V ČR by mělo být 81 urgentních příjmů. Lékaři sloužící pohotovost by jim měli pomáhat třídit pacienty

Záchranky často jezdí i k banalitám a jejich lékaři jsou tak přetížení. Důvod? Nejsou doktoři, kteří jsou ochotni pracovat večer na pohotovosti. Odpoledne zavřou ordinace a vrátí se do nich až druhý den. Pacienti si tak volají záchranky i k maličkostem. Tomu by ale rád ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (ANO) zamezil. Chystá reformu primární lékařské péče, která má upravit i systém pohotovostní lékařské služby. Strategický dokument, na němž spolupracují například i zástupci praktických lékařů a zdravotní pojišťovny, by chtělo ministerstvo představit do konce letošního roku. Změní ale vůbec něco nějaká nová strategie? „Bohužel nikoliv. Problém se jen provizorně zabetonuje,“ myslí si Vít Mareček, jenž je v současnosti praktickým a pohotovostním lékařem v Moravské Ostravě. „Tato strategie má šanci stávající stav zlepšit,“ tvrdí naopak prezident Asociace záchranných služeb ČR a šéf jihočeské záchranky Marek Slabý.

Sanitky v českých ulicích houkají jedna po druhé a záchranáři si stěžují na to, že někdy jezdí i k banalitám. „V současné době má Zdravotnická záchranná služba enormní množství neindikovaných výjezdů, které mohou ohrozit skutečně vážně nemocné na životě z důvodu vyčerpání kapacit. Tuto zátěž však na svých bedrech nesou také interní oddělení spádových nemocnic, kde pak řeší angíny, opilce a psychiatrické pacienty. S veškerým forenzním rizikem. Konec musí být také s tím, že občan může všechno a za nic se neplatí. Je nutno zavést poplatky. Pokud bych byl ministr, začal bych s opilci a s těmi, kdo ZZS využívají jako bezplatné taxi. Podklady není obtížné sehnat na jakékoliv ZZS,“ říká pro Zdravotnický deník dlouholetý pracovník středočeské záchranky Jiří Knor, který získal v roce 2014 z rukou prezidenta Miloše Zemana Zlatý záchranářský kříž jako ocenění v kategorii Výjimečný přínos pro záchranářství.

„Problematika primární péče je mnohem širší a netýká se jen praktiků a Zdravotnické záchranné služby, ale také ambulantních specialistů, včetně psychiatrů, paliativní péče, home care a sociální péče. V neposlední řadě zahrnuje i například sociální hospitalizace na požadavky Policie ČR či Městské policie. Jakákoliv reforma je lepší, než nedělat nic,“ tvrdí Knor dále k plánům ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha.

Ministr totiž ve strategickém dokumentu připravované reformy primární péče plánuje, aby se nemocniční urgentní příjem a lékařská pohotovostní služba mohly sloučit pod jednu střechu. V praxi to bude vypadat tak, že k „urgentům“ se přesunou pohotovosti a sloužit v nich budou praktici tak jako doposud. Ovšem praktik nebude doktor urgentní medicíny, bude na přidružené pohotovosti fungovat jako jakýsi třídič těch pacientů, kteří mají banálnější problémy, takže by ošetřoval pacienty s méně závažnými problémy. V současnosti totiž často chodí pacienti přímo do nemocnic i bez závažných potíží. Podle ministerstva zdravotnictví by proto takovéto místo mělo být alespoň jedno v každém okrese. Současný systém totiž podle Vojtěcha nefunguje nejlépe, liší se kraj od kraje. A často se pohotovosti slouží v ordinacích, což ale není tak zcela efektivní, protože lékař pak pacienta nemůže poslat na vyšetření.

Mohlo by vás zajímat

Ve finiši. Úhradová vyhláška je po vypořádání připomínek

„Lékaři tak budou mít lepší přehled o tom, kdo urgent zneužívá a kdo tam doopravdy patří,“ slibuje si ministr od nové strategie, která má zasáhnout i Zdravotní záchrannou službu. Lékařská pohotovostní služba bude totiž podle náměstka MZ Romana Prymuly kombinována nejen s urgentními příjmy, ale právě i se záchrannou službou. „Vozidla záchranky budou vozit pacienty primárně na tento urgentní příjem,“ vysvětlil nedávno médiím Prymula.

To vítá prezident Asociace záchranných služeb ČR a šéf jihočeské záchranky Marek Slabý. Podle jeho soudu tak fungující urgenty zabrání nesmyslnému odklánění sanitek a putování pacienta z oddělení na oddělení. „To se děje denně na úrovni krajských i okresních nemocnic,“ stěžuje si Slabý. „Pokud bude ministerstvo zdravotnictví respektovat připomínky odborných společností a zejména odborníků, kteří se v tomto segmentu skutečně pohybují a fyzicky poskytují zdravotní péči, ať už v nemocnicích, záchranných službách nebo jako praktičtí lékaři, má tato strategie šanci stávající stav zlepšit,“ těší se Slabý.

„Z doktorů by se hlavně měla sejmout administrativa, měli by léčit a ne dělat byrokraty. Je to komplexní otázka a pokud to ministerstvo zdravotnický myslí vážně, tak před ním leží velký úkol,“ zmiňuje pro Zdravotnický deník k legislativní novince ministerstva zdravotnictví záchranář Jiří Knor.

„LSPP nemohou fungovat v podobném módu jako za totality, současná zdravotní péče vyžaduje elementární laboratorní screening a zázemí nemocnice. Proto je myšlenka původních LSPP dávno za zenitem a primární akutní péči je nutno směřovat na urgentní příjmy nemocnic,“ podotýká dále Knor.

Čerstvá čísla asociace záchranných služeb podle jejího předsedy Marka Slabého ukazují, že počty zásahů se jen za posledních pět let zvedly o pětinu, tedy na více než 1,07 milionu. Přitom jen ve třetině z nich šlo o skutečně urgentní stavy. „Zbylí nemocní si lékaře zavolají jen proto, že jim v okolí zrušili pohotovost,“ zdůrazňuje Slabý.

„To, že si lidé zavolají záchrannou službu kdykoli a k čemukoli, používají ji současně jako taxi a okamžitě a bez čekání i jako využitelnou ambulanci či lékařskou pohotovostní službu pro přednostní vstup do odborné ambulance či nemocnice, tomu můžeme zabránit jedině pečlivou výchovou a postihem při zneužití,“ zmiňuje dále Slabý s tím, že samozřejmostí je i mít dostatečnou síť pohotovostních ambulancí, urgentních příjmů a právě lékařů primární péče, tedy praktiků pro děti i dospělé.

„Vše však závisí především na dostatku lékařů. Jenže právě v tomto segmentu, včetně ZZS, je jich už nyní kritický nedostatek, stejně jako peněz a vůle politické reprezentace se k problému postavit, a to konstruktivně a smysluplně. Obávám se, že vyřešit k plné spokojenosti všech stran problémy primární péče v dohledné době objektivně nelze a do budoucnosti je můžeme maximálně významně zmenšit. Bojím se však, že budeme rádi, když se nebudou významně zhoršovat,“ dodává k tomu Marek Slabý.

Urgentů má být 81

Pokud se pacient dostane na urgentní příjem, nejprve personál rozhodne, zda bude ošetřen ambulantně v ordinaci pohotovosti či přímo na urgentu, nebo bude uložen na expektační lůžko (určené pro pacienty přivezené záchrankou a pacienty, kteří potřebují okamžitou akutní péči), odkud bude za několik hodin buď propuštěn, anebo hospitalizován na konkrétním oddělení. „Tato praxe bude velmi efektivní, protože se přesně bude vědět, kam pacienta odvézt a kam má on jít. Bude to efektivní i pro organizaci péče v nemocnici,“ vypočítává ministr.

Urgentů má být 81, ale zda na nich bude mít kdo sloužit, neví prý ani samo ministerstvo. Mnohé nemocnice totiž již teď přiznávají, že nemají personál a že je vše uskutečnitelné jen tehdy, pokud dojde k posílení především lékařského urgentního příjmu po celých 24 hodin. Přitom urgentní příjmy jako takové už v některých českých nemocnicích fungují. Podle mustru ministerstva pracují již urgentní příjmy s přidruženou pohotovostí ve Fakultní nemocnici v Motole, kde dle náměstka pro léčebně-preventivní péči Martina Holcáta hlavní třídění provádí velmi zkušená sestra, která rozhodne o tom, zda si přizve lékaře. Asi pětadvacet urgentních příjmů je pak v krajských nemocnicích a třináct v nemocnicích přímo řízených ministerstvem zdravotnictví.

„Tak, jak já jsem to během diskusí na ministerstvu zdravotnictví pochopil, mělo by dojít k tomu, že bude vytvořena síť urgentních příjmů i v menších nemocnicích – ve smyslu krajských nebo bývalých okresních, a ordinace lékařské pohotovostní služby ve větších městech bude z důvodu dosažitelnosti RTG, CT, laboratoří a tak dále zřízena v jejich těsné blízkosti nebo jako jejich součást. To však neznamená, že by urgentní příjmy měly být vlastně velkou lékařskou pohotovostní službou. Ordinace lékařské pohotovostní služby má naopak zamezit tomu, aby byl urgentní příjem zahlcen zjevně ambulantními pacienty požadujícími ambulantní ošetření, které by jinak provedl standardně praktický lékař. Tam, kde již kraje nebo malé obce nějakým způsobem garantují nebo financují lékařské pohotovostní služby, by tyto ordinace neměly být rušeny. Samozřejmě že v každém kraji je situace poněkud jiná – jiné vzdálenosti do větších měst, jiná dostupnost primární péče, jiné podnebné podmínky, jiná hustota osídlení a tak dále. Nemohou k problému přistupovat zcela stejně v Praze, kde jsou fakultní nemocnice, praktici, městské nemocnice a urgentní příjmy v dojezdu maximálně 10 km ze všech stran a hustotou osídlení 2500 občanů/km2, a např v Jihočeském kraji s hustotou 63 občanů/km2 a dojezdem do většího města i 30 až 50 km. Takovýto typ péče prostě nelze dělat všude stejně a buďme rádi, že řada obcí a praktických lékařů se k tomuto problému staví proaktivně,“ zdůrazňuje Marek Slabý.

Ministerstvo chce řešit i praktiky, těm se to nelíbí

Ministr zdravotnictví si chce ale posvítit i na „líné“ praktiky. „Pojďme vepsat do zákona podmínku, že pokud bude chtít praktický lékař prodloužit svou smlouvu s pojišťovnou, bude se muset k pohotovostem upsat. Bude tam muset zkrátka určitý počet hodin odsloužit. Jinak novou smlouvu nedostane,“ navrhuje Vojtěch. Služby navíc pak lékař dostane od pojišťovny zaplacené. Když totiž záchranka supluje práci praktiků, pojišťovny ji musí zaplatit, což je asi pět tisíc korun za výjezd. Pojišťovna pak ještě musí uhradit pobyt pacienta v nemocnici, kde nemocní skončí, jelikož je tam záchranáři odvezli.

Jenže praktičtí lékaři a specialisté v soukromých ambulancích prý mít delší ordinační dobu nechtějí a namítají, že je zatěžuje papírování. Proto navrhují, aby pohotovosti fungovaly jen v nemocnicích. Už teď Sdružení praktických lékařů uvádí, že pohotovosti bývají tak jako tak součástí nemocnic či poliklinik, a tamní praktičtí lékaři přitom řeší jen bolesti v krku, teploty a sem tam i drobné úrazy. Lidé navíc už automaticky jezdí sami do nemocnic, protože vědí, že ordinace praktiků jsou nedostatečně vybavené a kvůli legislativě nemají ani přístroje a ani léky. „Je to nějaký kamrlík s lampou, kufříkem se základním vybavením a špachtlí. Tam máte dělat medicínu 21. století?“ uvedl před časem předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka s tím, že pak stejně všichni pacienti skončí v nemocnici, protože jim lékař ani nenatočí EKG. Sdružení praktických lékařů se zaštiťuje ještě výmluvou, že průměrně navštíví pohotovostní ordinaci dva pacienti za hodinu, což je ale prý velmi neefektivní.

LPS zajišťují kraje, krajské úřady mají na webu adresáře

Lékařskou pohotovostní službu zajišťují kraje a podle mnohých odborníků je moc těžké získat praktické lékaře do služeb. Podle analýzy z roku 2012 je síť pohotovostí po republice různě hustá a výrazně se liší i vytížeností. Podle Petra Šonky je služba pohotovostí v každém okrese odlišná. „Chceme s ministerstvem zdravotnictví dohodnout, aby pohotovosti byly ve vybraných nemocnicích, kam pacienti stejně míří. Aby v rámci urgentního příjmu byla pohotovostní ambulance, kde by sloužili praktičtí lékaři nebo ambulantní specialisté,“ vysvětlil Šonka.

Marek Slabý ale nad tím vrtí hlavou. To, jakým způsobem chce ministr zdravotnictví Vojtěch řešit praktiky, totiž schvaluje. „To je krok, který považuji za správný, neboť v současné době jsou ordinační hodiny všech praktických lékařů soustředěny zejména do dopoledních hodin, kdy jsou všichni v práci a nemohou, nesmějí anebo nechtějí se z práce uvolnit. Z tohoto důvodu velmi často v odpoledních hodinách, nebo ve volných dnech, lidé vyhledávají pohotovostní službu, záchranou službu a urgentní příjem. Pokud by část týdne praktici pracovali naopak odpoledne a v podvečer, nemuselo by být tolik LPS a uspokojili by poptávku po primárních službách – proto ona zmiňovaná finanční motivace,“ sdělil Slabý Zdravotnickému deníku.

„Pravda je, že při současně nastaveném systému organizací Lékařské pohotovostní služby krajem je velmi obtížné získat praktické lékaře do služeb. Převedení pohotovostí do gesce zdravotních pojišťoven je řešením, dle mého by měla být při uzavírání smlouvy dána podmínka sloužit LPS,“ uvádí pak i náměstek hejtmana Libereckého kraje Přemysl Sobotka (ODS), který má na starost resort zdravotnictví.

Trošku odlišný názor má však praktik Vít Mareček. „Ti z kolegů praktiků, kteří se skutečně o své pacienty řádně starají, už dávno ordinují i odpoledne, večer a třeba i o víkendech, protože na vesnicích či v horách to ani jinak nejde. Kromě odměny od svých pacientů – úsměv, poděkování, vajíčka, slivovica – by byla dobrá i nějaká ta odměna od pana ministra, když už o tom opakovaně hovoří. A nemusí nic vymýšlet, stačí jim pořádně zaplatit v korunách českých,“ pravil k tomu Mareček.

Olga Böhmová