Jed z japonských homolic, elektrody na kůži nebo stimulace nervu v mozku – to jsou jen některé z věcí, které se staly základem léčby bolestí, na něž je běžná terapie krátká. Moderní metody, které se snaží zbavit pacienty utrpení způsobené chronickými bolestmi, při příležitosti nedávného Týdne mozku na Akademii věd ČR představil profesor Richard Rokyta z Ústavu normální, patologické a klinické fyziologie 3. lékařské fakulty UK. Podle něj by si zároveň zejména starší lidé měli dát pozor na reklamy na léky slibující zázračnou úlevu – některé jsou neúčinné, zatímco jiné mohou při dlouhodobém užívání pacienty nad 65 napáchat mnoho škod.
„Bolest je léčena zejména farmakologicky. Problém jsou ale zavádějící reklamy na analgetika v televizi – některé léky, jako jsou ibuprofeny či aspiriny, by se vůbec neměly po 65. roce dlouhodoběji užívat. Zatímco u nás křivka spotřeby stoupá právě po 65. roce, kdy rostou i související komplikace, jako např. žaludeční vředy, v USA spotřeba klesá,“ upozorňuje profesor Rokyta s tím, že starší lidé by měli dát přednost spíše paracetamolu a jeho derivátům, jako je paralen. Ani na něj by se ale pacienti neměli při léčbě bolesti příliš spoléhat – loni totiž vyšla v časopise Lancet studie, podle níž je paracetamol na bolesti v dolní části zad stejně účinný jako placebo. Více jsme psali zde.
Profesor Rokyta varuje i před reklamami na dalším preparáty na bolest a úlevu. V některých případech jsou navíc přípravky jen potravinové doplňky, kdy zavádějící či lživá tvrzení není možné dát k soudu. Věřit se nedá ani proklamacím, že něco doporučuje odborná společnost. „V jedné reklamě bylo napsáno, je přípravek doporučuje Společnost pro léčbu bolesti. Ohradili jsme se, protože to byla falešná reklama, oni ale řekli, že si nemůžeme stěžovat, protože jde o potravinový doplněk a navíc prý jsme Společnost pro studium a léčbu bolesti, kdyžto oni uvádějí Společnost pro léčbu bolesti, kterou si vymysleli,“ podotýká Richard Rokyta.
Není bolest jako bolest
Pokud tedy trpíte bolestmi, je rada jednoduchá: nedejte na reklamu, ale poraďte se s lékařem. Bohužel, ne u všech pacientů standardní léčba zabere. Chronické bolesti přitom způsobují utrpení a velmi snižují kvalitu života. Aby k tomu docházelo co možná nejméně, objevují se nové přípravky a moderní metody léčby, jako je neurostimulace.
„Existují tři typy bolesti – první je nociceptivní, která začíná v senzorech. Po celém těle máme v kůži, sliznicích i orgánech tělíska zvaná nocisenzory, která reagují na bolestivé mechanické či tepelné podněty. Jsou tu i specifické senzory pouze pro bolest, kterým říkáme spící – ty se zapnou, jen když nás něco bolí. Dále máme bolest neuropatickou, která začíná na nervech, kterými se bolest vede do mozku. To je velmi nepříjemná úporná bolest, která je špatně léčitelná. Třetí je bolest smíšená, ta má jak nociceptivní, tak neuropatickou složku,“ přibližuje profesor Rokyta princip bolesti.
Zabránit chemickému přenosu bolesti z jedné synapse na druhou pomáhá například látka ziconotid. Objevit se ji podařilo díky japonskému měkkýši – homolici Conus magus. Tito živočichové v sobě mají jed konotoxin, díky němuž dokážou během několika sekund usmrtit svou kořist. Pokud se však tento smrtící jed upraví, může člověku naopak pomáhat. Ziconotid tak působí na vápníkové kanály v presynaptické části neuronu.
„Látka se aplikuje pomocí pumpy do kanálu přímo v míše (rozkládají ji totiž enzymy ve slinách a střevech, pozn. red.). Tato novinka je velmi účinná na bolesti neuropatického typu, ale je strašně drahá. Terapie stojí měsíčně asi 700 tisíc, přičemž jen šest ročně hradí pojišťovna. Bohužel má hodně vedlejších účinků,“ podotýká profesor Rokyta.
Jak spálit bolest
Inspiraci v přírodě lékaři našli také u další látky užívané k léčbě bolesti – kapsaicinu, který stojí za pálivostí papriček. Když se přiloží na kůži, začne pálit, při delším působení však spálí koncové nocisenzory, které tak zůstanou vyřazeny zhruba po tři měsíce. Proto se kapsaicin používá na léčbu bolestí při pásovém oparu.
„Musí jít o osmiprocentní kapsaicin – v papričkách je přitom půl až jedno procento. Osmiprocentní kapsaicin je tak účinný, že kdybyste si ho dali přímo na kůži, popálíte se. Proto se v náplastech kombinuje s analgetikem lidokainem, který blokuje v synapsích sodíkový kanál. Dnes jsme tak schopni pásový opar docela slušně vyléčit,“ vysvětluje profesor s tím, že kapsaicin má i další pozitivní účinek. Národy, které jí hodně papriček, mají totiž minimální výskyt žaludečních vředů – látka ničí bakterii helicobacter pylori, která je jejich příčinou.
I když se ale kapsaicin a lidokain dají užít proti řadě bolestí, nefungují bohužel na jednu velmi rozšířenou. Celkem třetina diabetiků – u nás tedy téměř 300 tisíc lidí – totiž trpí diabetickou polyneuropatií. Ta ovšem není lokalizovaná jen na periferních nervech, takže na ni „papričkový“ lék nezabírá.
Stačí pět minut
Speciální léčbu pak vyžaduje také bolest u pacientů s nádorem. Ty nic nebolí, pak ale nádor najednou vyvolá rychlou prudkou bolest, které se říká průlomová. Ta může trvat deset či 15 minut. Pro tyto pacienty jsou určeny tzv. fentanylové preparáty.
„Fentanyl je derivát morfia, který působí na opioidní receptory v mozku. Jeden takový preparát se dává v podobě tabletky do tváře, další se umisťuje pod jazyk. Jiné se přilepí a během pěti až šesti minut bolest přestane. U nádorů dutiny ústní je pak látka, která se dává do nosu. Jde o objev, který pacientům velmi pomohl,“ konstatuje Richard Rokyta.
Na migrénu pomůže stimulace nervu
Farmakoterapie ovšem není jedinou léčebnou variantou, která se pacientům s chronickou bolestí nabízí. Už v roce totiž 1967 vznikly tzv. neurostimulační metody, které se od té doby velmi rozvinuly. Jsou založeny na tom, že bolestivý vjem je z periferie veden do mozku, který ho vnímá a bolest reguluje. Proto byly vymyšleny metody, kdy se elektrickou stimulací ovlivní vnímání bolesti v mozku.
Způsoby, jak vnímání bolesti v mozku ovlivnit, mohou být buď intervenční, tedy vyžadující operaci, nebo neintervenční. Do první skupiny patří periferní nervová stimulace, kdy se otevře kůže a kolem nervu se dá elektroda. Nejrozšířenější je pak stimulace zadních drah míšních a provádí se také hluboká mozková stimulace, která sice příliš na bolest nepomáhá (dnes se používá např. u parkinsoniků, které zbavuje třesu), ale byla při její stimulaci náhodně objevena. Náhodou bylo také zjištěno to, že útlum bolesti vyvolává stimulace motorické mozkové kůry. Dále je možné také stimulovat bloudivý nerv, což je procedura používaná k utlumení epilepsie.
„Dnes je nejnovější metoda na tlumení bolesti, zejména migrény rezistentní na farmakoterapii, stimulace nervu occipitalis, který je vzadu na hlavě. Jde o jednoduchou operaci, kdy se jen rozřízne kůže, najde nerv a dá se tam elektroda. Jenže zařízení na stimulaci je drahé, stojí 350 až 450 tisíc. Stimulovat se pak musí každých tři až šest hodin. V ČR je povoleno 50 takových operací ročně,“ uvádí Richard Rokyta.
Domácí elektroda
Elektrody se ovšem používají i u léčby, kde není nutno řezat. Nejstarší taková metoda je TENS čili transkutánní elektrická nervová stimulace, kterou je možné provádět doma. „Jde o elektrodu, která se dá na kůži a stimuluje. Podnět se tak blokuje už na periferní rovině. Léčba se používá u starších lidí, protože je pohodlná, pacient ji může aplikovat sám. Pomáhá na pánevní bolesti, bolesti zad, svalové spasma či na pooperační jizvy,“ popisuje profesor.
rTMS neboli repetitivní transkraniální magnetická stimulace zase probíhá tak, že se na hlavu dají elektrody a stimulace probíhá magneticky – magnet totiž vyvolá elektrické změny. Tento způsob se používá na všechny možné bolesti – od bolestí zad přes pahýlovou bolest až po bolest fantomovou, kdy pacienta bolí končetina, již ztratil nebo která mu kvůli nějaké poruše dokonce vůbec nenarostla.
Michaela Koubová
