Výběrová řízení na léky, zdravotnické prostředky i služby jsou dnes nedílnou součástí fungování státních a krajských nemocnic. Ne všichni se s nimi ale popasovali bez problémů. Úřad pro ochranu hospodářské soutěže stále nachází řadu pochybení a rezervy pociťují i sami zadavatelé. Ruku by proto podle některých odborníků mohla podat jednotná metodika, která by některé časté chyby pomohla vymýtit. Přestože se ale téměř veškerá pozornost zaměřuje na výběr dodavatele, zakopaný pes leží u řady méně povedených nákupů někde jinde, například ve špatném marketingovém průzkumu. O problematice diskutovali odborníci – za přítomnosti předsedy Úřadu pro hospodářskou soutěž Petra Rafaje – u středečního kulatého stolu Zdravotnického deníku na téma Hospodářská soutěž, centrální nákupy, veřejné zakázky a veřejná podpora ve zdravotnictví.
Kde dnes vlastně zdravotnická zařízení ve veřejných zakázkách chybují nejčastěji? Podle Petra Rafaje, předsedy Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS), je to jak ve věcech obecných, tak pro zdravotnictví specifických. Mezi pochybení obecná, která se vyskytují ve všech oblastech, v nichž ÚOHS řeší veřejné zakázky, patří například diskriminační zadávací řízení, nejasný či ne zcela vymezený předmět zakázky či technické a kvalifikační předpoklady.
„Mnoho zadavatelů, zdravotnictví nevyjímaje, úplně přesně nechápe, co je smyslem takové kvalifikace – nejde prvoplánově o to, že už dodavatel něco stejného dodával, ale má se ověřovat schopnost dodavatele plnit veřejnou zakázku. To by měl mít každý zadavatel na mysli, když si kritéria technické a ekonomické kvalifikace stanoví. Pomocí těchto kritérií by neměl vyřadit nikoho, kdo by byl schopen veřejnou zakázku reálně plnit,“ vysvětluje Mojmír Florian, ředitel Odboru veřejných zakázek II na ÚOHS.
U vymezení předmětu veřejné zakázky se zase objevují dva extrémy. Zadavatel totiž na jednu stranu nesmí veřejnou zakázku rozdělit tak, aby se vyhnul plnění zákonných povinností přechodem k zakázce malého rozsahu nebo v podlimitním režimu. Zároveň ale nemůže vymezit předmět veřejné zakázky příliš široce tak, že by do ní zahrnul dvě spolu nesouvisející plnění – například nákup nábytku a specializovaných nemocničních lůžek. Jde totiž o zboží dodávané jinými výrobci a prostřednictvím rozdílných distribučních kanálů.
Problematické bývá také vymezení technických podmínek u sofistikovaných zdravotních přístrojů. „Kolikrát zadavatel vymezením podmínek, možná i nevědomky, omezí soutěž. Ukáže totiž na konkrétní technologii na trhu. Existují ale třeba dvě technologie, které dosahují téhož výsledku. Pak není důvod trvat na tom, aby to byla jen jedna technologie, anebo pokud je, musí to být otevřeně řečeno,“ dodává Florian.
Chybou specifickou pro zdravotnické zakázky je pak zejména spojování nákupů zdravotnické techniky nebo materiálu tak, že je nutno dodat buď vše, anebo nic – musí totiž být jednoznačně povoleno dodávat pouze některý segment. Dále se pochybení objevují v technické specifikaci, která bývá neúplná a dodavatel si tak musí některé body domýšlet, nebo v identifikaci zdravotnických přístrojů tak, že je možný pouze jeden dodavatel.
„Pokud je pouze jediný přístroj, který se dá koupit a který v nemocnici potřebují, mají to tak jasně v zadávacím řízení uvést a jednoznačně a přesně to dle zákonných podmínek zdůvodnit – pak mohou mít soutěž jen s jedním dodavatelem,“ vysvětluje Petr Rafaj.
Soutěžit dnes služby může znamenat vyšší náklady
Jak ale uvádí generální ředitel a předseda představenstva společnosti Nemocnice Pardubického kraje, a.s. Tomáš Gottvald, dostát výše uvedeným podmínkám nemusí být pokaždé snadné. „Nemocnice vždy pracují s limitním zdrojem financí v rámci investiční politiky. Pokud přitom obnovujete zdravotnickou technologii, snažíte se to dělat tak, aby to bylo komfortní i pro uživatele, tedy zdravotnický personál, což pak reflektuje i míra bezpečnosti pro pacienty. Když v řádu pěti let obnovujete monitorovací techniku na JIP a nejste schopni obnovy v celém balíku najednou, je pro personál vždy výhodnější, když bude pracovat s technologií, která má jednotné ovládání. A najednou se můžete dostat do pasti diskriminace a nediskriminace,“ načrtává Gottvald.
Nemocnice při rozhodování o vypisování veřejných zakázek narážejí i na řadu dalších problémů. Jeden z nich se týká zakázek na služby, u nichž nezřídka pokrývají 80 až 90 procent ceny mzdové náklady – což je v době hospodářské prosperity a růstu odměn velmi znát. Pokud se tedy nemocnice rozhodne pro důsledné dodržování zákona o veřejných zakázkách a bude zakázku pravidelně přesoutěžovat, zaplatí za ni víc než při prodloužení stávající smlouvy. Například olomoucká nemocnice tak za pět let zaznamenala nárůst ceny za služby o 22 milionů. „Pohybujeme se na hraně zákona o veřejných zakázkách a zákona o hospodaření se státním majetkem. Budou všechny státní instituce chápat, že náš selský rozum velí k pokračování u současného dodavatele služeb tak, abychom ušetřili pro veřejnou instituci spoustu prostředků?“ ptá se obchodní náměstek FN Olomouc Čeněk Merta.
„Bez selského rozumu to při zadávání nejde, ale při psaní dodatků bych ho moc nepoužíval – tam bych se řídil přísnou dikcí zákona. V okamžiku, kdy podepíšete dodatek, musíte mít přesně všechno ekonomicky vyargumentováno a dáno do pořádku se zákonem. Pak přichází na řadu řádný hospodář a v přeložení orgánů činných v trestním řízení to je, že pokud nesoutěžíte znovu, mohl jste se dopustit škody. Nechají si udělat znalecký posudek, který řekne, že je to o procento nižší, a máte to. Proti vám tedy stojí argument, co kdybyste soutěžili a dosáhli nižší ceny. To lze posléze vysvětlit velmi složitě,“ radí v této věci Petr Rafaj. Ten také poukazuje, že stanovisko ÚOHS v těchto věcech nemusí být bernou mincí. „Vydali jsme rozhodnutí v jedné trestní kauze a pan státní zástupce řekl, že rozhodnutí a činnost ÚOHS se nesmí přeceňovat, a proto rozhodnutí neplatí,“ dodává Rafaj.
Další problém mohou mít nemocnice se zdravotnickými materiály. „Specifikace zdravotnického materiálu je velmi složitá, protože neexistuje jednotný číselník. Obinadlo je tedy vedeno v každé nemocnici pod jiným názvem a porovnání zastupitelnosti prostředků je složitá,“ uvádí Tomáš Gottvald. „Není to jako u léků, kde se soutěží na účinnou látku. Tady je těžké uchopit základ, co je vlastně předmětem veřejné zakázky a toho, aby došlo k zaměnitelnosti a konkurenci,“ potvrzuje Čeněk Merta.
Chceme centralizovat? Začněme se sdílením hodnot a procesů
Podle Merty by proto bylo na místě, aby existovala jednotná metodika, jak postupovat. S nejasnými pravidly jsou totiž statutární zástupci nemocnic nuceni riskovat, protože za věc trestně zodpovídají. V tuto chvíli už přitom vcelku jednotný postup používají nemocnice u léků.
S návrhem souhlasí i výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček. „Pravidelně se potýkáme s tím, že to ve všech zařízeních není stejně dobře postavené. Často se dostáváme do velmi rizikových momentů, kdy využití v rámci zdravotnického zařízení nebo to, jak jsou zakázka a následná hodnotící zpráva definovány, nefunguje tak dobře, jak bychom potřebovali. Jednotnější metodika, která by to nastavila, by asi pomohla i zdravotnickým zařízením,“ domnívá se Dvořáček.
Otázkou ovšem je, kdo by měl metodiku vytvořit. Nadřízeným orgánem v této oblasti je sice ministerstvo pro místní rozvoj, podle Tomáše Gottvalda by ale byla vhodná aktivita odspodu, například od tří asociací nemocnic. Ty se ale bohužel v tuto chvíli nejsou příliš schopny shodnout na společném postupu. Pomocnou rukou v tomto směru ovšem může být dobrá praxe nemocnic, jako je FN Olomouc či Nemocnice Pardubického kraje.
„Jestli se v této zemi mluví o centralizaci, jako první by tu měla být centralizace v podobě sdílení společných hodnot. Pokud by byly sdíleny nákupní procesy, posunuli bychom se dál než vytvářením jednotné nákupní organizace,“ doplňuje Merta.
Ten přitom také zdůrazňuje, že nákupy nejsou jen o zákoně o veřejných zakázkách. „Nákup se skládá ze spousty procesů, jediný z nich, tedy výběr dodavatele, je ale upraven zákonnou normou pro veřejné instituce. Když jsem v roce 2010 zaváděl proces v Olomouci, skládal se nákup z deseti či jedenácti kroků, zatímco nyní medializujeme jenom jeden. Začíná to procesy, které se neliší od soukromého sektoru – tedy potřebami organizace. Pak dochází k segmentaci popisu a diskusi. I v Auto Škoda Mladá Boleslav se přitom dělají velké kompromisy ohledně toho, co se má nakupovat. A teprve až když máme tyto znalosti, přichází marketing znalostí trhu – musím vědět, kdo věc umí vyrobit a v jaké kvalitě a jestli uspokojuje moje potřeby. Až pak přichází výběr dodavatele. V některých nemocnicích ale stále není ukotven proces nákupu v systému řízení,“ popisuje Metra.
Řada chyb, nezřídka stěžejních, se přitom podle Merty děje v jiné fázi celého procesu, než je právě nejvíce medializovaný výběr dodavatele. „Myslím si, že se často nedělá důsledný marketingový průzkum. Spousta nákupčích absolutně neví, jaký je trh, kdo je schopen to dodat a tak dále. Pouze vypíšou technickou specifikaci a očekávají, jestli se někdo přihlásí,“ domnívá se Merta.
Přesto přese všechno ale Merta nevidí hlavní problém v kvalitě a efektivitě samotných nákupů. „Nefunguje tu regulace nových vysoce drahých léků a zdravotnických materiálů. To nenahradí žádná soutěž. Média i politici by si měli uvědomit, že to nemá s kvalitním a efektivním procesem nákupů nic společného – nezvládáme tu úplně jiné procesy,“ uzavírá Merta.
K tématům zákona o léčivech, centrálních nákupů i úhradové vyhlášce z pohledu hospodářské soutěže, které se také probíraly u kulatého stolu ZD, se vrátíme v dalších článcích.
Kulatý stůl ZD se uskutečnil díky laskavé podpoře Všeobecné zdravotní pojišťovny, Asociace inovativního farmaceutického průmyslu a České asociace farmaceutických firem.
Michaela Koubová
Foto Radek Čepelák
