Místo snahy zničit nádor posílení a nasměrování imunity tak, že ho dokáže zlikvidovat sama. To je princip nové naděje onkologie – imunologické léčby. Zatím z ní v ČR mohou těžit pacienti s metastazujícím melanomem, jimž standardně užívaná terapie nepomohla. Zatímco dosud byla vyhlídka na pětileté přežití těchto pacientů mizivá, díky imunologické léčbě by tak dlouho nyní měla žít čtvrtina pacientů.
„Rakovina ze světa nezmizí, ale vyvíjí se její léčba. Nádorová onemocnění byla léčena různými způsoby – operacemi, které byly už v 19. století používány u rakoviny prsu, v první polovině 20. století přišlo ozařování a v 60. a 70. letech se začala rozšiřovat chemoterapie, která bohužel vedle nádorových buněk ničí i mladé buňky těla. Pak přišla léčba biologická a nyní vám chceme předvést něco, co přinutí vlastní imunitu člověka, aby bojovala proti nádorovým buňkám. Studie jasně vyšly, a když to bude dobře fungovat plošně – u maligního melanomu to uvidíme za pár let –, je velká šance, že podobný systém budeme moci používat u dalších diagnóz. Možná jsme v historickém okamžiku a začíná nová éra léčby v onkologii,“ říká Jiří Vorlíček, šéf České onkologické společnosti ČLS JEP.
Na maligní melanom zemře v Česku každý rok kolem 450 lidí. Z těch, u nichž se již rakovina rozšířila po těle, přežívalo do nedávna tři roky jen 10 až 15 procent pacientů s tím, že se nemoc často po nějaké době vrátila. Přelom ovšem nastal v roce 2011, kdy přišla imunoonkologická léčba. Ta byla nejdříve využívána v rámci studií, od roku 2013 ji pak začaly hradit pojišťovny. V současnosti mají imunologickou léčbu za sebou více než dvě stovky pacientů, 65 lidí ji prodělává právě nyní.
„Metastazující melanom býval jednou z nejhorších onkologických diagnóz – ještě před několika lety přežíval déle než rok pouze jeden ze čtyř pacientů. Střední doba přežití se pohybovala mezi šesti a devíti měsíci a donedávna žádná terapie nedokázala tento čas prodloužit. Nová inovativní léčba, která aktivuje vlastní imunitní systém pacienta, téměř zdvojnásobuje počet přežívajících pacientů po jednom roce a po dvou letech. A co je nejdůležitější – nemalá část pacientů (20 až 25 procent) má dokonce naději na dlouhodobé přežití,“ přibližuje Jindřich Fínek, přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky FN Plzeň.
Jediná pomoc na chemorezistentní metastázy
Jedním ze znaků nádoru je, že uniká imunitnímu systému. Aby totiž imunita neútočila na vlastní tělesné buňky, mají na svém povrchu molekuly, které signalizují, kdy se má zastavit. Rakovina však dokáže přirozenou obranu „oblafnout“ a předstírá, že není „cizí“, takže je vůči ní tělo tolerantní.
„O tom, že existují mechanismy, kterými imunitní systém umí nádor ovlivnit, jsme nepochybovali. Přesvědčovaly nás o tom vzácné případy spontánní regrese – například u nemocné po odstranění primárního nádoru došlo ke spontánní regresi metastáz. Častěji vídáme při histologickém vyšetření nádoru v mikroskopu, že vedle nádorových buněk tam jsou i buňky imunitního systému, lymfocyty, které pronikly do nádoru a jsou schopny nádorové buňky rozpoznat. Ve studii, kterou jsme dělali před deseti lety, jsme zjistili, že počet lymfocytů v nádoru je nejsilnějším faktorem, který předpovídá účinnost chemoterapie,“ uvádí Bohuslav Melichar z Onkologické kliniky FN Olomouc.
Nemocného s rakovinou často na životě neohrožuje ani tak samotný nádor, který se nezřídka dá odoperovat, ale jsou to vzdálené metastázy – tam totiž radioterapie či operace obvykle možná není. Dosud si proto lékaři museli vystačit pouze s chemoterapií. Odborníci přitom rozdělili metastatické nádory podle citlivosti na chemoterapii do čtyř skupin: zatímco na jedné straně jsou nádory varlat, které jsou vyléčitelné, na straně druhé jsou nádory rezistentní – mezi něž patří vedle karcinomu ledvin i melanom. Právě na ně se nyní lékaři zaměřují s imunologickou léčbou.
Chemoterapie u metastáz melanomu? Toxické placebo
Imunoterapie byla k léčbě nádorů používána už v 90. letech, tehdy na ni ovšem reagovalo jen šest procent pacientů, navíc byla toxická a drahá. První lék na imunologické bázi, který se používá k léčbě melanomu, se objevil před deseti let. Účinkuje přitom u zhruba 20 až 30 procent nemocných, přičemž vyvolává dlouhodobou odpověď. Pokud ovšem u pacienta nezabere, neznamená to ještě, že by mu nemohl pomoci jiný imunologický lék – protilátek se totiž vyvíjí řada. V současnosti je zřejmě nejúčinnější kombinovaná léčba dvěma přípravky, na kterou reaguje 40 až 50 procent nemocných.
Pojišťovny zatím hradí léčbu monoklonární protilátkou proti receptoru CTLA-4, a to u pacientů, kteří mají neoperovatelný melanom stadia III. – mají tedy četné kožní metastázy, nebo metastazující melanom stadia IV., tedy s orgánovým postižením plic, jater či dalších orgánů. Tito pacienti ale musí nejdříve podstoupit chemoterapii, až pak mohou dostat imunologickou léčbu.
„V Americe i Evropě byl imunologický lék schválen i v první linii léčby. V současnosti se v ČR jedná o úhradě v první linii. Všichni na to čekáme, protože je to krok kupředu – pacient nebude muset podstoupit předem méně účinnou metodu,“ říká Ivana Krejsová, primářka Dermatovenerologické kliniky 1. LF a VFN. „Chemoterapie je na podkladě nových studií takovým toxickým placebem,“ doplňuje profesor Melichar.
Reakce na léčbu přichází později, zato trvá dlouho
Co dále musí pacient k imunologické léčbě splňovat? „Musí být v dobrém zdravotním stavu s předpokládanou délkou života déle než čtyři měsíce, nesmí mít aktivní mozkové metastázy a nemůže předcházet autoimunitní onemocnění ani léčba kortikosteroidy. Lék se podává nitrožilně a celá léčba sestává ze čtyř dávek, které mají třítýdenní intervaly. Celá léčba tak trvá devět týdnů, 12. až 16. týden se pak koná přešetření pacienta, abychom mohli zhodnotit účinnost léčby. Na rozdíl od chemoterapie, která má přímo likvidovat nádorové buňky, imunoterapie nejdříve odbrzdí imunitní systém a vyvolá reakci proti nádoru. Proto se odpověď objevuje později než při chemoterapii – většinou 12. až 20. týden léčby,“ vysvětluje Ivana Krejsová. U některých nemocných podle ní nemusí dojít ke kompletnímu vymizení metastáz, ale může se zastavit jejich růst a dát tak pacientovi řadu let života.
I tato léčba může mít nežádoucí účinky – jde o autoimunitní reakce projevující se kožní toxicitou (vyrážky, svědění), záněty střev, snížení funkce štítné žlázy či podvěsku mozkového. Podle primářky Krejsové jsou ale tyto účinky mírné a dobře zvládnutelné. „Základem pro to, abychom pacienta bez následků udrželi na léčbě, je znalost nežádoucích účinků a včasné zahájení léčby, obvykle kortikoidy,“ doplňuje Krejsová.
Naděje pro další těžce léčitelné nádory
Cena léčby závisí na hmotnosti pacienta, řádově jde až o miliony korun. „Vývoj nového léku tohoto typu trvá 10 až 15 let a stojí minimálně miliardu dolarů,“ zdůvodňuje nákladnost léčby profesor Vorlíček. V tomto případě je ale částka jednorázová – např. léčba chronické myeloidní leukémie stojí dnes přes půl milionu ročně, pacient ji ale musí užívat stále.
Je tedy chemoterapie překonána? „U maligního melanomu si troufám říci, že ano, nicméně v léčbě jiných nádorových onemocnění ještě ne. Je zřejmé, že imunitní systém hraje významnou roli v patogenezi a prognóze většiny nádorových onemocnění. Melanom je jen příklad nádorového onemocnění ovlivnitelného manipulací imunitního systému. Přibývají data, která ukazují, že imunoterapie je účinná i u řady dalších nádorů,“ zdůrazňuje profesor Melichar. Studie podle něj probíhají u velké části nádorových onemocnění, přičemž v USA už je registrována protilátka pro léčbu karcinomu plic, účinnost je zřejmá také u nádorů ledvin či u močového měchýře. „A to jsme nezačali testovat u nádorů, které pokládáme za chemosenzitivní, jako je karcinom prsu. Zjednodušeně řečeno: imunologická léčba je účinná všude, kde se zatím zkoušela,“ uzavírá profesor Melichar.
Michaela Koubová
