,“ vysvětlil ředitel SÚKL.
„SÚKL neměl v minulosti úplně pozitivní zkušenosti s některými výrobci, například v tom, že centrální úložiště mělo vracet informace o výdejích a některé softwarové firmy si to zjednodušily a zaimplementovaly jenom samotné předepsání a zrušení receptu, ale nástavbové služby neudělaly. Vyslyšeli jsme proto stesky odborných společností a zavedli jsme registraci softwarů. Je sice dobrovolná, nicméně na našich stránkách zveřejňujeme seznam výrobců a jejich softwaru, kteří prošli touto registrační procedurou. Ta vlastně říká, že ten softwar používá většinu funkcí centrálního úložiště, slovo většinou znamená, že se jsou tam pouze detaily, v nichž se to může lišit,“ doplnil Petr Koucký, ředitel odboru informačních technologií SÚKL, který ještě připomněl další důležitou věc. „Zkušenosti jak lékáren, tak lékařů ukazují, že softwarové firmy musejí změnit přemýšlení. Musejí změnit proces předepisování a výdeje, protože elektronická forma je proti papírové úplně jiná, a to především tím, že nabízí další možnosti,“ uvedl Koucký. Pro ZD uvedl i příklad, kdy se v jedné velké lékárně ukázalo, že pro ně není výhodné, aby šli recept po receptu, ale aby centrální úložiště oslovili s více recepty najednou. Přinese-li pacient několik receptů, měl by mít lékárník možnost „zpracovat“ je v jednom kolečku. „Optimalizace softwaru, které si lékárna vyžádala, firma udělala a v tuto chvíli zmizely veškeré fronty. Lékaři a lékárníci jsou zákazníky těchto firem a měli by si vynucovat, že chtějí elektronickou formu využívat tak, aby byla pro ně co nejpříjemnější,“ řekl nám šéf IT odboru SÚKL.
Povinnost zůstane zachována (?)
Příprava na 1. leden 2018, kdy vstoupí v platnost povinnost vydávat eRecept, se sice kvapem blíží, ale informační systém SÚKL je připraven a zdravotnická veřejnost, třebaže za velkého brblání, také. Nicméně tlak komor a sdružení je tak velký, že se v Senátu rýsuje návrh, který by povinnost již po několikáté odložil (účinnost již dávno platného znění zákona byla odložena nejprve v roce 2011 a poté i v roce 2013). Nová iniciativa je poněkud krkolomná, protože by znamenala, že Senát by podal svůj vlastní návrh na změnu zákona poslanecké sněmovně v novém složení, které vznikne po volbách, jež máme za 10 dní. O návrhu se v těchto dnech intenzivně vyjednává. Šanci má velmi malou, povolební vyjednávání nebudou jednoduchá a jak ukazují programy kandidujících stran, eHealth v nich má velkou podporu. Navíc, všichni si jsou vědomi, že opětovné odložení povinnosti by současné protesty zase jenom posunulo před nový termín.
Tomáš Cikrt
