Maximální otevřenost a zveřejňování všech materiálů na internetu poté, co projdou recenzním řízením. To je jeden z hlavních rysů nového pojetí DRG tak, jak jej na speciální „výkopové“ konferenci 18. listopadu představil ředitel Ústavu zdravotnických informací (ÚZIS) docent Ladislav Dušek. Jeho vtipná i odborně fundovaná přednáška ukázala, že po dlouhých letech přešlapování na místě a nenaplněných očekávání, dostává projekt DRG s přídomkem Restart manažerskou fazónu, která snad konečně povede ke konkrétním výsledkům. DRG je klasifikační systém, který například umožňuje srovnávat nemocnice mezi sebou nebo spravedlivěji hradit poskytnutou péči.
Jak potvrdil Zdravotnickému deníku ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček (ČSSD) považuje DRG za svoji prioritu, protože je klíčem ke zvýšení transparentnosti českého zdravotnictví a ke spravedlivějším úhradám zdravotním zařízením (viz také článek zde). Je také odpovědí na hozenou rukavici ministra financí Andreje Babiše (ANO), který buduje paralelní zdravotnické analytické centrum, zatím spíše jako marketinkový nástroj pro zdůvodnění své snahy řídit také zdravotnictví, tedy rezort, v němž rozvíjí své vlastní podnikání. Ministr Němeček jmenoval nového ředitele do čela ÚZIS a uložil mu dát do pořádku DRG letos v květnu. Zdá se, že vybral dobře. Alespoň podle ohlasů na vystoupení docenta Duška právě na konferenci o projektu DRG Restart.
Tým vznikl díky pilotnímu projektu
„Když jsem zjistil jak velký projekt DRG je a může být, tak mi bylo do breku, protože ÚZIS nemá v žádném případě personální kapacity, aby takový projekt důstojně zvládl. Nemáme-li si tady hrát jako parta narcisů, musíme postavit tým, který bude plně odpovědný a bude stát na pevných základech,“ zhodnotil L. Dušek výchozí situaci. Díky podpoře ministerstev zdravotnictví, ale i financí, vznikl pilotní projekt, který umožnil tým postavit a financovat. V čele stojí trojice manažerů, potom kolaterální věnec starších čili seniorních expertů v oblasti analýzy dat a v oblasti DRG klasifikací. Další týmy se budou zabývat oceňováním vývoje metodiky ekonomiky lůžkové péče a klasifikací. Administrační a projektový tým by měl zajišťovat. mj. plynulý přechod z agend z NRC (Národní referenční centrum). „Nic z toho není definitivní,“ upozorňuje docent Dušek (konkrétní jména viz obrázek) a připomíná, že v zemích jako je Finsko, Německo nebo Holandsko na projektu DRG pracuje několik desítek vysoce kvalifikovaných lidí, často špičkových univerzitních profesorů zdravotnické informatiky. Například ve Finsku se jedno sto lidí zabývá problematikou DRG a analýzou dat pouze v jediném oboru, a to v onkologii.
Převod DRG za NRC na ÚZIS je nekonfliktní
Pokud jde o převod agend z NRC, jedná se podle Duška o nekonfliktní proces, který celou dobu ani jednou nezaskřípal. Domluveno je, že NRC už nebude už od příštího roku na DRG žádat rozpočet, ale že bude dál velmi úzce spolupracovat.
„NRC je datový sklad plátců zdravotní péče, čili instituce, která patří na mapu české zdravotnické informatiky. Dohodli jsme se, že nepůjde o nějakou údržbu, ale mentálně aktivní proces a zdravotnická zařízení, která už teď v systému aktivně pracují, budou dále podporována,“ uvedl ředitel Dušek. Přechod DRG z NRC na ÚZIS byl schválen představenstvem NRC a nyní probíhá právní audit agend DRG, který ještě není u konce, ale čeká se už pouze na akademický posudek Karlovy univerzity, jinak všechna vyjádření jsou prý velmi pozitivní.
Konzorcia s univerzitami
ÚZIS uzavřel k DRG konsorciální smlouvy s Karlovou a Masarykvou univerzitou a nyní se chystá totéž s ČVUT. Tyto instituce mají pomoci zejména v metodickém vývoji celého systému. Společný tým s UK pomůže v standardizaci taxonomie a klasifikací, na 9. prosince je připraven úvodní mítink s rektorem profesorem Tomášem Zimou. V Brně je při Masarykově univerzitě ustanoven analytický tým DRG, který už začal pracovat na Národním registru hospitalizací. „Mezioborový tým nelze vybudovat za 14 dní, buduje se 10 až 15 let. Konsorciální spolupráce a univerzitami je absolutní podmínkou jakéhokoliv rozumného začátku,“ řekl Ladislav Dušek.
Veřejná komunikace, recenzované výstupy
Tým ÚZIS, který se bude věnovat DRG bude pod veřejnou kontrolou a jakýkoliv materiál, který vygeneruje, bude předložen odborné radě projektu, kam už je nyní navrženo 20 významných „seniorních“ expertů. Teprve po jejich oponentuře a adresné recenzi, bude takový materiál následně publikován na webovém portálu a k dispozici úplně všem. „Zavazuji se, že pokud u toho budu já, tak jakýkoliv dílčí, ale finalizovaný metodický materiál, bude v horizontu jedno dvou měsíců veřejně k dispozici a bude podepsán svými autory a bude spolupodepsán recenzenty,“ prohlásil docent Dušek.
Dodal, že pro ÚZIS je to revoluční krok, protože tam recenzní řízení neexistovalo, což vedlo k publikaci (i do zahraničí) perel typu, že máme v Praze dvě vozidla rychlé záchranné služby, která ročně ujedou sto tisíc výjezdů. „V Bruselu museli dojít k závěru, že jsem banda bláznů, kteří týrají dvě auta a vozí v nich po Praze pacienty. A to jenom proto, že chybí institut veřejné oponentury, veřejné recenze. Já udělám chybu třikrát denně, ale když mám recenzenta, tak ji chytne. Když si myslím, že jsem pánbůh a Leonardo da Vinci, tak to pustím ven informaci, že dvě vozidla ujedou sto tisíc výjezdů. Mimochodem – to se publikuje třetí rok, to není náhoda,“ pobavil sál ředitel ÚZIS.
Veřejná komunikace bude probíhat na portálu www.cz-drg.cz, ten je již spuštěn, ale zatím z velké části „ve výstavbě“.
„Metodika, kterou budeme vyvíjet, bude komunitním dílem. Jestli mě označíte za naivku, je to váš problém, já už jsem takových 15 projektů – a z toho jeden celoevropský – udělal,“ řekl Ladislav Dušek. Komunitní dílo podle něj znamená, že recenzentů je víc, jsou podepsáni a kdokoliv má zájem, může dílo připomínkovat. Je-li ona připomínka podepsaná a adresná, tak se musí vypořádat.
Legislativní změny a 70 tisíc papírů
Na legislativním odboru ministerstva zdravotnictví už leží návrhy nezbytných změn právních přepisů. První je novela zákona č. 48/1997 (o veřejném zdravotním pojištění), kde je navrhována nová hlava, která by definovala zajištění kvality a udržitelnosti úhrad lůžkové péče. Nejdůležitějším bodem tam je postavení sítě referenčních zdravotnických zařízení, aby měla nějakou – byť velmi obecnou – oporu v zákoně a bylo možné například nárokovat peníze z evropských fondů pro metodiky, kteří v této síti budou pracovat.
Druhá novela je podle L. Duška zásadnější a týká se zákona č. 372/2011 (o zdravotních službách), kde je už definován NZIS (Národní zdravotnický informační systém). Navrhuje se vznik nového „Národního registru vykázaných a hrazených zdravotních služeb“, na jehož tvorbě se předpokládá spolupráce plátců zdravotní péče, čili zdravotních pojišťoven.
„Víte, kolik ročně rozesílá ÚZIS papírových výkazů po republice a říká se tomu statistické zjišťování? 70 tisíc papírů! Národ to papírově vyplňuje a obrovská parta lidí to potom opisuje, některé věci se opisují i dvakrát. Proč se mám takto ptát na papíru praktického lékaře jestli viděl minulý rok Crohna. Proč? A co to vůbec je: viděl jste Crohna? Šel po chodníku, nebo jste ho léčil? Jak moc jste ho léčil, poslal jste ho někam? To je o ničem. Přitom v datových úložištích plátců můžeme při seriozní spolupráci se vším respektem k plátcům, získat velmi lehce incidenci Crohnovy nemoci, její prevalenci, počet léčených, komorbidity, nežádoucí účinky, případně, kde byli léčeni, jak jsou distribuováni po republice, nebo mortalitu atd. Je to jediná šance, jak nad ČR vypnou tu papírovou hrůzu, které jste každý rok všichni vystaveni,“ shrnul L. Dušek.
Referenční síť zdravotnických zařízení
Duškův tým navrhuje referenční síť zdravotnických zařízení, při jejíž tvorbě vycházel z dat, která jsou k dispozici v Národním registru hospitalizací. Ten tým validoval proti dostupným datům v nemocnicích a datům plátců a definoval vícerozměrný soubor, který umožní typologicky popsat zdravotnická zařízení, a to jednak na bázi jejich case-mixu a jednak na bázi jejich obecných charakteristik. Dospěli tak k několika skupinám zdravotnických zařízení, přičemž svoji zvláštní skupinu mají i výjimečná zařízení typu Masarykova onkologického ústavu v Brně nebo UHKT v Praze. Další skupiny pak mají fakultní nemocnice a velké krajské nemocnice, oblastní nemocnice atd. Zatím nebude zveřejněno, kam které konkrétní nemocnice patří, a to právě proto, že nejprve ono roztřídění projde posouzením v panelu expertů, pak budou informována samotná zdravotnická zařízení (která se vyjádří, zda chtějí být do této sítě zařazena a za jakých podmínek) a pak ve finále bude návrh na podobu referenční sítě dána na web k vyjádření a diskusi kohokoliv, kdo bude mít zájem.
Prediktivní systém DRG basí
Analytici již analyzovali data stávajícího systému DRG basí a zjistili, že pouze zhruba 16 procent z nich „vyhovuje čemusi, co by se dalo použít jako forenzní benchmark pro spravedlivý systém úhrad“, jak uvedl docent Dušek. Systém hodlá zásadním způsobem redefinovat a dát mu větší prediktivní sílu, což znamená redesignovat celý systém bazí. „Subjektivně to vidím tak, že klinická homogenita a úcta k diagnosticko-terapeutickým standardům, pokud budou definovány, je na prvním místě. Hledání ekonomické homogenity je druhý rozměr toho systému. Nechci říci, že je méně nebo více podstatný, ale chci říci, že pokud nedosáhneme klinické homogenity, tak pak máme v jedné bázi zhoubný melanom kůže a lupénku – a to mi jako člověku se vzděláním RNDr. nedělá dobře, nevím, jak to dělá dobře se vzděláním MUDr. A to je třeba zrevidovat. Rovněž kraniotomie z příčiny zhoubného novotvaru a kraniotomie, která má ulehčit od hematomu jsou dvě naprosto rozdílné klinické entity,“ vysvětlil přednášející.
Časový plán
Projekt DRG Restart bude trvat tři roky. Typologie zdravotnických zařízení, konkrétní podoba sítě referenčních zdrav zařízení a hlavně povinnosti a metodické standardy, čil jakýsi plán činnosti referenčních zařízení – to všechno má být zveřejněno nejpozději v lednu 2015.
Tomáš Cikrt
Foto: autor
Úkoly projektu DRG Restart
Definovat a založit reprezentativní soubor referenčních zdravotnických zařízení, ve kterých bude možné sbírat plně reprezentativní ekonomická a klinická data pro definici systému.
Zásadně zvýšit prediktivní kapacitu systému klasifikací a bazí.
Redefinovat metodiku ekonomického oceňování hospitalizačních případů, plně ji standardizovat, promítnout do datového standardu a dostat jí do fáze, kdy ji bude možné implementovat minimálně do referenční sítě zdravotnických zařízení a následně dospět v nějaké kalibrační studii a kalibračním sběru dat k reprezentativním údajům.
„Jestli to pak ve finálně skončí jako nějaký systém DRG nebo částečný systém DRG, nebo jiný systém úhrad lůžkové péče, to já teď nechám otevřené. To podstatné je, že to bude postavení na naprosto exaktně nasbíraných datech, a když někdo udělá chybu, tak bude existovat tlačítko back,“ řekl doc. Ladislav Dušek.
