Narození dítěte je jedním z nejsilnějších a nejkrásnějších zážitků v životě ženy. O tom, jak dokáže proměnit ženské zdraví, se ale příliš nemluví a to ani mezi odborníky. Mnoho žen se tak stydí vyhledat odbornou pomoc a raději rezignují, než by o svých potížích mluvily s lékařem. Následky však mohou být velmi vážné a ženu doživotně handicapovat. Tým zdravotníků z Ústavu pro péči o matku a dítě (ÚPMD) ale hledá způsoby, jak poruchy pánevního dna nejen efektivně léčit, ale i jak jim předcházet. Právě v Podolí vzniká unikátní rozsáhlá studie, která by měla pomoci gynekologům a porodníkům a hlavně ženám samotným. „Ve světě není studie, která by se takto rozsáhle a podrobně věnovala prvorodičkám a důsledkům porodu u nich,“ je přesvědčen docent Ladislav Krofta, jeden ze spoluautorů studie.
Žádný sport a těžká břemena
S nepříznivými následky porodu se vyrovnává i drobná Andrea. I když překročila jen třicítku, musela řešit pokles pánevního dna a ním spojenou stresovou inkontinenci. „První problémy nastaly už po prvním porodu. Tehdy mi bylo doporučeno cvičení na posílení pánevního dna a také elektrostimulační kůra. Uspokojivé výsledky se ale nedostavily,“ vzpomíná. Lékaři jí tehdy nabídli operační řešení stresové inkontinence, které spočívá v „podepření“ svalů pánevního dna a močového měchýře pomocí tenké polypropylénové pásky. Tento zákrok se ale obvykle provádí u žen, které už neplánují další těhotenství. To by mohlo výsledek operace zhatit, a tak se většinou čeká na okamžik, kdy žena již další děti neplánuje.
„V době, kdy jsem zvažovala operaci, jsme s manželem plánovali druhé dítě, a tak jsem chirurgické řešení svých problémů odložila,“ vypráví Andrea. Potíže na sebe ale nenechaly dlouho čekat. „Už v posledních týdnech druhého těhotenství jsem pociťovala značné zhoršení poklesu pánevního dna, což se při předporodní kontrole potvrdilo. Došlo i k mírnému zhoršení stresové inkontinence,“ vzpomíná mladá matka dvou malých dětí. Po druhém vaginálním porodu tak opět následovala rehabilitace a elektrostimulační kůra. „Nikdy by mě nenapadlo, že by porod pro mě mohl znamenat takové problémy. Inkontinenci a pokles pánevního dna jsem měla spojené s ženami ve vyšším věku,“ přiznává Andrea. Poškození pánevního dna v jejím případě znamená i to, že se nemůže věnovat dříve oblíbeným sportům, jako je běh, fitness nebo tenis. Také by neměla zvedat těžké předměty nebo se vydávat na dlouhé procházky, aby se oslabené tkáně ještě více nenamáhaly. To ale vzhledem k tomu, že má dvě malé děti, dost dobře nejde. „Trpí tím i můj společenský život,“ dodává.
Porod = extrémní zátěž
Andrea je jednou z mnoha žen, které byly zapojeny do rozsáhlé a dlouhodobé studie zaměřené na vliv způsobu porodu na prevalenci symptomatické dysfunkce pánevního dna. Tým zdravotníků, ve kterém jsou porodníci, urogynekologové, porodní asistentky, sestry i rehabilitační pracovníci, zkoumá, co přesně se během porodu děje ve strukturách pánve a jak tyto změny ovlivňují zdraví žen. „To, že vaginální porod ovlivňuje měkké porodní cesty, tedy svaly, vazivo a cévy, a znamená pro ně extrémní zátěž, není žádnou novinkou. Díky novým diagnostickým metodám jsme ale schopni podrobně popsat a zdokumentovat funkční i morfologické změny. Získáváme tak nové informace o patofyziologii vzniku různých poruch vedoucích k inkontinenci moči a stolice a sexuální dysfunkci,“ popisuje docent Jaroslav Feyereisl, ředitel ústavu, kde studie probíhá a současně se zde léčí ženy postižené sestupem pánevního dna a inkontinencí.
Důvod, proč se následky vaginálních porodů zkoumají právě tady, jsou podle něj zřejmé. V ÚPMD se každý rok uskuteční zhruba pět a půl tisíce porodů, i když zhruba 40 % z jich je operačních. To je mimo jiné způsobeno tím, že se zde řeší komplikované případy nejen z Prahy a okolí, ale velké části Česka. Do studie, která probíhá od roku 2011, se zapojilo 3 741 žen. Ty byly sledovány během 1. trimestru, následně šest týdnů, šest měsíců a jeden rok po porodu. Při každé z těchto návštěv absolvovaly vedle běžného gynekologického vyšetření také speciální 3D a 4D ultrazvukové vyšetření, které je schopné odhalit změny v oblasti pánevního dna. Ve spolupráci s katedrou biomechaniky Západočeské univerzity v Plzni také lékaři vytvořili počítačový model podle pánve ženy, které ještě nerodila, a také model hlavičky dítěte. Dokáží tak nasimulovat průchod dítěte porodními cestami i namáhání jednotlivých partií. „Aby mohl porod zdárně proběhnout, je nezbytné enormní roztažení příčně pruhovaného svalu, které je způsobeno velkými tlakovými změnami. Je otázkou, zda u všech žen sval zatížení, při nimž se až trojnásobně protáhne do délky, zvládne,“ vysvětluje docent Ladislav Krofta, jeden ze spoluautorů studie. Podle výsledků studie u žen docházelo k poškození tohoto svalu nebo dokonce k jeho odtržení od pánevní kosti.
Rizikem je vyšší věk i nadváha
Podle průběžných výsledků studie je vaginální porod oproti porodu císařským řezem jednoznačně spojen s vyšším rizikem rozvoje stresové inkontinence a poklesu pánevního dna. Před těhotenstvím byl výskyt problémů s udržením moči u obou skupin sledovaných žen prakticky stejný a pohyboval se mezi 4-8 %. Ke konci těhotenství už inkontinenci řešila více než čtvrtina budoucích matek. „Samotné těhotenství spolu s rostoucí hmotností dělohy, plodu, plodových obalů a plodové, vede ke změnám pánevního dna. Tyto změny jsou ale u většiny žen samovolně vratné,“ popisuje Krofta. Zásadní rozdíly mezi ženami pak přinesl až způsob vedení porodu.
Po vaginálním porodu došlo u 25,2 % žen k poškození pánevního dna, u žen, které rodily císařským řezem toto poškození prokázáno nebylo. Příznaky stresové inkontinence udávalo 31,9 % žen po vaginálním porodu. Značnou roli hrál také věk rodiček. U žen, které vaginálně porodily před třicítkou, v čase příznaky poklesu pánevního dna ustupovaly nebo se alespoň neměnily, u žen starších 30 let pak problémy byly častější, déle přetrvávaly a také se zhoršovaly. „Naše studie potvrdila, že odkládat těhotenství do pozdějšího věku je z pohledu zdraví ženy jednoznačně chyba,“ konstatuje Feyereisl. Negativně působí také nadváha, případně obezita, byť vliv vysoké hmotnosti není tak velký, jako způsobu porodu.
Naopak do jisté míry preventivně před poškozením pánevního dna může působit udržení normální hmotnosti a také péče o svaly těchto partií. „Starat se o svaly pánevního dna by mělo patřit k běžné součásti péče o sebe. Vhodné jsou jak speciální Kegelovy cviky, tak cvičení jógy nebo pilates, které posilují svaly pánevního dna,“ popisuje porodní asistentka Julie Denci. Podle ní je vhodné se cvičením začít ještě před otěhotněním. A stejně tak se brzy po porodu vrátit ke cvičení svalů pánevního dna, aby se co nejdříve dostaly do lepší formy. Stav svalů porodního dna přitom mohou snadno prověřit i obvodní gynekologové během běžné prohlídky. Postačí, když pacientku požádají, aby během vyšetření sevřela prst. Část žen, a to i těch, které ještě nerodily, mají pánevní dno ve špatném stavu, a nejsou schopné své svaly vědomě ovládat.
Bude přibývat císařských řezů?
Současné výsledky studie otevírají jednu ze zásadních otázek moderního porodnictví a to, zda je moudré, že přibývá žen, které rodí císařským řezem. Podle autorů studie je nesmysl tvrdit, že všechny ženy musí rodit pomocí operace, aby se ochránilo jejich pánevní dno. Na druhé straně považují za velmi důležité, aby ženy samotné byly více informovány o možných rizicích, které s sebou přináší vaginální porod. „Jsme svědky bouřlivé diskuse mezi zastánkyněmi přirozených porodů a těmi, kdo naopak prosazují císařský řez na přání. Je třeba říct, že tu je nemalá kohorta žen, pro které vaginální porod přináší závažná poškození a měly by být informovány předem o možných rizicích,“ je přesvědčeny Feyereisl.
I když je přirozený porod zpravidla nejoptimálnějším zakončením těhotenství pro matku i dítě, je podle autorů studie na místě, dopředu vytipovávat žen, pro které by mohl znamenat problém a jim nabídnout možnost císařského řezu. „Pokud určíme skupiny žen podle míry rizika, můžeme upravit i míru péče. Mezi významné rizikové faktory patří věk nad 30 a zejména 35 let, nadváha, přenášení, vyšší odhadovaná hmotnost dítěte, některé polohy plodu i delší II. porodní doba. Těmto ženám tak můžeme nabídnout jiné řešení než je vaginální porod,“ dodává Krofta. Podle něj je důležité, aby žena byla součástí rozhodovacího procesu a mohla si zvolit, zda je pro ni přijatelnější císařský řez, tedy rozsáhlá operace spojená s anestezií a celou řadou možných komplikací, nebo vaginální porod, během kterého je vysoké riziko poškození pánevního dna.
Ludmila Hamplová
