Na Facebooku jsme zaznamenali zajímavou diskusi dvou právníků, kteří se specializují na zdravotnictví. Přeli se o oprávnění ministerstva financí pracovat s daty zdravotních pojišťoven a vstupovat do kompetencí ministerstva zdravotnictví. Rozhodli jsme se ji přenést na stránky Zdravotnického deníku a položili jsme Ondřeji Dostálovi a Janu Klusáčkovi stejných pět otázek. Přestože psal každý odpovědi bez znalosti odpovědí kolegy, vznikl zajímavý dialog. Ondřej Dostál má pro postup ministerstva financí pochopení a oporu vidí zejména v zákonu č. 106 o svobodném přístupu k informacím. Jan Klusáček naopak míní, že úřad nepostupuje správně, zejména ve vztahu k obchodnímu tajemství.
1. Je Ministerstvo financí oprávněno požadovat od zdravotních pojišťoven poskytnutí dat o finančních tocích „v rozsahu téměř 100 miliard korun ročně ve zhruba 150 nemocnicích… přes 9 milionů hospitalizací, 100 milionů dokladů a přibližně 500 milionů kódů výkonů, léků a materiálů za období pěti let“? Jsou zdravotní pojišťovny oprávněny mu taková data poskytnout? Pokud ano, tak podle jaké právní normy?
DOSTÁL: Domnívám se, že MF je oprávněno, ba povinno, tyto informace požadovat pro výkon svěřených kompetencí, a pojišťovny mají nejen oprávnění, ale i povinnost je poskytnout.
Zaprvé, pojišťovny jsou veřejnými institucemi, proto smlouvy a úhradová data veskrze spadají pod zákon 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím, kterého může využít každý občan, tím spíše musí mít k těmto informacím přístup MF ČR. Tento zákon připouští i výjimky (ochrana obchodního tajemství či osobních informací), avšak pokusy zdravotních pojišťoven tyto výjimky uplatnit a informace neposkytovat nebyly před soudy shledány důvodnými.
Právo na informace dle zákona 106/1999 Sb. je jen podrobnějším rozpracováním politického práva na informace dle čl. 17 Listiny. Toto právo je „stejně dobré“ jako ostatní politická práva, například právo volit a být volen nebo právo na svobodu projevu, přesto je však zcela beztrestně porušováno. Politici jsou schopní udělat skandál z rozlepeného volebního lístku, jsou však slepí k tomu, že je občanům znemožňováno udělat si nezávislou představu o tom, jak se nakládá s citovanými sto miliardami v nemocnicích, zda nedochází ke zneužití veřejných peněz, a tedy udělat si jasný politický názor, koho volit a koho naopak rozhodně nevolit. U práva na informace o smlouvách a úhradách vnímám analogii s debatou z přelomu tisíciletí, zda má pacient právo na informovaný souhlas a na přístup ke své zdravotnické dokumentaci. Zde i tam je právo na přístup k informacím jasně dán, zde i tam se zdravotnický establishment domníval, že po tom laikům nic není. Přístup pacienta k dokumentaci je dnes samozřejmostí, přístup občana k informacím o úhradách bude teprve třeba vybojovat.
Zadruhé, zákony 280/1992 Sb. a 551/1991 Sb., upravující fungování, kompetence a dozor nad zdravotními pojišťovnami, zakládají jednoznačně výluku z mlčenlivosti, jde-li o předávání informací pro účel výkonu zákonných dohledových kompetencí obou ministerstev, zdravotnictví a financí. § 22 odst. (4) zákona 280/1992 Sb. o oborových pojišťovnách stanoví, že „za porušení povinnosti mlčenlivosti se nepovažuje poskytnutí informací Ministerstvu zdravotnictví nebo Ministerstvu financí pro zajištění plnění úkolů stanovených právními předpisy“ (v zákoně 551/1991 Sb. o VZP je úprava obdobná). Je to zcela logické – nenapadá mne, jak by mohlo ministerstvo smysluplně hodnotit zdravotně pojistný plán a jeho plnění (§ 15 zákona) či provádět kontrolu pojišťoven (§ 7 zákona) bez podrobných informací o výdajové stránce fungování pojišťoven.
KLUSÁČEK: Stručně řečeno ne. Nikoli v tomto rozsahu, nikoli tímto způsobem a nikoli s tímto cílem, jako to udělalo Ministerstvo financí tento rok. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, s kompetencemi Ministerstva financí vůči zdravotním pojišťovnám nepočítá vůbec, zákony č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně a č. 280/1992 Sb., o zaměstnaneckých zdravotních pojišťovnách sice ano, ale ani v tomto případě neexistuje zmocnění pro poskytnutí tak širokého rozsahu informací. Předpokládám, že MF se bude opírat na prvním místě o znění § 7a odst. 1 zákona č. 551/1991 Sb., (a obdobné ustanovení v zákoně č. 280/1992 Sb.), které o MF v souvislosti s „kontrolní činností“ hovoří. Jenže! Tuto kontrolní činnost má provádět Ministerstvo zdravotnictví v SOUČINNOSTI s Ministerstvem financí. MZ je tedy zjevně primárním kontrolním orgánem, který si vyžádává pomoc MF (v oblasti jeho působnosti zejm. dle kompetenčního zákona typicky tedy v účetních otázkách, vykazování atp.). Nelze proto připustit možnost, že MF bude kontrolní činnost ve zdravotních pojišťovnách vykonávat svévolně a autonomně. A to, ani když MF deklaruje sympatické cíle v podobě zprůhlednění a zefektivnění systému. Navíc v případě takové kontroly musely kontrolní orgány postupovat dle zákona č. 255/2012 Sb., kontrolní řád, se všemi formálními náležitostmi vč. vyhotovení protokolu o kontrole. K čemuž na základě dostupných informací nedošlo. Zdá se tedy, že taková obhajoba postupu MF je spíše umělou konstrukcí ex post.
Je samozřejmě legitimní otázka, zda tyto údaje nemají zdravotní pojišťovny povinnost zpřístupňovat na základě zákona č. 106/1999 Sb., o svobodném přístupu k informacím. Vzhledem k tomu, že data, o nichž mluví MF, jsou dle dostupných informací anonymizována jen ve vztahu k pacientům, nikoli poskytovatelům, poskytnutí těchto dat je zjevně porušením obchodního tajemství, jež je vyloučeno z působnosti zákona č. 106/1999 Sb. Dosavadní postoj zdravotních pojišťoven s podporou MZ byl takový, že smlouvy mezi ZP a jednotlivými poskytovateli zdravotních služeb mohou být zveřejněny jen na základě oboustranného souhlasu, vzhledem k tomu, že minimálně úhradové dodatky jsou zjevně obchodním tajemstvím. Proto také VZP obesílala v posledních měsících poskytovatele se žádostí o souhlas se zveřejněním smlouvy. Koalice soukromých lékařů to svým členům oficiálně nedoporučuje (http://www.dent.cz/detail-novinky.php?id_polozka=477&id_strana=4). Nyní k takovému zveřejnění tedy dochází, aniž by se mohli jakkoli vyjádřit.
2. S jakými dalšími subjekty může MF tato data sdílet, za jakých podmínek a na základě jakého právního předpisu?
DOSTÁL: Jak jsem uvedl výše, většina informací o smlouvách a úhradách, stejně jako většina analýz, které si k nim MF vytvoří, bude spadat pod zákon 106/1999 Sb., tzn. MF je povinno sdělit je na žádost každému občanovi (byť v případě větších databází by to bylo nákladné a nepraktické, mohly by to využít spíše nezávislé analytické týmy např. na univerzitách než běžní občané). Co spadá pod zákon 106/1999 Sb., včetně výjimek v něm uvedených, bude třeba posoudit případ od případu, dle typu informace.
Ty informace, které se pod 106/1999 Sb. nevejdou a budou korektně vyhodnoceny jako osobní údaje či obchodní tajemství, mohou v rámci MF zpracovávat pouze pracovníci se závazkem mlčenlivosti, optimálně přímo úředníci MF. To, že se ministerstva obecně (finance i zdravotnictví) neobejdou bez externích analytiků a poradců, neboť kvalitní úředníky neumí státní správa získat a zaplatit, považuji za nešvar, který snad časem napraví služební zákon a korektní řízení resortů. Externí konzultanti, pracující s daty pod mlčenlivostí, by měli být zavázáni proti zneužití smluvně (což zákon 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů řeší vymezením vztahu správce a zpracovatele údajů) a mělo by se dbát na vyloučení konfliktu zájmů.
KLUSÁČEK: I pokud by na tato data mělo MF zákonný nárok, v žádném případě je nemůže zveřejňovat, stále se totiž (viz výše) jedná o údaje spadající do definice obchodního tajemství. Pokud by tomu mělo být jinak, muselo by dojít k legislativní změně. Tím se nevyjadřuji k tomu, zda by to nebylo účelné (přeci jen jde o veřejné peníze), současný právní stav však neumožňuje zveřejňovat bez souhlasu poskytovatele, jak má nastavené úhrady. Proto jsou dosti znepokojující informace, že existuje pracovní skupina, odměnou jejichž členů je exkluzivní přístup k těmto datům. Někteří členové pracovní skupiny na přístupu k těmto datům můžou velmi zajímavým způsobem vydělat. I když dovedu pochopit, proč je pro ně členství v takové pracovní skupině atraktivní, ze strany MF jde o naprosto nesprávný postup, protože pro něj neexistuje zákonný podklad. Zajímavé také je, jakou mají členové pracovní skupiny smlouvu s MF, jak je upravena oblast mlčenlivost atp.
3. Jak hodnotíte současnou právní úpravu v oblasti kontroly činnosti zdravotních pojišťoven a její konkrétní realizaci ze strany jak ministerstva financí, tak i zdravotnictví?
DOSTÁL: Veřejné zdravotní pojištění je veřejnou platbou podobnou dani. Aby si s vybranými penězi pojištěnců nemohl každý dělat, co chce, nastavil tvůrce systému zákonem následující kontrolní a ochranné mechanismy:
- Co se má nasmlouvat a za jakou hodnotu (byť v bodech), určuje Seznam výkonů, § 17 odst. 4 zákona 48/1997. Původně tvořen s účastí odborné i laické veřejnosti. Korunovou hodnotu bodu a regulace tvoří Úhradová vyhláška, § 17 odst. 5.
- Vnitřní dohled nad fungováním (resp. smluvní politikou) koná Správní a Dozorčí rada, původně volená resp. s přímým vztahem k veřejnosti.
- Pojišťovna je vždy na budoucí rok povinna sestavit Zdravotně pojistný plán, vč. zásad smluvní politiky, který jí musí schválit vláda a parlament a kterým se musí řídit.
- Veškerou činnost (včetně férovosti a racionality uzavíraných smluv) je povinno dozorovat MZ a MF, které při nedostatcích může napomenout a dokonce uvalit nucenou správu.
- Občané mohou kontrolovat pojišťovny tím, že mají dle zákona 106/1999 Sb. o svobodném přístupu k informacím právo na veškeré informace o jejich činnosti, včetně uzavíraných smluv a vyplácených peněz.
Dodržení těchto mechanismů by stačilo, jenže:
- Smysl Úhradové vyhlášky popřel zákonodárce k 1.1.2008 tím, že umožnil zákonem pojišťovně dohodnout si cenu bodu nebo regulaci odchylně
- Účast veřejnosti na tvorbě Seznamu výkonů eliminoval zákonodárce k 1.1.2008 – ale díky možnosti dodatků je to stejně jedno, dle NKÚ nasmlouvávají pojišťovny i kódy mimo Seznam výkonů, což MZ zjevně nevadí.
- Správní a Dozorčí rady byly odňaty pojištěncům již dříve, dílem novelami zákona o VZP, dílem volebním řádem u „malých“ pojišťoven. SR VZP byla po této novele dána v plen politickým stranám, do SR „malých“ pojišťoven může volit jen velký průmysl. SR a DR jako kontrolní mechanismus, sloužící veřejnosti, se tak proměnily v nástroj korupce, včetně té politické.
- Kontrola přes Zdravotně pojistný plán je de facto nefunkční, což lze empiricky doložit tím, že pro rok 2014 nebyly ZPP dosud schváleny (Sněmovní tisk 263 ještě v září projednával Parlament), ale pojišťovny bez ohledu na to „dodatkují“ i jinak investují, patrně na základě jakýchsi provizorií nahrazujících řádný ZPP.
- Kontrola MZ a MF de facto neprobíhá, což obě ministerstva dokonce uvádějí jako argument proti povinnému zveřejnění a kontrole dodatků – ministr i exministr zdravotnictví v PSP konstatovali, že kdyby MZ muselo dodatky povinně kontrolovat, systém by zkolaboval. Dokonce ani tam, kde kontrolu pro MZ odpracuje někdo jiný (NKÚ v případě ČPZP, „whistleblower“ v případě ZPMV), ministerstvo nekoná.
- Žádosti o přístup k informacím pojišťovny zamítají bez ohledu na jednoznačnou soudní judikaturu (konkrétně: s VZP se o to samé opět už dva roky soudím), do smluv si daly podmínku mlčenlivosti v rozporu s tímto zákonem, a MZ neučinilo žádné kroky k nápravě, naopak snahy jiných o zákonné zakotvení transparentnosti či nezávislé zpracování úhradových dat kritizuje a maří.
KLUSÁČEK: Současnou úprava v oblasti kontroly lze rozdělit na dvě části. Jednak jde o kontrolu ekonomické stability zdravotní pojišťovny, jednak kontrolu dodržování povinností ve vztahu k pojištěncům. První oblast je při vědomí celkového nastavení systému veřejného zdravotního pojištění v zásadě vyhovující, vč. toho, že primární roli v těchto kontrolách má Ministerstvo zdravotnictví (jak jsem psal v první odpovědi) a Ministerstvo financí poskytuje součinnost v oblastech, v nichž nemají pracovníci MZ dostatečnou expertízu.
Druhá oblast potom pokulhává a je na místě hledat cesty k posílení motivace zdravotních pojišťoven na skutečném zajištění zákonného (potažmo ústavního) nároku pojištěnců. Nedává však z hlediska kompetenčního zákona žádný smysl, aby do této oblasti jakkoli ingerovalo MF.
Jako důkaz, že kontrolní činnost a její výkon ze strany (zejména) MZ nepředstavují zásadní problém budiž uveden fakt, že za posledních více než 10 let nedošlo k žádné zásadnější krizi v systému veřejného zdravotního pojištění s výjimkou nucené správy VZP v roce 2005, která však byla vyvolána spíše nekompetentními mocenskými zásahy tehdejšího ministra zdravotnictví Davida Ratha a jeho osobní vendetou proti ředitelce VZP Musílkové, než systémovými nedostatky v kontrolních mechanismech.
Úvahy o zpřísnění kontroly (a s tím úzce spojené úvahy o nemožnosti odlišných úhrad od úhradové vyhlášky atp.) jsou jistě politicky atraktivní, ale v konečném důsledku směřují k systému jedné státní zdravotní pojišťovny, který je však pro pojištěnce velmi nevýhodný. Účelnější a zejména pro občany ČR výhodnější by tedy bylo kultivovat systém konkurujících si zdravotních pojišťoven.
Obecně považuji právní úpravu v oblasti veřejného zdravotního pojištění za dosti nešťastnou z hlediska motivace jednotlivých aktérů (stát, zdravotní pojišťovny, poskytovatelé i pojištěnci). V letech 2007-8 pracovalo Ministerstvo zdravotnictví na balíku reformních zákonů, z nichž byly v roce 2011 přijaty zákony z oblasti zdravotních služeb, u zdravotního pojištění došlo pouze ke kosmetickým změnám.
I když samozřejmě od té doby došlo k řadě změn i v politické oblasti, bylo by na místě se vrátit k některým principům, které by snad mohly být akceptovatelné i pro levicovou vládu. To je ale na jinou, delší diskusi…
4. Jak se díváte na realizaci zákonných pravomocí ke kontrole ze strany NKÚ ve vztahu ke zdravotním pojišťovnám?
DOSTÁL: NKÚ udělalo velký kus práce, zejména v recentních kontrolních šetřeních (č. 12/03 a č. 12/23 o nákupech ve fakultních nemocnicích, a 13/22 o ČPZP). Zveřejněné části těchto šetření jsou důležitými doplněními mozaiky problémů úhradového systému o fakta a „oficiálním“ potvrzením toho, co „všichni věděli“. Velkým problémem zůstává, že zveřejněné části nejsou zcela konkrétní a mnohá cenná podkladová zjištění zůstávají veřejnosti skryta. Sice je možné, aby si je vyžádaly vyjmenované instituce, mj. Parlament, ani poté však nemohou být předloženy k veřejné debatě. Vzniká tak paradoxní situace, kdy sice NKÚ perfektně popsal konkrétní nedostatky, ale pokud se MZ rozhodne na ně nereagovat, veřejnost se o nich nemá jak dozvědět a vše se „zamete pod koberec“. Pravidla NKÚ je třeba změnit a zlepšit přístup občanů ke kontrolním zjištěním, zejména obsahují-li kritiku nesprávného vynakládání veřejných prostředků.
KLUSÁČEK: V nedávné době se jedná o kontrolní akci v České průmyslové zdravotní pojišťovně (č. 13/22). NKÚ se bohužel v tomto případě nepředvedl v příliš dobrém světle, a to nejméně ve třech oblastech:
a) Některé vytýkané jevy nebyly kontrolovanou zdravotní pojišťovnou vůbec ovlivnitelné – mechanismus schvalování zdravotně-pojistného plánu v Poslanecké sněmovně, je notoricky problematický, prakticky nemá žádný přínos, poslanci absolutně nejsou schopni z-p plán posoudit, takže o něm hlasují jen mechanicky či vůbec (ale je to stav dopadající na všechny zdravotní pojišťovny). Ukazuje se, že by mnohem užitečnější bylo jeho schvalování vládou na návrh MZ a MF. To je ale moje úvaha de lege ferenda, těžko to může být předmět výtky vůči kontrolovanému subjektu.
b) NKÚ nepřísluší kritizovat právní úpravu, která nespecifikuje případy, u nichž je ve veřejném zájmu sloučení povolit a kdy nikoli. Už vůbec pak nemůže jít o výtku vůči kontrolovanému subjektu, jenž (jak navíc NKÚ připouští) splnil veškeré zákonné náležitosti pro sloučení. Úvaha o tom, zda mají být kladeny zákonné překážky pro slučování zaměstnaneckých zdravotních pojišťoven, je čistě politická a tedy mimo zákonná oprávnění NKÚ.
c) Zcela neakceptovatelná (a velmi nekvalifikovaná) je pak kritika ČPZP za sjednání odlišného mechanismu úhrady od způsobu obsaženého v úhradové vyhlášce. Pro zajištění místní a časové dostupnosti péče pro pojištěnce na území celé ČR je flexibilní nastavení úhrad zcela nezbytné (viz můj text). I pokud by však takový postup měl být zakázán, jedná se opět o politické rozhodnutí, nikoli předmět kontroly ze strany NKÚ.
5. Myslíte, že současná legislativní úprava kompetencí Ministerstva financí vyžaduje změny?
DOSTÁL: Zákony „o pojišťovnách“, tedy 280/1992 Sb. a 551/1991 Sb., jsou zastaralé a vyžadují aktualizaci. Jedním z problémů jsou četné „sdílené“ kompetence MZ a MF, například ve zmíněném § 7 odst. 1 stanovícím, že „kontrolu činnosti zaměstnanecké pojišťovny provádí Ministerstvo zdravotnictví v součinnosti s Ministerstvem financí“, ale i jinde v obou zákonech. To může vytvářet problémy v případě, že spolu obě ministerstva špatně komunikují a součinnosti nejsou schopny. Kompetence i odpovědnost za jejich výkon je třeba přidělit jednoznačněji. Jinou věcí ke zpřesnění by mohly být kompetence členů správních a zejména dozorčích rad, kam i za MF jmenuje vláda členy. Samozřejmě zásadní zásah vyžaduje celý proces tvorby cen a úhrad zdravotních služeb – počínaje Seznamem výkonů a číselníkovou cenotvorbou zdravotnických prostředků, přes tvorbu pravidel pro DRG, až po tvorbu úhradové vyhlášky a konkrétních úhradových ujednání pojišťoven s poskytovateli, k tomu naštěstí pomalu tlačí systém judikatura Ústavního soudu. Domnívám se, že pokud MZ současně provozuje a odpovídá za velké nemocnice (celý segment přímo řízených organizací), je při tvorbě úhradových předpisů i při výkonu kontroly v inherentním konfliktu zájmů. Nelze-li to změnit, mohla by být role tvůrce cen a úhrad jakož i role „úřadu pro dohled“ přenesena na resort financí, který nemá k poskytovatelům tak přímý vztah, samozřejmě za podmínky vybudování dostatečného analytického zázemí.
Největší problém je ale manažerský – bez iniciativy konkrétního ministra zůstane sebelepší změna zákonů nenaplněna.
KLUSÁČEK: Kompetence MF jsou (jak jsem argumentoval již výše) v současné úpravě definovány jako podstatně užší ve srovnání s MZ, což považuji za nastavení správné. V některých bodech si jistě lze představit jejich zpřesnění, ale spíše ve smyslu zúžení než naopak. I praktické zkušenosti s přesunem některých regulačních kompetencí z MF na MZ (regulace cen léčiv) ukazují, že šlo o jednoznačně prospěšný krok.
Úkolem MZ nemá být poskytování zdravotních služeb (s tím se pojí i nutnost přípravy nového zákona o univerzitních nemocnicích), není to tedy úřad primárně pro řízení poskytovatelů, nýbrž – simplifikovaně řečeno – stanovení pravidel pro činnost jednotlivých aktérů (pojišťovny, poskytovatelé, pojištěnci/pacienti) a dohled nad jejich dodržováním. V rámci MZ si umím představit užitečnost existence podřízeného správního orgánu – Úřadu pro dohled nad zdravotními pojišťovnami, který by se věnoval právě dohledu nad řádným hospodařením a řádným plněním nároků pojištěnce. Druhá oblast je přitom v současném stavu dosti podceňována. To je ale opět předmětem nějaké komplexnější legislativní změny a tedy spíše hudbou vzdálené budoucnosti. Stejně tak je jistě třeba pracovat na zkvalitnění systému DRG a úhradových mechanismech vůbec, což ovšem již nyní (a je to tak správně a v souladu s platnou právní úpravou) řeší ÚZIS v kooperaci Národním referenčním centrem. Jistě těmto institucím lze leccos vytknout (zejm. jistou neaktivitu v minulosti, chaotičnost atp.), nicméně řešením by opravdu nemělo spočívat v převodu těchto kompetencí na MF.
