Nejvyšší kontrolní úřad (NKÚ) si důkladně posvítil na Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnu (ČPZP). Výsledná kontrolní zpráva byla už začátkem podzimu dramaticky prezentována na serveru aktualne.cz a poslancem Ludvíkem Hovorkou (KDU-ČSL) při interpelacích v parlamentu. Premiér Bohuslav Sobotka uložil ministerstvu zdravotnictví, aby se ke zprávě NKÚ vyjádřilo. Dnes by měla zprávu ministerstva projednávat vláda. Jak si analyzoval Zdravotnický deník, NKÚ nezjistil žádné porušení zákonů ani žádné jiné závažné pochybení. Úřad spíše vyjádřil své představy, jakým způsobem by mělo fungovat zdravotní pojištění. Jenže tím se kontroloři dostávají na politické kolbiště, neboť právě toto téma rozděluje politickou scénu ostřeji, než cokoliv jiného. Hlavní spor se přitom už několik let vede zejména o smluvní volnost. NKÚ kritizuje i slučování pojišťoven, způsob schvalování zdravotně pojistných plánů a seznam výkonů.

 

Existují tři úhly pohledů na smluvní ujednání mezi pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče. Pravice dlouhodobě zastává názor, že pojišťovny mají zdravotní péči nakupovat, hledat nejvýhodnější ceny a že je v zájmu pacienta (dostupnosti a kvality péče), aby mezi plátcem a poskytovatelem existovala určitá smluvní volnost, která je rámována pouze zákony a zdravotně pojistným plánem. Opačný pól zastává jakési neformální uskupení, které tvoří například poslanec Ludvík Hovorka, senátorka Alena Dernerová (Severočeši.cz) a Česká lékařská komora, kteří chtějí jednotné ceny za stejné výkony a nemají příliš pochopení pro individuální smluvní dohody a dodatky. Obávají se, že jsou trojským koněm privatizace ve zdravotnictví. Nutno dodat, že v tomto ohledu komora o něco zmírnila svá stanoviska na svém posledním sjezdu, zejména pod tlakem soukromých lékařů – je nadále za zveřejňování smluv, ale nikoliv tak, že by bez zveřejnění nemohly platit (psali jsme o tom zde). Někde uprostřed se nyní nachází ministeria zdravotnictví, vedené Svatoplukem Němečkem (ČSSD), které usiluje o jakousi syntézu výhod volnějšího smluvního vztahu s prvky transparence a proto navrhuje v novele zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění zveřejňování všech smluv a dodatků pod hrozbou mnohamilionové sankce, konkrétní návrh už má k dispozici Legislativní rada vlády.

Závěry NKÚ z kontroly  ČPZP lze rozdělit do dvou skupin. První tvoří de facto politické názory na fungování veřejného zdravotního pojištění. Druhé konkrétní výtky vůči kontrolované pojišťovně.

Mohlo by vás zajímat

Co nejpodstatnějšího se NKÚ nelíbí na současných zákonech a jaká je reakce ministerstva zdravotnictví?

Slučování zdravotních pojišťoven

Jedním z důvodů, proč se vůbec začal NKÚ zajímat o ČPZP je způsob jakým vznikla. Poslanci Hovorkovi a „jeho“ skupině se nelíbilo, že zdravotní pojišťovna Agel, nejasně propojená se stejnojmennou skupinou poskytující zdravotní péči, se díky fúzím vlastně z malé pojišťovny o 59 tisíci pojištěncích stala rázem jednou z největších v zemi, byť se jmenuje jinak.

Kontrolní závěr NKÚ říká, že v případě slučování zdravotních pojišťoven nejsou právní úpravou stanovena kritéria pro posouzení, kdy je takovýto postup z hlediska veřejného zájmu účelný, a kdy nikoliv. Rovněž prý chybí závazná právní úprava povinnosti sestavit účetní závěrku pro zdravotní pojišťovnu pokračující v činnosti. Ministerstvo míní, že právní úprava slučování zaměstnaneckých pojišťoven obsažená v ustanovení paragrafu zákona č. 280/1992 Sb., o – zjednodušeně řečeno – zaměstnaneckých pojišťovnách, byla v případě dosavadního slučování zdravotních pojišťoven dostatečná. Na druhou stranu se ministerstvo ztotožňuje s názorem NKÚ, že se tato úprava může jevit jako vágní, a to zejména ve vztahu k požadavku na účelnost slučování pojišťoven. V roce 2013 již byl připraven návrh novely zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách, který předmětnou právní úpravu konkretizoval, zejména stanovil přesné podmínky, které má ministerstvo zdravotnictví posuzovat před vydáním povolení ke sloučení zdravotních pojišťoven. Mezi tyto podmínky přitom byla zahrnuta i účelnost takového kroku. Příprava této novely byla následně pozastavena ve fázi meziresortního připomínkového řízení. Nyní se uvažuje o přípravě další novely tohoto zákona, která je dle výhledu legislativních prací vlády ČR plánována na druhé čtvrtletí příštího roku. Nejprve však bude účelnost změny právní úpravy posouzena v rámci hodnocení RIA a pak teprve se rozhodne, zda skutečně bude nutné zpřesnit průběh a podmínky slučování zdravotních pojišťoven.

Zdravotně pojistný plán 

NKÚ konstatuje, že návrh zdravotně pojistného plánu, který byl schválen správní radou HZP, resp. ČPZP, a který byl řádně předložen, nebyl vůbec pro období let 2006, 2007, 2009 a 2010  vůbec schválen poslaneckou sněmovnou. „Pro období let 2008, 2011 a 2012 byl návrh ZPP schválen až v průběhu těchto let. Znamená to, že zdravotní pojišťovna ve zmíněných letech, popřípadě v části těchto let, hospodařila v provizoriu, které odpovídalo návrhu zdravotně pojistného plánu. Ani nově sestavené návrhy zdravotně pojistného plánu předkládané s žádostí o povolení sloučení nebyly schváleny zákonem požadovaným způsobem,“ tvrdí NKÚ.

Ministerstvo zdravotnictví vysvětluje, že obsah zdravotně pojistných plánů je zcela zásadně ovlivňován tzv. úhradovou vyhláškou, vydávanou pro každý kalendářní rok a ta vychází téměř vždy na poslední chvíli. Například pro rok 2012 vstoupila v platnost 15. prosince 2011, pro rok 2013 poté 20. prosince 2012 a pro letošní rok 13. prosince 2013. Přestože jednotlivé zdravotní pojišťovny připravují své zdravotně pojistné plány již v průběhu přípravy vyhlášky, k jejich schvalování správními radami dochází zpravidla až ve druhé polovině prosince. Až po tomto schválení pokračuje celý proces přezkoumáním ministerstvy zdravotnictví a financí, předložení vládě a následně poslanecké sněmovně. Díky těmto skutečnostem, jak přiznává ministerstvo zdravotnictví, „nedochází zcela“ k naplnění příslušných paragrafů zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách. Současně ale také platí, že hospodaření v provizoriu se v zásadě neliší od hospodaření podle zdravotně pojistných plánů. Zákon podle ministerstva takovou situaci předpokládá a na hospodaření zdravotních pojišťoven nemá vliv, neboť „provizorium zatím vždy odpovídalo návrhu zdravotně pojistného plánu předloženého zdravotní pojišťovnou“.

Ministerstvo zdravotnictví, podobně jako v případě slučování pojišťoven, se nebrání změně zákona a opět tu počítá se zařazením do výhledu legislativních prací vlády na druhé čtvrtletí roku 2015. „Na pracovní úrovni již bylo přijato opatření směřující k maximálnímu urychlení hodnocení zdravotně pojistných plánů zdravotních pojišťoven a navazujícího procesu,“ dodává ministerstvo.

Smluvní vztahy s poskytovateli zdravotních služeb

NKÚ spatřuje značná rizika v možnosti zdravotních pojišťoven uzavírat v rámci veřejného zdravotního pojištění jakákoli cenová ujednání bez stanovení určitých hranic či omezení nebo zvláštních podmínek. „Tento postup, který platné právní předpisy připouštějí, nemá žádná transparentní pravidla a umožňuje subjektivní a nerovný přístup zdravotních pojišťoven vůči poskytovatelům zdravotních služeb,“ píše NKÚ.

Jak toto téma definuje zákon? V paragrafu 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění se praví, že úhradová vyhláška se pro obsah smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb použije tehdy, pokud se poskytovatel a zdravotní pojišťovna za podmínky dodržení zdravotně pojistného plánu zdravotní pojišťovny nedohodnou o způsobu úhrady, výši úhrady a regulačních omezeních jinak.

K tomu ministerstvo zdravotnictví ve stanovisku ke kontrolním závěrům NKÚ uvádí, že většina smluvních vztahů o poskytování a úhradě hrazených služeb se pohybuje plně v režimu úhradové vyhlášky, ale připomíná, že zdravotní pojišťovny jsou na druhou stranu vázány povinností zajistit pro všechny své pojištěnce místní a časovou dostupnost zdravotních služeb podle příslušného nařízení vlády (č. 307/2012 Sb., o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb). „Je přitom zřejmé, že v mnoha případech dochází s ohledem na demografickou i geografickou rozmanitost k potřebě nabídnout poskytovatelům zdravotních služeb jiné (byť i nadstandardní) úhradové podmínky. Jen tak lze zajistit poskytování zdravotních služeb na téměř celém území České republiky,“ píše ministerstvo s tím, že ani v takovém případě ovšem nejsou možnosti sjednat jiné cenové ujednání bezbřehé. Především je tu zdravotně pojistný plán, který definuje celkový balík peněz, které má pojišťovna k dispozici na úhradu zdravotních služeb. Kdyby byly smluvní odchylky příliš velké, pojišťovna by nebyla schopna hradit řádně zdravotní služby a zajišťovat místní a časovou dostupnost. Ministerstvo má již připraven návrh na zveřejňování smluv a dodatků novelou zákona 48/1997, který – jak už jsme uvedli výše – již má Legislativní rada vlády. Shrneme-li to do jednoduché věty: ministerstvo zdravotnictví zpřísní veřejnou kontrolu na smluvními ujednáními, ale nesouhlasí s jejich zákazem, protože má za to, že „umožňují zajišťovat místní a časovou dostupnost zdravotních služeb pro všechny občany České republiky“.

Ke stejnému problému, se pro NKÚ vyjádřila ČPZP, která se hlásí ke svému postupu v tvorbě cenových dodatků, protože tak zajišťuje péči pro své klienty v síti smluvních poskytovatelů zdravotních služeb (PZS). „Kontrolní skupina NKÚ ověřila, že ČPZP vlastním přístupem nevytváří nerovné podmínky v úhradách pro PZS ale naopak, dojde-li u smluvního PZS ke změně rozsahu nebo struktury poskytovaných zdravotních služeb, je schopná a ochotná za péči o své klienty zaplatit,“ píše ve svém stanovisku pojišťovna.

Seznam zdravotních výkonů

V kontrolním závěr NKÚ se také poukazuje na to, že ze základního fondu hradila ČPZP opakovaně také zdravotní výkony, které z hlediska požadavků na ně kladených nebyly doposud MZ uznány a doplněny do seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Jednalo se patrně i mediálně propírané hrazení léčby autologními kmenovými při ischemické chorobě dolních končetin. (o tom jsme psali zde).

Ministerstvo zdravotnictví namítá, že podstatou systému veřejného zdravotního pojištění je v souladu s ustanovením paragrafu 13 zákona 48/1997 zajistit co možná „nejvhodnější zdravotní služby každému pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení“. Tato obecná formulace je dále doplněna dalšími podmínkami, podle ministerstva ale v žádném případě není oprávnění pojištěnce vázáno na skutečnost, zda je určitý zdravotní výkon uveden ve vyhlášce č. 134/1998, kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. S ohledem na rychlý rozvoj ve zdravotnictví není možné, aby tento seznam obsahoval veškeré výkony, poskytované pojištěncům. Pojištěnec má nárok i na výkon, který v seznamu není zařazen, pokud je tím naplněn požadavek zmíněného paragrafu 13 zákona 48/1997. Zároveň je nutné tento výkon zahrnout do smluvních ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotních služeb, aby mohl být uhrazen. „I v tomto případě se jedná o individuální dohodu, která není regulována obecně závaznými právními předpisy, nicméně podléhá kontrole orgánů veřejné správy a lze tak zjistit, zda úhrada výkonu nezařazeného na seznam zdravotních výkonů nebyla nepřiměřeně vysoká,“ uvádí ministerstvo zdravotnictví.

ČPZP v reakci na kontrolu NKÚ slíbila, že bude při sjednávání výkonů mimo sazebník vyžadovat od poskytovatelů podklady, které zaručí dodržení § 13, odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. „Jedná se o předloženou cenovou kalkulaci navržených kódů a vyjádření ze strany MZ ČR, že byl návrh zařazen k projednání odbornou skupinou MZ ČR,“ péče ve svém stanovisku ČPZP.

-cik-