Neschopnost se domluvit, efektivně zorganizovat lékařskou službu první pomoci nebo směrovat pacienta tak, aby čerpal péči racionálně – to jsou některé z problémů, kterými se aktuálně zabývá (nejen) ambulantní sféra. Na stole už jsou možná řešení, z nichž některá, jako je ustavení rady poskytovatelů, se zřejmě velmi brzy zrealizují. O dalších, například o koncepci lékařské služby první pomoci nebo povinných službách v nemocnici pro mladé ambulantní specialisty, chce vést ministr zdravotnictví Adam Vojtěch diskusi. Výkop k ní učinil už před měsícem na konferenci Efektivní nemocnice v rámci diskusního bloku s názvem Zlepšování kvality zdravotní péče v nemocnicích a ambulancích.
Kdo a kdy by měl sloužit a organizovat lékařskou službu první pomoci, v jakých podmínkách vlastně má být poskytována a jakou formu by vůbec v 21. století měla mít? To jsou otázky, na které se v poslední době snažili hledat odpovědi praktici, poslanci, pojišťovny i kraje. Dosud jde ale o oříšek, který se celorepublikově rozlousknout nepovedlo.
„Praktický lékař je v současném systému úhrad placen za osm hodin práce, část ve formě kapitace, část ve formě výkonů. Nemáme zaplacenou pohotovostní službu,“ tvrdí šéf Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
S tím ale nesouhlasí náměstek MZ pro zdravotní péči Roman Prymula, podle kterého lékaři na LSPP dostávají 400 – 500 korun za hodinu, což je více, než za kolik slouží lékaři se dvěma atestacemi v nemocnicích. Do úhradové vyhlášky už bylo zavedeno, aby za 10 služeb dostal lékař 30 tisíc, přesto o ně ale není zájem. Přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK Jolana Těšinová na tomto místě doplňuje, že v zákoně 372/2011 o zdravotních službách se praktik na výzvu krajského úřadu musí na LSPP podílet. „Je tedy na místě, abychom se na to podívali optikou, zda se povinnost vymáhá či ne,“ poukazuje Těšinová.
Praktici ovšem namítají, že je u nás situace složitější než v zemích, které si ve zdravotnictví často bereme za vzor. „Systém v České republice není takový, jako v některých regionech Německa, kde se praktičtí lékaři sdružují a zajišťují pohotovost pro svoje pacienty. U nás to není úplně reálné – musíme zohlednit, že tady bylo 50 let vakua, kdy se úplně změnila struktura praktických lékařů. Mnozí do práce dojíždějí, takže idylická představa podhorského lékaře, který má praxi v domě a když čerpá volno, má na dveřích ceduli, že ho zastoupí kolega v sousední vesnici, v České republice fungovat nemůže,“ uvádí Petr Šonka.
Například sám Šonka má ordinaci v Přešticích (Plzeň – jih), což 20 km od Plzně. Pokud by ho zastupoval kolega ze Stodu či Nepomuku, je to 15 km. „Jak přesvědčíte pacienta, který nemá žádnou motivaci, k tomu, aby se choval racionálně, sedl do auta a jel do Nepomuku místo do Plzně do nemocnice? Je mu navíc jasné, že s vybavením, jaké dnes máme k dispozici, stejně nakonec při složitějších zdravotních potížích v nemocnici v Plzni skončí. Případně když mu předepíšu na angínu penicilin, kam pro recept pojede, když nesmím mít v ordinaci léky? Pojede do Plzně do lékárny,“ popisuje Šonka.
Mapa fungujících LSPP neexistuje
LSPP podle šéfa Sdružení praktických lékařů fungovat musí, ale na jiné bázi. Momentálně je stav takový, že v každém regionu je tato služba organizovaná odlišně – jinak dlouho i s jinou péčí. Někde slouží lékař do deseti večer, jinde celou noc. Na jednom místě vyjíždí na návštěvy, zatímco na druhém ne. „Je naprosto fantastické, že dnes, v době internetu, když budete na dovolené na Orlické přehradě a budete potřebovat pohotovost, nezjistíte, kde funguje ta nejbližší. Nechápu, že nemáme celostátní aplikaci, která bude ukazovat, kde je nejbližší pohotovostní ordinace. To je také důvod, proč pacienti pohotovostní ordinace nevyužívají,“ vysvětluje Šonka.
Podle analýzy z roku 2012 je síť pohotovostí po republice různě hustá a výrazně se liší i vytížeností. SPL přitom uvádí, že průměrně navštíví pohotovostní ordinaci dva pacienti za hodinu, což je velmi neefektivní. Některým ordinacím navíc schází vybavení. „Je to nějaký kamrlík s lampou, kufříkem se základním vybavením a špachtlí. Tam máte dělat medicínu 21. století,“ konstatuje Šonka s tím, že pak stejně všichni pacienti, kteří takovou ordinaci navštíví, skončí už jen z forenzních důvodů v nemocnici, protože jim lékař ani nenatočí EKG. „Pak se ale ptám, jak léčí praktik ve své ordinaci? Tam toho o nic moc víc nemá. Jde o zásadní filtr na stavy, které už není potřeba posílat dál do nemocnice,“ oponuje Prymula.
Šonka na úvod navrhuje, aby ministerstvo udělalo informační kampaň ohledně toho, jak se chovat při akutních potížích – kdy si zavolat sanitku, kdy jít na pohotovost a kdy počkat do druhého dne. Co se týče organizace pohotovostí, předložilo SPL v roce 2015 ministerstvu zdravotnictví koncepci, jak by LSPP mohla fungovat. V nemocnicích v rámci urgentního příjmu by tak fungovala ordinace, kam by chodil sloužit praktický lékař, který by třídil pacienty.
Podle Romana Prymuly už přitom podobný systém na některých místech funguje. „Ten, kdo garantuje péči, jsou v řadě případů kraje. Ty se v zoufalství obrátily na nemocnice a tam, kde to funguje, jde o systém navržený v roce 2015 – službu v rámci nemocnice, kam chodí sloužit praktici. Proud oddělují na emergency, nebo je pošlou z nemocnice,“ popisuje Prymula.
Například Praha přitom LSPP ze 40 procent financuje. „Praha má v tomto poměrně mnoho odpracováno – v řadě případů zkonsolidovala lékařské pohotovostní služby, které byly historicky roztříštěny. Zůstávají tak u šesti nemocnic plus na poliklinice ve Spálené. Můžeme se také pochlubit tím, že v současné době pomáháme Středočeskému kraji s koncepcí, se kterou jsme v tomto směru v Praze uspěli,“ uvádí pražský radní Radek Lacko (Ano) s tím, že je ročně na LSPP ošetřeno 140 tisíc pacientů, zároveň pražská služba ze 30 procent ošetřuje pacienty ze Středočeského kraje. Proto se také v tuto chvíli hledá cesta ke spolufinancování, stejně jako se tomu už minulosti stalo u letecké záchranné služby.
K tomu, aby lékaři službu skutečně konali, se snaží magistrát motivovat tak, že zdravotníkům sloužícím určité penzum služeb nabízí magistrátní byty. Navíc byl zvednut finanční příspěvek v provozní části tak, aby zařízení mohla sloužící lékaře bonifikovat. „Ne všechny LSPP byly adekvátně vybaveny. Zasanovali jsme to tak, že jsme zvedli příspěvek v investičních nákladech každý rok zhruba o tři miliony,“ doplňuje Lacko.
Budou služby povinné?
Že by se LSPP měly sloužit v běžných ordinacích, odmítá i ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. „Ambulance, kde sedí lékař s fonendoskopem, je přežitek. Mladí praktici chtějí dostupný komplement a zobrazovací metody, takže cílem LSPP by měla být koncentrace do větších celků, aby fungovaly při poliklinikách a nemocnicích. Práce na konceptu z roku 2015 by tak možná bylo na místě obnovit, abychom došli k nějakému konsenzu. Na druhou stranu slyším od nemocnic, že praktici nechtějí sloužit ani za finanční motivaci, což je problém. Pak se nabízí dát to jako podmínku pro registraci lékaře,“ navrhuje Vojtěch (diskuse na konferenci Efektivní nemocnice se konala 28. listopadu, tedy pár dní předtím, než Andrej Babiš oficiálně oznámil návrh Adama Vojtěcha na post ministra, pozn. red.). Tady ovšem může dnes většina praktiků zůstat klidných, protože podobné opatření nelze zavést retroaktivně.
Debata o povinných službách se ovšem zdaleka netýká jen praktiků. „Věc, která je možná trochu kontroverzní, ale v minulosti ji navrhovalo například Sdružení ambulantních gynekologů, je, že by ambulantní specialisté měli 10 či 12 let sloužit třeba dvakrát měsíčně v nemocnicích tak, aby vypomohli nemocnicím v rámci služeb. To je debata, kterou bychom měli otevřít, aby tu bylo i propojení praxe ambulantních specialistů v rámci nemocničního segmentu. Možná by to i zlepšilo komunikaci,“ domnívá se Adam Vojtěch. Podle něj byl přitom pokus o povinné praxe v nemocnici, který se odehrál v rámci novelizace zákona 95/2004, trochu nešťastný. Nebylo totiž zřejmé, o jakou by mělo jít frekvenci, kterých lékařů by se věc měla týkat a zda vůbec bude placená. „Podle mě by to měla být standardní placená práce třeba dvě služby v měsíci,“ dodává Vojtěch.
Šéf Sdružení soukromých gynekologů Vladimír Dvořák ovšem zdůrazňuje, že by mělo jít o povinnost hlavně pro mladé lékaře. „Pokud je někdo v terénu dvacet let, může být pro pohotovostní službu nepoužitelný. Nemocnice to vědí a asi by nebyly úplně nadšeny, kdybychom jim tam dvakrát do měsíce posílali šmahem každého. Bylo by to více škody než užitku,“ doplňuje Dvořák.
Místo lobingu rada poskytovatelů
Ať už se ale jedná o lékaře praktické či specialisty, mnozí si dnes stěžují na nedostatečnou komunikaci mezi jednotlivými segmenty. „Z pohledu praktických lékařů nám chybí komunikace na ose praktický lékař – lůžkové zařízení. Velmi bychom ocenili, kdybychom mohli sdílet informace našich pacientů, kteří jsou hospitalizovaní. Kdyby se od zítřka změnilo jen to, že každá propouštěcí zpráva z nemocnice bude obsahovat číselnou diagnózu podle mezinárodního kódu nemocí, považoval bych to za velký úspěch,“ říká Petr Šonka. Proto by podle něj bylo na místě nastavit jasná pravidla určující pohyb pacienta mezi ambulantním a lůžkovým sektorem, ovšem také mezi primární péčí a ambulancemi specialistů.
Šonka zároveň upozorňuje, že v Česku máme vyhlášku o dispenzarizaci, která se vůbec neuplatňuje. V tomto směru spatřuje největší mezery také Jan Hůlek ze zdravotnické skupiny EUC. „Jako české zdravotnictví máme největší dluh v péči o chronické pacienty. Epizodní případy v hospitalizaci zvládáme dobře, ale měli bychom víc koordinovat péči o pacienty, kteří mají chronickou nemoc i desítky let,“ poukazuje Hůlek.
Dalším nešvarem, částečně taktéž souvisejícím s komunikací, ovšem také s lékařskou náturou, je časté dublování vyšetření. „Neradi vidíme, když stejná vyšetření, která už pacient absolvoval v ambulantní sféře, jsou z nám neznámých důvodů prováděna i ve sféře lůžkové,“ poukazuje Dvořák. Přesto jde o běžnou praxi – lékaři si raději nechají udělat kompletně celé testy znovu, než aby využili ty, které nechal udělat jejich kolega, jehož pacient navštívil dříve.
Že tu máme potíže s komunikací, si myslí i ministr Vojtěch. „Komunikace funguje poměrně špatně. Měli bychom uvažovat o tom, že by se obnovila rada poskytovatelů, která byla kdysi zřízena při ministerstvu zdravotnictví. Byly tam obsaženy všechny segmenty – jak primární, ambulantní, tak nemocniční sféra, takže se problémy řešily pohromadě mezi všemi zástupci, ne partikulárně, kdy to pak vypadá, že ministerstvo nadržuje jednomu segmentu před jiným,“ navrhuje Vojtěch. Tento záměr potvrdil na předvánoční tiskové konferenci. V radě, která snad začne zasedat už tento měsíc, by měla být zhruba dvacítka poskytovatelů, mezi nimi nemocnice, ambulantní specialisté, následná péče, hospice i laboratoře.
Vladimír Dvořák na druhou stranu zdůrazňuje, že spolupráce záleží na lidech a v některých regionech funguje bezproblémově, takže nejde o systémový problém. Radu poskytovatelů by však přivítal. „Vidíme, že se nyní úhrady péče dějí na základě politického rozhodnutí – jednotlivé segmenty lobují na ministerstvu, jestli dostanou přidáno jeden haléř nebo deset. Myslím si, že by bylo férovější bavit se o tom a méně vstupovat do jednání pojišťoven a plátců,“ uvádí Dvořák.
Podle Dvořáka pak řešení vyžaduje také spoluúčast pacientů. „Regulační poplatky plnily svou roli, což vidíme po jejich zrušení hlavně v primární péči. Pokud se nevyužijí zdroje ze soukromé sféry, tak nalévání veřejných peněz bez motivace pacienta není dobrou cestou,“ myslí si Dvořák. Podobně to vidí i Šonka, podle kterého s koncem regulačních poplatků vzrostla frekvence návštěv pacientů o třetinu.
Podle Vojtěcha by přitom měl být pacient směrován systémem tak, aby šel napřed k praktikovi, pak k ambulantnímu specialistovi a až nakonec do nemocnice. V současnosti si ale bohužel nemocnice stěžují na to, že do nich chodí třetina lidí, kteří tam nemají co dělat. Nastavení by tak dle Vojtěcha mělo proběhnout zákonem a motivačními mechanismy například ve smyslu bonifikace řádně se chovajícího pacienta.
Michaela Koubová
