Chceme neziskové nemocnice, ale jinak než David Rath, říká ministr zdravotnictví

Ministr zdravotnictví, který dlouhá léta vedl fakultní nemocnici v Ostravě, chápe výhrady svých kolegů k auditu ministra financí. Chystá se Andrejem Babišem v tomto týdnu setkat a doufá v jeho dobrou vůli. Bezprostředně nepřipravuje další změny na postech ředitelů přímo řízených organizací, a jestli bychom měli jeho záměry charakterizovat zkratkou, stačilo by jediné slovo: „stabilita“.

Se Svatoplukem Němečkem jsme hovořili také o kompenzacích pro malé lékárny, neziskových nemocnicích, kompletátorských firmách i jeho dalších politických ambicích.

Jaký je váš pohled – jako bývalého ředitele fakultní nemocnice – na audity, týkající se evropských peněz, které nyní v nemocnicích provádí ministerstvo financí?

Shrnu názory lidí ze zařízení, kde audit probíhá. Nebyl jsem u toho, pouze konstatuji, co mi řekli. Jsou to ale lidé s určitým renomé, takže nemám důvod si myslet, že by si něco vymysleli. Zaprvé objevily se předem signály, že audity takzvaně nemohou dobře dopadnout. To zaznělo i v médiích. Druhou věcí je, že není známa metodika, podle které se postupuje. Musí být přeci jasné, na základě čeho audit dospěl k názoru, že je nějaký přístroj předražený. Všichni přitom víme, že cena obvyklá není cenou nejnižší, kterou můžeme na trhu najít. Zatřetí je třeba posuzovat ceny zdravotnických přístrojů v čase, protože za posledních několik let poměrně výrazně klesly. A také je nutné srovnávat srovnatelné, tedy používat při porovnávání přesnou specifikaci přístrojů.

Součástí normálního běžného auditu je takzvaná expertní zpráva. Když teď dostaly nemocnice prvotní stanovisko, tak jim auditoři řekli, že jim expertní zprávu prostě nedají. A do stanoviska napsali větu, že podle názorů jejich expertů nemocnice předražila nákup.  Nemocnice se ani nedozvěděly, kdo ti experti jsou. Za ministra Hegera provedla na totéž téma velký audit společnost KPMG. Expertní stanovisko dodalo České vysoké učení technické, čili renomovaná instituce. Ředitelé se teď logicky ptají, když jsou jejich nákupy zpochybňovány, kdo byl tak renomovaný, že mohl dodat expertízu, která přebíjí stanovisko ČVUT. Tuto informaci nemocnice nedostaly, protože prý je tajná.

Umožnily vám nemocnice nahlédnout do auditů?    

Viděl jsem předběžnou zprávu ze tří nebo čtyř nemocnic. Všude je úvod psán stejně.

Nemůže to být tak, že tady u nás neznáme pravidla a způsob, jakým se zpracovává audit zadaný Evropskou komisí?

Nezaznamenal jsem, že by někde v unii provedli audit podobným způsobem jako u teď u nás. Audity mají svá standardní pravidla. Nemyslím si, že by evropská pravidla byla jiná a že by podle nich například nedostaly kontrolované subjekty šanci se k auditu reálně vyjádřit a že by nemohly vědět, na základě čeho se rozhodovalo. To je přece o normální transparentnosti. Možná že teď, po tom všem, co se kolem auditů odehrálo, expertní zprávu nemocnice dostanou a budou se moci podívat, jakým způsobem byly posouzeny. Nejde o zpochybňování expertů, ale je třeba vědět, jestli jsou opravdu odborníky v dané věci a jestli jim v auditu neunikla nějaká faktická metodologická chyba, která nemocnice nechtíc poškozuje. Nemocnice chápu, jim jde o zdravý selský rozum, o nic víc.

Máte jako ministr nějakou linku do Bruselu, abyste mohl Evropské komisi vysvětlit, že tady nemocnice nezpochybňují audit jako takový, ale že s ním mají pouze metodologický problém?

Přímou linku jako ministerstvo zdravotnictví nemáme. Je to chyba, kterou nenapravíme ani za týden ani za měsíc. Kontakt s Bruselem zprostředkovávají ministerstvo pro místní rozvoj a ministerstvo financí.

Očekáváte, že po komunálních a senátních volbách budete mít možnost si s ministrem financí nebo ministryní pro místní rozvoj sednout a říci: v zájmu ČR vytvořme prostředí, aby audity v klidu a korektně doběhly?

Po mediálním vystoupení ředitelů nemocnic na toto téma jsme se s panem ministrem financí dohodli, že se do čtrnácti dnů sejdeme a pokusíme se vymyslet nějaké řešení. Doufám v jeho dobrou vůli (tisková konference nemocnic se uskutečnila 29. září, takže by se oba ministři měli sejít nyní v novém pracovním týdnu – pozn. redakce) .

Jádrem – zejména mediální – kritiky nakupování přístrojů nemocnicemi je, že využívají tzv. kompletátorské firmy. Váš předchůdce Leoše Heger tuto praxi přímo řízeným organizacím před dvěma lety zakázal. Byla to správná cesta?  

Jenom na okraj pro dokreslení – mnohé z těch přístrojů, které jsou dnes kritizovány jako předražené, nebyly dodány kompletátorskými firmami, ale byly soutěženy napřímo.

Problém u nás nastal v okamžiku, kdy sem přišly velké evropské peníze a nemocnice se je snažily vyčerpat a aby to stihly, použily centrální dodavatele. V mnoha jiných oblastech se tak nadále postupuje, když třeba realizujete velkou stavbu, tak tam taky nesoutěžíte zvlášť firmu na skelet, zvlášť na kachličky apod. Nikomu to ve stavebnictví a v dalších oborech nevadí. Jenom ve zdravotnictví je všechno špatně, všeci kradnú, jak říkají někteří politici. Kompletátorské firmy měly samozřejmě spoustu výhod, protože logické celky, které se z evropských peněz pořizovaly, někdo dával dohromady, zajišťoval, že všechno potřebné bude v jednom čase na jednom místě a že to bude i fungovat. Znám příklad nemocnice, které se po opatření pana ministra Hegera přihodilo, že koupila jeden funkční celek, ale soutěžila ho na několik částí. Devět z deseti částí se úspěšně nakoupilo, ale u jedné došlo k odvolání, takže nebylo možné celek dát dohromady.  Ostatní části stály rok v nemocnici ve skladě, než se vysoutěžila zbývající poslední část! Tak vypadá odvrácená strana zákazu kompletátorských firem. Problém je ale v tom, že český trh je malý a firem, které celky dodávaly, na něm působilo jenom několik. V době, kdy najednou přišel z Evropy obrovský balík peněz a kdy tu nebyla dostatečná konkurence, si firmy řekly o výrazně více peněz. Nebyla to vina nemocnic, někdo tu měl hlídat hospodářskou soutěž a dohlížet, jestli se tu náhodou nevytváří kartely soutěžitelů.

Když se zdá, že zákaz kompletátorů zase tak velký efekt nemá a spíše působí komplikace, nezvážíte jeho zrušení?

Doba velkých peněz a s nimi i kompletátorů je už pryč. Nikdo z nemocnic mě neoslovil, že by jim zákaz nějak zásadně překážel. Uvidíme. Možná si sedneme – ne nad to, jestli se má dodávat přes centrálního dodavatele – ale vůbec nad tím, jak nastavit co nejlépe pravidla, která by nemocnicím pomohla efektivně nakupovat.

Nemocnice měly problémy nejen s nakupováním přístrojů, ale i služeb. Do centra pozornosti se dostala Nemocnice Na Homolce kvůli obchodování se svými dceřinými firmami. Vy jste nakonec řešil situaci Homolky razantním a překvapivým zásahem, když jste zrušil výběrové řízení na ředitele a pověřil jste touto funkcí ve zdravotnických kruzích neznámého Ivana Olivu. Proč ten náhlý obrat?

V okamžiku, kdy jsem v červnu vyhlašoval výběrové řízení na Homolku na základě iniciativy pana ředitele Šetlíka, to sice byla problémová nemocnice, ale pořád jsem tamní situaci vnímal jako standardní. Mezitím se ale začala minimálně mediálně, ale také politicky zahušťovat. Na interpelacích v parlamentu jsem polovinu času odpovídal na otázku, co se děje na Homolce. Nepochopil jsem však, čím to, že se Homolka stala z hlediska zájmu různých lidí a skupin nejzajímavější nemocnicí v Česku. Není to ani skladbou péče, ani obratem, tak nevím. Nicméně už při vyhlašování výběrového řízení a následně v dalších dnech, mi moji spolupracovníci ukazovali anonymní esemesky, že ten či onen kandidát je takový a makový a i na základě dalších informací jsem začal pochybovat, jak to výběrové řízení dopadne a jaké vlivy se v něm budou přetlačovat. Rozhodl jsem se proto, že vezmu odpovědnost na sebe a pošlu tam člověka, který dosud nepracoval ani na Homolce, ani v pražském zdravotnictví a dokonce ani v celém zdravotnictví. Přiznám se, že jsem pana Olivu dříve neznal, dostal jsem tip od jednoho ze svých spolupracovníků. Měl jsem celkem tři tipy, kdy jsem si s těmi možnými adepty sedl, vzal jejich životopisy a u pana Olivy jsem ocenil jako velké pozitivum, že působí 25 let v průmyslu a nikdy nefungoval v žádné nemocnici nebo v pražském zdravotnictví. Doufám, že tak bude minimalizován vliv různých skupin, které se o tu nemocnici zajímají.

Vy sám bývalý ředitel nevidíte jako problém, že pan Oliva není zdravotník?

Dlouhodobě mám za to, že ideální je ředitel se zdravotnickým vzděláním, který má nějaké manažerské sklony a doplňkové vzdělání z oblasti managementu, ale takových lidí moc není. Ne každému se chce opustit odbornost. Na druhou stranu ale znám lidi, kteří původně nebyli zdravotníci a rychle se zorientovali, uměli si vytvořit tým kolem sebe a dnes nikdo nerozlišuje, jestli jsou původně zdravotníky nebo ne.

Lze chápat misi nového ředitele Nemocnice Na Homolce je dočasnou, krizovou?

Já bych neřekl, že je Homolka v ekonomické krizi.  Vyžaduje ale velmi náročné manažerské rozhodování: ztransparentnit všechny procesy, vyřešit problém dceřiných společností, utvořit normální strukturu podniku, která bude mít pod sebou vlastní účetnictví, vlastní právní oddělení a podobně. Beru tedy misi pana Olivy jako dočasnou, ale je možné, že když se osvědčí, dostane šanci stát se trvalým manažerem. Ostatně něco podobného se stalo i ve Státním ústavu pro kontrolu léčiv s panem doktorem Blahutou, který tam také šel na dočasnou misi, ale po konkurzu se stal řádným ředitelem a myslím si, že to bylo ku prospěchu věci.

Pan Oliva se musí potýkat s historií posledních patnácti let. Primárně je nejhorší, do jakého marasmu a bahna dostal nemocnici a trochu i celé české zdravotnictví pan ředitel Dbalý. Tam jsou kořeny situace, kterou je třeba řešit. Chápu pana ředitele Šetlíka, na kterého jsem měl spoustu požadavků z hlediska manažerského řízení, a on nakonec usoudil, že v něm není úplně doma, že ho víc baví odbornost. Udělal kus práce, takže to není tak, že pan Oliva bude napravovat něco po panu Šetlíkovi, ale musí dát nemocnic do pořádku po panu řediteli Dbalém. Když si teď čtu na pokračování různé výňatky z deníku pan Dbalého, tak je to něco hrozného. Poškodil nejen Homolku, ale strašlivé světlo vrhnul na celé zdravotnictví.

Princip outsourcingu služeb a vytváření dceřiných firem ale přeci fungoval v Nemocnici Na Homolce ještě před nástupem ředitele Dbalého.

Ano, byl tam už za Oldřicha Šubrta.

Co je vlastně na tom špatného?

Získal jsem právní analýzy, podle nichž tento způsob nákupu neodporuje zákonu, ale odporuje jeho duchu. Když přišla v roce 2000 nová rozpočtová pravidla, tak ho příspěvkovým organizacím de facto zakázala. Z logiky věci dal zákonodárce najevo, co si nepřeje. Tím, že to Homolka nakupovala oním způsobem ještě před změnou pravidel, mohla v něm pokračovat, aniž by zákon porušila. Minimálně ale byla rozporu se záměrem zákonodárce. A důsledky byly kontroverzní, například není normální, aby ředitel mohl říci ministerské kontrole, že jí do hospodaření dceřiné firmy nic není, protože je to akciová společnost.  Za eventuální přínos v podobě větší flexibility Homolka také zaplatila narušením důvěry veřejnosti.

Když se rozhlédnete po přímo řízených organizacích, je třeba ještě někde provést z vaší strany podobně razantní zákrok jako na Homolce?

Nemám pocit, že by teď někde byla nemocnice v tak komplikované situaci. Člověk ale nikdy neví, problémy se mohou nahromadit. Podobně jsme řešili situaci u svaté Anny v Brně. Nový ředitel doktor Pavlík je člověk na svém místě a udělal tam už spoustu práce. Věřím, že to dopadne stejně i na Homolce.

Hodláte změnit postavení fakultních nemocnic? V minulosti se připravoval zákon o univerzitních nemocnicích. Nebo to teď není, jak říkají politici, na pořadu dne?

Chceme jít cestou nové právní formy pro všechny nemocnice. Máme ve vládním prohlášení zakotvenu veřejnou neziskovou nemocnici, ale ne v té podobě, jak ji kdysi navrhoval pan ministr Rath. Tehdy byl součástí zákona seznam nemocnic, které se měly povinně změnit na neziskové, což mělo splnit politický úkol – zabránit některým modrým krajům v rychlé privatizaci nemocnic. Teď jde o to najít model, který umožní, aby se nemocnice daly efektivně řídit. Forma příspěvkové organizace není to pravé ořechové. Akciovky nejsou primárně určené k účelům, jakým slouží zdravotnická zařízení a panuje u nich obava, že v případě politických veletočů nad nimi zřizovatel ztratí kontrolu. Moje představa je, že se vytvoří veřejná nezisková nemocnice, která bude mít standardní způsob řízení kolektivními orgány, bude umožňovat pružné řízení a na druhé straně bude mít určité výhody, zejména, že vytvořený zisk nebude zdaněn a použije se na další rozvoj a zkvalitnění služeb. Pro veřejné zřizovatele typu krajů, měst a státu bude tato nová právní forma nabídkou, nikoliv povinností. Kdo zjistí, že je pro něj zajímavá, může si nemocnici na veřejnou formu převést. Stejnou možnost dostanou i stávající fakultní nemocnice, kde mohou být v řídících orgánech zastoupeny jak univerzita, tak i fakulta. Určitě ale nezískají většinový podíl. Zřizovatel, tedy stát, si musí ponechat nad fakultními nemocnicemi rozhodující kontrolu.

V médiích se psalo, že by forma neziskových nemocnic měla být spojena s nárokem na peníze ze zdravotního pojištění. Nehrozí, že tak ty ostatní ze sítě vypadnou?

Převedením na veřejnou neziskovou formu dostane nemocnice prioritu z hlediska smluvní politiky. Když si ale vezmeme, jak se síť smluvních zařízení tvořila za posledních deset let, tak to až tak velká výhoda není. Všechny nemocnice v ní dál zůstávají. Představa, že jich velká část ze sítě zmizí, je iluzorní. Zatím vždycky fungoval přirozený evoluční vývoj, kdy se nemocnice přizpůsobovaly ekonomickému tlaku.

Nemůže toto zvýhodnění pro veřejné nemocnice vnímat Evropská unie jako nedovolenou podporu?

To nevím. Jde o základní ideový záměr a všechny detaily kolem budeme analyzovat. Primárně je to ale moderní dobrovolná právní forma, která umožní nemocnice dobře řídit.

Už proběhla dohodovací řízení, v nichž se snaží poskytovatelé s plátci najít shodu na úhradách za poskytnutou péči pro příští rok. K celkově dohodě opět nedošlo a tak je na řadě ministerstvo, aby rozhodlo svoji vyhláškou. Do jaké míry budete respektovat výsledky tam, kde se podařilo k nějaké shodě dospět? Budete stát více na straně poskytovatelů, nebo pojišťoven?

Ministr musí stát na straně obou. Jsem zodpovědný za zdravé finance zdravotních pojišťoven, na straně druhé ani poskytovatelé nemohou jít do situace, kdy budou ekonomicky destabilizováni. Situace se ale vyvíjí dobře, nestabilita nehrozí. V letošním roce se nám podařilo nahradit výpadek hospitalizačního poplatku, pro příští rok máme připraveny kompenzace pro všechny poskytovatele péče v plné míře. Také ekonomika snad poroste. Pojišťovnám i poskytovatelům by mělo navíc pomoci i pětiprocentní snížení DPH na léky, které přinese asi dvě miliardy korun.

Promítne se snížení DPH do úspory v této plné výši, očekáváte, že dodavatelé skutečně sníží reálné ceny léků na trhu?.

Ptal jsem se na to Státního ústavu pro kontrolu léčiv, protože jsem se bál, že si tyto peníze ponechají firmy. Bylo mi ale řečeno, že celý mechanismus stanovení ceny a úhrady ze zdravotního pojištění má přesný vzoreček, do kterého vstupuje sazba DPH. Změna daně se automaticky překlopí do změny těchto parametrů a firmy tak nemají možnost si příslušnou část ponechat. Pak zůstává otázka, kolik z toho ušetření půjde na vrub pojišťovny a kolik pacienta, ale obě varianty jsou dobré. Nakonec i to, co zůstane pojišťovnám, se dostane zpátky k pacientovi.

Jsem odhodlaný respektovat dosažené dohody, pokud nebyly napadeny nějakým zásadním způsobem, například, že by poškozovaly jiné segmenty péče. Když se pojišťovna a konkrétní skupiny poskytovatelů domluví, tak by měl mít ministr opravdu vážný důvod, pokud by nechtěl jejich dohodu respektovat. Vynasnažím se, aby pojišťovny nastavené úhrady unesly a nebyla narušena finanční bilance zdravotnictví a zároveň, aby poskytovatelé mohli dýchat.

Do budoucnosti hledí s obavami lékárny. Obrátily se na vás s požadavkem na plnou kompenzaci zrušených poplatků za recept, ale vy jste jim namítl, že poskytovaly slevy a tak jim není možné údajný výpadek kompenzovat plně. Malé lékárny v menších obcích buď slevy neposkytovaly vůbec, nebo k nim byly donuceny řetězci či kraji a musely se přizpůsobit. Stálo je to značnou část provozních nákladů – musely škrtnout i vzdělávání nebo personál. Říkají, že stojí před krachem a potřebují plné kompenzace. Vyhovíte jim, můžete nějak odlišit malé lékárny od těch ostatních?

Jak jsem v předvolebním čase jezdil po náměstích, spousta lidí mi říkala: proč vůbec něco lékárnám dáváte? Podívejte se, tady na náměstí je jich několik a ještě žádná nezkrachovala. Ohlasy tedy nejsou úplně pozitivní. Na druhou stranu jedině ohled na menší lékárny nás vedl k tomu, že 800 milionů na částečné kompenzace dáme. Neumíme bohužel, z pohledu evropského či českého práva, rozlišit řetězec, který nemá dostat nic a malou lékárnu, která by zasloužila plnou kompenzaci. Můžeme dát buď plně všem, což bych asi neodůvodnili, anebo nikomu. Zvolili jsme tedy kompromisní variantu. Rozumím, že malé lékárny tím nejsou nadšeny, ale jinak to nejde.

To neznamená, že bychom se nezabývali zajištěním dostupnosti primární péče v oblastech, kde nejsou velká města, jen malé vesničky. Máme signalizovány problémy u praktických lékařů. Dostat praktika do oblasti typu Kaplicka trvá tři čtvrtě roku. Musíme vtáhnout do jednání VZP a podpořit praktické lékaře v hůře dostupných oblastech a hledat způsob, například nějaký koeficient, přes kapitační platbu a podobně.  Totéž platí i pro lékárny. Proto jsme do zákona dostali farmaceuta jako nositele výkonu a bude věcí dalších jednání, co bude obsahem tohoto výkonu a jak bude hrazen. Je to ale ještě všechno daleko.

Velký problémem českého zdravotnictví je průnik zdravotní a sociální péče. O zdravotně-sociálních lůžkách mluvíme v této zemi dvacet let, všichni tuší, kde je problém, ale nepodařilo se jej vyřešit žádnému ministrovi ani pojišťovnám. Děje se v tom, vůbec něco?

Jsem informován, že existuje pracovní skupina a že nějakým způsobem funguje a komunikuje.  Uvítal bych ale větší dynamiku. Pan náměstek Vymazal má za úkol do konce roku předložit teze dlouhodobé péče a připravujeme teď společné jednání ministerstev práce a zdravotnictví, a to i na úrovni náměstků. Chceme hovořit o všech průnicích, které tady jsou, abychom se už nějak posunuli.

Často máme typově stejnou babičku nebo dědečka, ale jednou leží na lůžku zdravotnickém, podruhé sociálním. V prvním případě, po zrušení poplatků, nezaplatí nic, ve druhém docela podstatné částky. Mělo by se to nějak sjednotit?

Musí se to integrovat. Kde je péče na pomezí, není zcela odůvodněné, aby byl rozdíl v platbě tak diametrální.  Měla by se zlepšit průchodnost ze zdravotnictví do sociálních věcí. Máme signály ze zdravotnických zařízení, že s tím mají problémy.  Musíme se jimi zabývat.

Kdysi Vám hrozilo vyloučení z ČSSD, protože jste byl považován za pravičáka.

Nehrozilo mi kvůli pověsti pravičáka, ale protože jsem se nepohodl se stávajícím primátorem Kainarem, který říkal, že bych měl být vyloučen. Život tropí paradoxy a tak se stalo, že z ČSSD vyloučili jeho. Já obecně nejsem příznivcem vylučování kohokoliv odkudkoliv, pokud se chová slušně.

Jak sám sebe vidíte politicky, kde se v rámci té své strany nacházíte, co vás jako politika charakterizuje?

Vycházím ze svých zkušeností. Jsem lékař, jsem z Ostravska a oba mí rodiče byli dělníci. Znám tedy mnoho lidí, kteří musí obracet každou korunu a mají hluboko do kapsy, což se někdy těžko vysvětluje lidem v pražské kavárně, kteří nic takového nezažili. V posledních letech mě ovlivnila manažerská zkušenost. Dívám se proto na zdravotnictví pragmaticky, snažím se, aby fungovalo, dalo se uřídit a aby bylo stabilní.  Myslím, že nejsem v sociální demokracii vpravo, možná maximálně nějaký pravý střed. Rozhodně nemám pocit, že bych stál mimo hlavní proud. ČSSD je výrazně pluralitní strana, zahrnuje názory hodně od leva až do toho pravého středu, což je, myslím si, dobře. Díky tomu sociální demokracii nehrozí, že bude znít pouze jedním hlasem, byť nám to třeba historicky před občany občas škodilo.

Až dosud jste stoupal po trajektorii – lékař, ředitel nemocnice a teď ministr. Máte ambice získat nějaké politické funkce, třeba kandidovat na místopředsedu strany, nebo se obloukem vrátíte k medicíně?

Polistopadoví ministři zdravotnictví mají v průměru krátkou životnost, v řádu měsíců. Vnímám své působení v úřadu jako misi, při níž chci dosáhnout určitých cílů. Chci zachovat zdravotnictví jako pluralitní systém, kde bude mít pacient na výběr a kde vyřešíme několik základních problémů, s nimiž se v posledních letech nehnulo, jako příklad uvedu postgraduální vzdělávání lékařů, nebo nastavení stabilního úhradového mechanismu. Když se mi to povede, a já doufám, že ano, tak se chci zase vrátit do normálního života. Tady jde o adrenalinový sport a já bych se chtěl více věnovat rodině. Nemám představu, že bych měl zůstat profesionálním politikem příštích deset let.

Tomáš Cikrt

Michaela Koubová

Fotografie: Tomáš Cikrt

Ministra jsme se také ptali na reformu psychiatrie, elektronický recept i čínskou medicínu. Jeho názory najdete v příslušných článcích.