V nervozitě posledních dnů, plynoucí z přípravy úhradové vyhlášky, se zapomíná, že je to dokument, který je možné nahradit smluvní dohodou mezi poskytovateli a plátci, tedy pojišťovnami. Do hry ovšem vstoupí příští rok novela zákona o veřejném zdravotním pojištění, kam poslanec Ludvík Hovorka (KDU-ČSL) našrouboval povinnost tyto smlouvy zveřejňovat. Protože je podle jeho návrhu smlouva platná až, když je zveřejněná, způsobil poslanec poskytovatelům péče zcela zbytečné komplikace. VZP i ministerstvo však ujišťují, že je umějí řešit.
Nejprve si zopakujme, jaký je běžný postup. Vyjednávání o tom, kolik peněz komu pošlou pojišťovny v příštím roce, probíhá ve třech krocích. Přičemž nejdůležitější je ten poslední.
Prvním je dohodovací řízení, kdy si už někdy o prázdninách sednou k vyjednávacímu stolu zástupci jednotlivých segmentů zdravotní péče – například zástupci praktických lékařů, velkých nemocnic, malých nemocnic, zubařů atd – a s pojišťovnami se snaží najít shodu na tom kolik a za jakých podmínek nateče do onoho segmentu peněz. Toto řízení probíhá v několika kolech a výsledkem je dohoda, anebo nedohoda v jednotlivých segmentech. Například pro příští rok tak bylo dosaženo dohody u praktických lékařů, lázní, ambulantní gynekologie a zdravotní dopravy.
V dalším kroku vydá ministr úhradovou vyhlášku, což se stane v nejbližších dnech. V ní může, ale také nemusí, dosažené dohody respektovat. Měl by přitom zohledňovat zájem celého zdravotnictví na finanční stabilitě a dostupnosti péče, avšak může do vyhlášky promítnout i své politické priority. Ministr Svatopluk Němeček (ČSSD) se například rozhodl pro růst platů v nemocnicích o pět procent, a aby mu záměr finančně vyšel, dosažené dohody příliš nerespektoval.
Třetím krokem jsou pak konkrétní smlouvy mezi pojišťovnami a plátci, které se uzavírají až poté, co vyhláška vyjde, ovšem mohou se od ní odchýlit. Vyhláška tak vlastně zůstává minimem, podle kterého se úhrady řídí všude tam, kde se mezi sebou partneři nedokázali dohodnout jinak.
Popis problémů s dodatky
V čem tkví problém s návrhem poslance Hovorky ve vztahu k úhradám zdravotní péče, vysvětlil na sjezdu České lékařské komory (ČLK) předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko. „V roce 2014 neexistuje v ČR praktický lékař, ambulantní specialista nebo například gynekolog, kdo by byl hrazen podle úhradové vyhlášky. Všichni jsme hrazeni podle takzvané jiné dohody. K jejímu uzavření došlo tak, že v posledních pěti dnech předešlého roku vyšla úhradová vyhláška, která se nám nelíbila, začali jsme proto jednat s jednotlivými pojišťovnami, také Česká lékařská komora v tom měla aktivní roli, zaplať pánbůh za to, tím pádem to dopadlo slušně,“ řekl na sjezdu Z. Jojko. Aby jednání mezi zástupci lékařů a pojišťoven mohlo začít, musela nejprve vyjít vyhláška. Tím, že vyšla těsně před koncem roku, začalo se jednat až v novém roce, koncem ledna se dospělo k dohodě a následně byly jednotlivé úhradové dodatky distribuovány a ačkoliv byly podepsány až někdy v polovině února, platily od začátku roku. „Nyní parlamentem prochází pozměňovací návrh poslance Hovorky, v němž je řečeno, že co bude formu jiné dohody, může být účinné až po podpisu a zveřejnění. Ale když to má být účinné až po zveřejnění a podpisu, tak to má být účinné od února? Od března, od dubna? Striktně právně to tak platit bude. A budou pojišťovny přístupné k tomu, aby se jednalo o jiné dohodě, když nebudou chtít dělit jedno období roku na dva způsoby úhrady? Kdo za to může?,“ ptal se zástupce ambulantních specialistů Z. Jojko.
Máme řešení, uklidňuje pojišťovna
VZP ústy svého ředitele ale prý ví, jak si poradit. „S návrhem poslance Hovorky jsme seznámeni. Snažili jsme se v první řadě řešit praktické dopady, vnímáme, že ten návrh komplikuje situaci našim smluvním partnerům, ale doufáme, že po dohodě s ministerstvem zdravotnictví, jsme schopni tuto situaci řešit. U praktických lékařů – a upozorňuji, že to je pouze u nich – kde již je učiněna dohoda o úhradách pro rok 2015, bychom chtěli rozeslat smlouvy ještě do konce roku (tím odpadá diskuse o platnosti a účinnosti – poznámka redakce). U ambulantních specialistů do té doby, dokud smlouva nebude schválena, pojedeme podle vyhlášky a po nabytí účinnosti smlouvy, budeme postupovat podle ustanovení, které tato smlouva obsahuje,“ řekl Zdravotnickému deníku ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Souhlasí s ním i ministerstvo. „V prvním kvartálu se pojede podle úhradové vyhlášky, bude se platit v zálohách a poté, co dojde k uzavření dodatku, dojde ke zpětnému vyúčtování,“ vysvětlila delegátům sjezdu ČLK náměstkyně ministra zdravotnictví pro legislativu Lenka Teska Arnoštová (ČSSD).
Zastaví inženýra senát? Nemůže kvůli lázním
Návrh poslance Hovorky je unikátní. Všichni, kteří alespoň trochu zdravotnictví rozumí, vědí, že je zbytečný a do systému pouze přináší nový problém, který je třeba akutně řešit. Přesto pro něj hlasovali poslanci napříč politickým spektrem z obavy, aby nebyli nařčeni, že jsou přáteli starých korupčních pořádků (psali jsem o tom zde). To bylo až napodruhé, když byl návrh zmírněn. Ale už v prvním hlasování byli poslanci pod velkým tlakem. „Třeba se mi nelíbí, jak teď ČSSD hlasovala proti návrhu pana Hovorky o transparentnosti zdravotnictví,“ zahušťoval atmosféru v rozhovoru pro svou MF Dnes ministr financí Andrej Babiš (ANO). Co na tom, že je nějaký návrh hloupý, stačí že je vybaven cedulkou „transparentnost“.
Poslanec Hovorka přilepil svůj návrh k novele, která zavádí – na popud Ústavního soudu – do zákona lázeňský indikační seznam. „Několikrát jsme apelovali na poslance Hovorku, aby nepředkládal tento návrh, který věcně nesouvisí s projednávanou problematikou lázní. Předložil a návrh prošel, alespoň nám vyšel vstříc tím, že prodloužil lhůtu pro zveřejnění z 15 denní na 30 denní,“ uvedla náměstkyně Arnoštová. Nyní má novelu projednávat senát, ale ten nemůže nedomyšlený nápad odstranit, protože by tím podtrhl lázně. „Apeluji, aby se nevracel indikační seznam zpět do poslanecké sněmovny,“ vyzvala Lenka Arnoštová senátory. Rovnice je jednoduchá – s pádem Hovorkova návrhu by se ocitly lázně od 1. ledna bez indikačního seznamu.
„Nemyslím si, že by cílem pana poslance Hovorky bylo zabránit se nám domluvit s VZP o tom, že se o 50 haléřů zvedne kapitace lékařů s diplomem celoživotního vzdělávání, z toho bych ho nepodezíral, ale ten návrh tak, jak je formulován skutečně šikovný není. Na druhou stranu rozumím tomu, že tu jsou nejrůznější více či méně důvodná podezření na to, že některá zdravotnická zařízení jsou od některých pojišťoven zvýhodňována, ale samotná realizace našeho návrhu, aby tyto smlouvy, včetně úhradových dodatků byly zveřejněny, stačí, protože se každý bude moci na tu smlouvu podívat. Tím návrhem (poslance Hovorky na podmíněnost platnosti zveřejněním – poznámka redakce) se celý systém zpaskviluje,“ prohlásil prezident lékařské komory Milan Kubek.
„Ten člověk to nemyslel naprosto špatně, ten člověk vždycky stál na straně zdravotníků, ačkoliv je to povoláním inženýr. Chtěl, aby se jak úhradová vyhláška, tak následně dodatek dostával včas k lékaři, tedy ne až s odstupem dvou až tří měsíců, aby to bylo ještě před koncem kalendářního roku. To bylo jeho úmyslem, ale reál je jiný. Jak není ten lékař. Víme, že to vypadá jinak v praxi,“ zhodnotila poslance Hovorku senátora Alena Dernerová (Severočeši.cz).
Vtipnou glosou pak svízelné postavení senátu charakterizoval senátor profesor Jan Žaloudík (ČSSD). „Nikdy jsem si nemyslel, že když jde člověk z chirurgie do politiky tak, že aby jeden pacient byl zachráněn, tak druhý musí být zabit. Takto to teď vypadá permanentně, že když je nějaká nemoudrost v části zákona, tak když ji chcete odstranit, ohrozíte moudrou část zákona. Nepochybně je senát institucí zbytnou z hlediska přírodního, tak pár zbytných slov k systému pojistky – jak to funguje: je to všechno o napětí, proudu a odporu. Nelze se spoléhat, že když je všechno na poslední chvilku a většinou je termín do konce týdne – jakýchpak 30 dnů – to by bylo krásné, jde obvykle o hodiny, tak když chcete vypnout aparaturu, aby někdo nekřičel a nehrál nahlas do noci, tak zároveň s tím vypínáte inkubátor pro děťátko, které vám přes noc vychladne. To jsou ta dilemata senátu. Doporučuji se na těchto věcech domlouvat dříve a senát nechť dřímá a působí jako pojistka ale až na situace, které má v kompetenci – to je vyhlašování války. Nedohody nebo drobné disonance není na poslední chvilku senát schopen moudře vyřešit, jakkoliv je moudrý,“ míní senátor Žaloudík.
Ministr: uděláme to lépe
„Nemyslím si, že je špatně, když je tady možnost, aby se pojišťovny domluvily nad rámec vyhlášky. Je tu spousta situací, kdy to má nějakou logiku. Vyhlášku já i mí kolegové vnímáme jako minimum, které mají pojišťovny garantovat svým smluvním partnerům. Ale existuje množství individuálních situací v terénu – ať se to týká lůžkových zařízení, nebo ambulancí ve vztahu ke skladbě pacientů a k mnoha dalším podmínkám – kde si neumím si představit, že na ministerstvu, zvláště při personálním zabezpečení, které tam je, nějaký vševědoucí tým všechny tyto aspekty bude předpokládat a všechny je napíše do moudré vyhlášky a nebude třeba nic nad tento rámec,“ uvedl na sjezdu lékařské komory ministr Němeček a hned také dodal, že je správné, aby byly smlouvy zveřejňovány a že za tím účelem již ministerstvo poslalo do vlády návrh další, tentokráte transparenční, novely zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění.
„Jde o širší politickou dohodu, aby to zase nebylo vykládáno, že se tady někdo snaží bránit transparentnosti. Náš návrh povinně zveřejňuje nejenom dodatky, ale všechny smlouvy, ale na rozdíl od poslaneckého návrhu jsou tam citelné sankce, tuším deset milionů za nezveřejnění. Účinnost však není vázána na zveřejnění,“ komentoval ministr návrh, který předkládá vládě a připomněl, že původní Hovorkův návrh byl ještě horší, protože všechny dodatky by muselo schvalovat ministerstvo zdravotnictví i financí.
Návrh novely zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění s indikačním seznamem lázní i návrhem poslance Hovorky je zařazen jako sněmovní tisk č. 307 na pořad 3. schůze senátu, která má začít 10. prosince.
Tomáš Cikrt
