Od roku 2012 vznikly ve VZP zvláštní revizní týmy, které se zaměřují na revize na specializovaných pracovištích – v tzv. centrech. Při tom narážejí na určité typové problémy. Revizní zaměstnanci byli nezřídka zaskočeni tím, že lékaři některých center, a to i na úrovni fakultních nemocnic, neznali pravidla pro úhradu léčiv, která ordinovali pacientům. Následující textu má za cíl upozornit na nejčastěji zjišťované nedostatky.
Většina center má s pojišťovnou uzavřenou Zvláštní smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Jen tato pracoviště také mohou předepisovat a vykazovat k úhradě vybraná léčiva, která jsou Státním ústavem pro kontrolu léčiv od roku 2006 při registraci označena písmenem „S“. Smyslem revizí bylo ověřit, zda jsou dodržována pravidla SÚKL pro úhradu léčiv a zda jsou veřejné prostředky vynakládány účelně.
Doporučení v rozporu s předpisy
Revizní pracovníci v centrech opakovaně narazili na to, že doporučení léčebných postupů ze strany některých odborných společností nebyla v souladu s platnými předpisy pro úhradu.
VZP však hospodaří s veřejnými penězi a musí postupovat podle platných předpisů. Pokud kontrola prokáže, že byl léčivý přípravek předepsán v rozporu s podmínkami stanovenými pro úhradu, má pojišťovna nárok na zpětnou úhradu zaplacené částky. Tato zpětná úhrada jde na vrub poskytovatele, který léčivý přípravek v rozporu s pravidly předepsal.
Chyby, na které je třeba dát pozor
Jak už bylo řečeno v úvodu, některé chyby se poměrně často opakovaly. Šlo zejména o následující problémy:
- Vedení dokumentace
Revizní zaměstnanci zjišťovali, že chybí záznamy dokladující splnění indikačních omezení. Naráželi i na vzájemně si odporující záznamy nebo záznamy, kdy vykázané množství převyšovalo skutečně spotřebované množství léčiva dle dokumentace.
- Algoritmus léčby
Výjimkou nebylo to, že použité léčebné schéma odporovalo úhradovým pravidlům.
- Neukončení léčby při progresi nemoci
Ač může jít o etický problém, úhradová pravidla připouštějí předepisování a úhradu konkrétních centrových léčiv jen tehdy, lze-li očekávat léčebný efekt. Revize ukázaly, že léčba centrovými léčivy často probíhá i tam, kde již efekt přinést nemůže.
- Nadhodnocení úhrad
V některých případech zdravotnická zařízení vykázala maximální, resp. jinou výši úhrady léčiva, než jaká byla jeho skutečná pořizovací cena.
Různá centra, různá úroveň
Tři roky cílených revizí přinejmenším pomohly zlepšit vedení zdravotnické dokumentace a povědomí o podmínkách pro úhradu centrových léčiv. VZP se navíc podílí na seminářích, které mají přispět k tomu, aby centra navzájem více komunikovala. To by mělo vést ke zvýšení úrovně v přístupu k léčbě, v organizaci práce, ve znalostech pravidel.
Důsledkem revizí je i fakt, že lékaři center mnohem častěji žádají o povolení úhrady léčiv revizním lékařem nad rámec pravidel (s odkazem na § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Úhradu v těchto případech ale může VZP připustit jen tehdy, jedná-li se o výjimečnou situaci a současně o jedinou možnost léčby z hlediska zdravotního stavu pacienta, a existují-li důkazy o účinnosti a bezpečnosti dané léčby.
MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA
Ředitelka Odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP ČR
