Minulý týden proběhl českými médii pracovní návrh ministerstva financí ve smyslu zrušení plateb za státní pojištěnce a jeho nahrazení platbami zdravotního pojištění od ekonomicky aktivních osob, tedy zejména zaměstnanců. Mezi těmito platbami je skutečně inverzní vztah, snížení jedné lze kompenzovat zvýšením druhé, technicky tedy lze tuto operaci provést.  Je však nutno říci, že se jednalo zřejmě jen o nápad, který unikl do médií ve fázi jednání, nikoli o reálný kompletní legislativní návrh. A to je dobře, protože přínosnost takového postupu je prakticky nulová.

Aby to bylo jasnější: hledání fiskálního prostoru pro zdravotnictví (angl. fiscal space for health) je skutečně velkým tématem ekonomie zdravotnictví a zdravotní politiky. Řeší jej, jak lze doložit např. na úrovni Světové zdravotnické organizace[1], prakticky každý rozvinutější systém zdravotnictví. Doby, kdy se v koncepcích uvažovalo primárně o pokrytí individuálních nákladů pacienta na zdravotní péči pomocí sociálního či soukromého pojištění zdraví, jsou alespoň pokud se týká univerzální části systému pryč – v současné době jde hlavně o to, jak naplnit centrální fond zdravotního pojištění (na národní úrovni), ze kterého se pomocí přerozdělení podle nákladových indexů distribuuje pojistné jednotlivým pojišťovnám, jež jsou povinny univerzálně dostupnou péči svým pojištěncům uhradit podle objektivní indikace (bez ohledu na výši jejich individuálně zaplaceného pojistného). A to je pole pro veřejné finance – tedy jak efektivně zařídit, aby v daném fiskálním roce mělo zdravotnictví dostupné zdroje pro prevenci a léčbu.

Zdá se, že nejjednodušší cestou je naplnit ho přímo ze státního rozpočtu, tedy všeobecných daní. Pokud bychom provedli fiskálně neutrální krok opačný k navrhované logice ministerstva financí, tedy naopak zrušili zdravotní pojištění ekonomicky aktivních osob a navýšili sazbu daně z příjmu fyzických osob, pak bychom mohli jednou operací každý měsíc naplnit fond příslušným objemem „peněz na zdravotnictví“ v současné úrovni bez ohledu na strukturu plátců. Ve shodě s Albertem Einsteinem si však musíme připomenout, že věci je vhodné dělat tak jednoduché, jak to je možné, ale ne jednodušší. Máme-li v Česku pluralitní strukturu pojišťoven a zdravotnických zařízení a ve veřejnosti existuje značná poptávka po deetatizaci systému směrem k větší autonomii a transparentnosti pro občany, je obtížné přesunout roli státu ve financování zdravotnictví na prostý fiskální transfer ze všeobecných daní, který bude daleko více než samostatné zdravotní pojištění podléhat politickému rozhodnutí. Naopak je žádoucí v rámci možností fiskální politiky pokračovat v konstrukci systému zdravotnictví, který bude splňovat kritéria univerzality, ale také autonomie a self-governance[2] ve vztahu k jeho nastavení, provozu a ukotvení, a to i v rozpočtové soustavě spolehlivým označením příslušných finančních toků.  České zdravotní pojištění je sice technicky zdravotní daň, ale specificky zdaňuje ekonomickou aktivitu (práci), čímž je pro občany i veřejné rozpočty zřejmá jeho výše. Zdravotnictví je fiskálně druhý nejvýznamnější sociální subsystém a promítnout podstatnou část výdajů na zdravotnictví do zátěže výrobního faktoru práce je z řady důvodů (osobní charakter čerpání péče, symbolická vazba platby a nároku, podíl zaměstnavatele, atd.) vhodné, s tím souvisí i nutnost přispět do systému určitý objem prostředků za ty občany, kteří ekonomicky aktivní nejsou.

Co to znamená v praxi? Touto cestou se dostaly v roce 1993 do českého systému financování zdravotnictví dvě hlavní kategorie pojištěnců – ekonomicky aktivní osoby (zaměstnanci, OSVČ) a ekonomicky neaktivní osoby (zejm. nezaopatřené děti, důchodci). V průběhu času se sice objevila řada dlouhodobě neřešených problémů jdoucích nad rámec tohoto článku (vyměřovací základy OSVČ, stanovení výše částky za státní pojištěnce, situace tzv. osob bez zdanitelných příjmů atd.), ale základní kategorizace zůstala a lze se domnívat, že její faktické zrušení ať už podle návrhu ministerstva financí (tedy vše platí ekonomicky aktivní), nebo podle výše zmíněné jednoduché cesty (vše platí státní rozpočet) financování českého zdravotnictví nepomůže, neboť se v obou případech projeví následující nevýhody polarizovaného přístupu.

Kompletní přesun na ekonomicky aktivní by znamenal zejména: výrazné zvýšení objemu a rigidity zátěže výrobního faktoru práce, další zvýšení rozdílů mezi zaměstnanci a OSVČ, zvýšení rozdílů mezi ekonomicky aktivními a neaktivními ohledně vnímaných výdajů na zdravotnictví, vysokou závislost vybraného pojistného na fázi ekonomického cyklu, obecné snížení stability systému.

Kompletní přesun na financování ze všeobecných daní by znamenal zejména:  ztrátu signální funkce zdravotního pojištění vzhledem k daňovým poplatníkům, výrazné usnadnění manipulace politiků s celkovým objemem veřejných zdrojů pro zdravotnictví,  komplikace s nalezením optimálního valorizačního schématu ještě ve větší míře než dosud, zvýšení averze veřejnosti ke zdanění skrze ztrátu specifického povědomí o financování zdravotnictví jako pozitivně vnímaného veřejného výdaje.

Fiskální prostor českého zdravotnictví, jehož velikost je v daném fiskálním období dána úhrnným objemem veřejných výdajů na zdravotnictví, je tedy vhodné i nadále skládat ze dvou hlavních částí: procenta z příjmů ekonomicky aktivních osob a (valorizované) dotace ze státního rozpočtu, kterou si v případě zájmu můžeme rozpočítat na jednoho „státního“ pojištěnce, ale ve skutečnosti především kumulativně snižuje zátěž ekonomické aktivity pomocí úhrady části nákladů na zdravotnictví ze všeobecných daní.  O poměru těchto dvou částí lze nepochybně vést racionální debatu, prozatím se však nabízí jej neměnit, když empiricky současná sazba zdravotního pojištění (13,5 procenta) vydržela od začátku zavedení systému a kromě tradičního stesku firem na náklady práce proti ní nejsou zásadní námitky. Nemá však smysl vykazovat a odvádět pojistné jednotlivým pojišťovnám zvlášť jako dosud, ale rovnou do zmíněného centrálního fondu zdravotního pojištění na principu jednotného inkasního místa. To přinese citelné snížení administrativních nákladů ekonomicky aktivních subjektů, současně tento fond zajistí distribuci pojistného po přerozdělení dle příslušných pravidel pojišťovnám.

Pro případné změny sazby zdravotního pojištění do budoucna platí, že její dolní mezí je úhrn výdajů na zdravotní péči za ekonomicky aktivní občany, horní mezí pak požadovaná únosná zátěž výrobního faktoru práce. Pro platbu státu je pak účelné vytvořit do určité míry automatické valorizační schéma, aby tolik nepodléhala diskrečním zásahům politiků napříč politickým spektrem, na jejichž rozhodnutí byla dosud plně závislá a podle toho také její vývoj vypadal.

Jistě, že do budoucna je vhodné se zabývat také rozložením zdravotního pojištění uvnitř skupiny ekonomicky aktivních, zejména pokud se týká zdravotního pojištění OSVČ a tzv. osob bez zdanitelných příjmů, kde bude nutno výchozí nastavení z devadesátých let upravit buď směrem k jednotné částce zdravotního pojištění „na hlavu“, nebo jako dodatečné procento zdanění příjmů – to už záleží především na veřejné volbě. Avšak tyto dílčí úpravy na volbu mezi zdaněním ekonomické aktivity (práce) a dotací do zdravotnictví ze všeobecných daní zásadní vliv nemají. Rovněž samostatně je vhodné se věnovat nastavení volitelné části systému, která do povinných plateb nespadá. Není žádoucí při případných reformách veřejných financí omezovat fiskální objem prostředků jdoucích do zdravotnictví s poukazem na to, že „když to nebude stačit, tak si pacienti doplatí“. Volitelná schémata ve formě přímých plateb, předplacených programů nebo soukromého připojištění nemohou být výsledkem selhání fiskální funkce státu, ale systémově předpokládaným a vytvořeným prostorem pro individuální priority pacientů a skutečně volitelný nadstandard.

Jan Mertl

[1] WHO. Fiscal space for health. Dostupné z: https://www.who.int/health_financing/topics/fiscal-space/en/

[2] Sorensen, E. & Triantafillou, P. (eds.) (2009). The Politics of Self-Governance. UK: Ashgate Publishing Limited.