Ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček ČSSD) přichází s novelami zákonů, které posílí státní dozor nad zdravotním pojištěním a pojišťovnami. Vláda se k tomu zavázala ve svém programovém prohlášení. Hlavní změnou je povinnost zveřejňovat smlouvy o poskytování a úhradě zdravotních služeb. Návrh obsahuje celou řadu dalších změn od očkování až po odvoz zemřelého pacienta. „Transparenční“ balík nepotěší zdravotní pojišťovny, neboť jim mimo jiné zapovídá možnost náboru klientů externími partnery, nebo snižuje rezervní fond. Novely nyní posuzují komise Legislativní rady vlády.

 

Měnit se bude jak zákon 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění, tak zákony o zdravotních pojišťovnách (jsou dva  – jeden speciálně pro VZP a druhý pro „ostatní“ pojišťovny, tedy zákon 551/1991 o Všeobecném zdravotní pojišťovně a zákon 280/1992 resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách). Nabízíme rychlého prlvodce nejdůležitějšími změnami.

Zveřejňování smluv o úhradách – jinak než Hovorka

Mohlo by vás zajímat

Obsah smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb je v současnosti dostupný pouze na základě žádosti prostřednictvím zákona 106/1999 o svobodném přístupu k informacím. Ministerstvo zdravotnictví má za to, že taková praxe není dostatečná. Jedná se o velký balík veřejných peněz (pro rok 2015 se rozděluje mezi poskytovatele 239 miliard korun), které mají být pod veřejnou kontrolou. „K zajištění transparentního a efektivního využívání veřejných finančních prostředků budou zdravotní pojišťovny zveřejňovat způsobem umožňujícím dálkový přístup smlouvy s poskytovateli zdravotních služeb a to včetně všech změn a dodatků. Každý se bude moct dovolávat zveřejnění těchto smluv a porušení povinností vyplývajících pro zdravotní pojišťovnu z této právní úpravy bude sankciováno pokutou až do výše 10 miliónů korun. Tím má rovněž dojít k posílení zákonné kontrolní pravomoci ministerstva zdravotnictví a ministerstva financí, které budou i bez nutnosti zahájení kontroly podle zákona o VZP nebo zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách schopná identifikovat smlouvy a dodatky, které se zásadně odchylují od standardních úhradových mechanismů,“ píše ministerstvo zdravotnictví v důvodové zprávě.

Povinně budou zveřejněny veškeré smlouvy, které budou platné v době nabytí účinnosti novely, všechny smlouvy uzavřené v roce 2014 (ty už byly většinou stejně zveřejněny) a dále pak postupně všechny smlouvy (jejich změny a dodatky), které vstoupí v platnost po nabytí účinnosti této novely. Naopka se nepočítá s povinností zveřejněnit smlouvy uzavřené před rokem 2014, protože by to bylo „značně nákladnější“, nezajistilo by to zvýšení dohledu nad aktuálním stavem systému veřejného zdravotního pojištění a patrně by to ani neobstálo s ohledem na princip zákazu retroaktivity.

Předpokládá se, že řádově půjde o desítky tisíc dokumentů a odhaduje se, že s tím budou spojeny náklady pohybující se u jednotlivých pojišťoven v rozmezí půl miliónu až jeden milión korun.

V porovnání s návrhem poslance Ludvíka Hovorky (KDU-ČSL), který byl přilepen k novele, která řešila lázeňskou péči a minulý týden ji zastavil senát (informovali jsme o tom zde a zde), ministerský návrh nedpomiňuje platnost smluv mezi pojišťovnami a poskytovateli jejich zveřejněním.

Zákaz náboru pojištěnců prostřednictvím třetích osob

Stávající zákony nebrání zdravotním pojišťovnám provádět nábor pojištěnců prostřednictvím tzv. třetích osob na základě smlouvy a za provizi. Podle ministerstva zdravotnictví jsou přitom využívány problematické metody, kdy jsou například oslovené osoby uváděny v omyl, nebo je sjednáván přechod k jiné pojišťovně mimo lhůty stanovené zákonem apod. Předchozí snahy o částečnou regulaci této činnosti prý nevedly k pozitivním výsledkům.

Novelou zákona o VZP a zákona o zaměstnaneckých pojišťovnách bude zcela zakázána možnost náboru pojištěnců prostřednictvím třetích osob. Případné porušení této povinnosti bude sankcionováno pokutou až do výše pěti miliónů korun.

Sankce až 10 miliónů za porušení povinností zdravotních pojišťoven

Navrhováno je rozšíření sankcí. „Správní delikty budou sankcionovány pokutami přiměřenými povaze porušení povinností a závažnosti takového jednání. Dojde tak k lepší vynutitelnosti povinností zdravotních pojišťoven v oblasti veřejného zdravotního pojištění a posílení kontrolní činnosti nad těmito právnickými osobami hospodařícími s veřejnými prostředky,“ domnívá se předkladatel. Do zákona se výslovně zakotvují skutkové podstaty některých deliktních jednání zdravotních pojišťoven, například porušení povinnosti zveřejňovat smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb nebo o nezajištění místní a časové dostupnosti hrazených služeb. Správní řízení o správních deliktech bude vedeno podle správního řádu, přičemž příslušným správním orgánem bude ministerstvo zdravotnictví a příjem z pokut bude příjmem státního rozpočtu.

Navržená maximální výše sankcí se odvíjí od závažnosti deliktního jednání a navrhuje se ve výši 100 tisíc až 10 miliónů korun.

Snížení povinného přídělu do rezervního fondu na polovinu

Zdravotní pojišťovny mají ze zákona povinnost naplňovat rezervní fond a to alespoň ve výši 1,5 % průměrných výdajů základního fondu za tři poslední roky. Pojišťovna je oprávněna tyto prostředky použít pouze ke krytí schodku na základním fondu a případú přírodních  katastrof, nebo epidemií. „S ohledem na aktuální stav systému veřejného zdravotního pojištění je nezbytné uvolnit část těchto prostředků na úhradu poskytovaných hrazených služeb,“ zdůvodňuje ministerstvo návrh, aby byla povinně udržovaná výše rezervního fondu zdravotní pojišťovny snížena z 1,5 % na 0,75 %. Má se tak uvolnit odhadem v celém systému cca 600 miliónů korun ve prospěch základního fondu zdravotního pojištění.

Kdo nesmí být ředitelem a členem orgánů zdravotních pojišťoven

Novela má odstranit případy, kdy je osoba, vykonávající funkci ředitele či člena orgánu zdravotní pojišťovny ve střetu zájmů tím, že je ve smluvním vztahu s pojišťovnou, a to bez ohledu na to, zda se jedná přímo o poskytovatele zdravotních služeb nebo jiné dodavatele zboží a služeb (např. dodavatele IT technologií).

Na druhou stranu je navrhováno vypustit současné vymezení překážky pro výkon zmíněných funkcí, kterou je i tzv. osoba blízká. Znamenalo by to totiž, že pokud by měl někdo sourozence, manžela nebo partnera například lékaře nebo farmaceuta, který má smlouvu s pojišťovnou, jednalo by se o střet zájmů.

Každá osoba, která by měla být ředitelem nebo členem orgánu zdravotní pojišťovny, bude muset předložit čestné prohlášení, že nevykonává činnost nebo nezastává funkci, která by byla překážkou pro výkon dané funkce. V případě uvedení nepravdivých údajů, půjde o přestupek s pokutou až do výše půl miliónu korun. Stejná sankce by byla vyměřena, i kdyby došlo ke vzniku překážky během výkonu funkce a dotyčný by o tom neinformoval „příslušný orgán nebo osobu“.

 

Některé další dílčí změny

* Jasnější vymezení povinnosti zpětně doplatit pojistné při tzv. dlouhodobém pobytu v cizině.

* Úprava očkování proti papilomaviru  a proti pneumokokovým infekcím tak, aby bylo možné hradit novější a ekonomicky levnější schéma dvou dávek namísto tří.

* Zpřesnění zmocňovacích ustanovení pro upřesnění regulace ve vyhlášce, kterou se vydává seznam výkonů a v úhradové vyhlášce.

* Zrušení tzv, Zajišťovacího fondu zdravotních pojišťoven, který v současné době disponuje prostředky cca ve výši pouhých 44 miliónů korun. Podle ministerstva zdravotnictví tak neplní funkci, pro níž byl zřízen, jeho účelem bylo primárně uspokojení poskytovatelů hrazených služeb v případech, kdy z prostředků likvidované zaměstnanecké pojišťovny nebylo možné uspokojit splatné pohledávky za hrazené služby nebo nebyla-li zaměstnanecká pojišťovna s více věřiteli dlouhodobě schopna plnit své splatné závazky.

* Nově se ukládá zdravotním pojišťovnám zákonná povinnost poskytovat ministerstvu zdravotnictví a ministerstvu financí určitá data, která jsou údajně nezbytná pro výkon jejich kontrolní činnosti. Zde není shoda obou ministerstev na tom, která data má dostávat ministerstvo financí. To se snaží už dnes zasahovat do pravomocí ministerstva zdravotnictví – o této problematice jsme podrobně psali v článku: Ministr financí chce legalizovat svůj vpád do zdravotnictví.

* Upřesnění možnosti pojištěnce změnit zdravotní pojišťovnu jednou ročně a to vždy do 30. června kalendářního roku s tím, že změna zdravotní pojišťovny se realizuje k 1. lednu následujícího roku. Toto ustanovení je dlouhodobě kritizováno jako neopodstatněné omezení doby, po kterou se může pojištěnec rozhodnout o změně zdravotní pojišťovny. Novou úpravou proto dochází k rozšíření této doby do 31. srpna kalendářního roku. Dále dochází k rozšíření práva na změnu pojišťovny i v případě sloučení zdravotních pojišťoven.

* Zakotvuje se podmínka pro úhradu protonové radioterapie, která je v současné době zdravotní službou nehrazenou z veřejného zdravotního pojištění, a to předchozí indikace centrem vysoce specializované péče ve smyslu zákona o zdravotních službách.

* Navrhovatelem výběrového řízení před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb je nově i obec. V návrhu jsou i další změny týkající se výběrových řízení.

* Ze seznamu zdravotních výkonů se vyjímá výkon „Vybavení pacienta pro péči mimo zdravotnické zařízení“. Dosud byl tento výkon, resp. všechny související vykázané zvlášť účtované položky, hrazeny jen při schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny. Nyní budou všechny související vykázané zvlášť účtované položky hrazeny plně. Výkon „Vybavení pacienta pro péči mimo zdravotnické zařízení“ zůstane pouze v příslušné prováděcí vyhlášce.

* Novela zabrání dohodám mezi některými poskytovateli zdravotních služeb a provozovateli pohřebních služeb o odvozu zemřelých pacientů bez ohledu na vzdálenost poskytovatele od místa úmrtí. Hrazena pouze doprava k nejbližšímu poskytovateli, který je schopen provést příslušnou pitvu.

-cik-