Americký traumatolog A.B. Peitzman pro náš deník: Nejtěžší je rozhodnout se neoperovat

Profesor Andrew B. Peitzman získal lékařský titul na University of Pittsburgh a v tomto městě se praxi věnuje již 39 let. Celý svůj život zasvětil chirurgii a traumatologii. Je mezinárodně uznávaným expertem v léčbě poranění jater. Minulý týden se o své poznatky podělil s českými kolegy na X. Traumatologickém dnu v Praze. Zdravotnickému deníku při této příležitosti poskytl rozhovor.

 

 

S jakým nejčastějším zraněním se v praxi setkáváte?

Mohlo by vás zajímat

Máte rakovinu? Chtějte informace, ale hlídejte si jejich zdroj

Zatímco nejčastější příčinou úrazů u vás v Česku jsou dopravní nehody, u nás nejzávažnější skupinu představují pády. Nejběžněji se setkáváme se starším pacientem, který upadl, obvykle ze stoje, kdy o něco například zakopl. To, co se zdá jako triviální zranění, může u starších pacientů být život ohrožující.

Podíváme-li se na naši populaci, třetina pacientů, které u nás na traumatologii přijímáme, jsou lidé starší 65 let, mnohým je mezi 80 a 90 lety. Zvyšuje se příjem velmi starých pacientů, již jednoznačně nepřevládají ti mladí, jako to bývalo. Je běžné během jediného dne přijmout 92 letého, 88 letého či 94 letého pacienta, který upadl, uhodil se do hlavy a má poranění mozku.

Až na druhém místě jsou u nás dopravní nehody. Je však třeba říci, že péče o starší populaci je mnohem obtížnější.  Starší lidé mají již svá onemocnění a mají méně sil se vypořádat se zraněním. K tomuto posunu však nedochází jen u nás, ale vlivem stárnutí populace se začíná objevovat i v jiných zemích.

Které věkové skupiny pacientů u vás na traumatologii převažují?

Dvě třetiny pacientů jsou mladší 65 let. Avšak třetina pacientů nad 65 je mnohem komplikovanější a závažnější, zejména vzhledem k již zmíněné menší schopnosti vypořádat se se svým poraněním.

To, co je důležité v situaci u nás ve Spojených státech –  a předpokládám, že v České republice to nebude o moc jiné – je fakt, že nejčastější příčina smrti v USA pro pacienta mladšího 45 let je zranění. Právě lidé mladší 45 let tedy tvoří většinu mých pacientů. Nejčastěji jde o mladé riskující muže, kteří řídí příliš rychle nebo sedají za volant, když pili. Nehoda se ale může stát každému. Dítěti jedoucímu na kole či hrajícímu fotbal.

Jednoznačně ale pacienti, kteří vyžadují nejvíce péče a jejichž léčba je nejnákladnější, jsou právě starší a staří lidé. Jejich léčba bývá i nejproblematičtější.

Co je nyní trendem v traumatologii, má zvládat jak následky dopravních nehod tak i například teroristických útoků?

Myslím, že vše, co mají naši pacienti společného, je, že jsou kriticky nemocní. Pečujeme nejen o zraněné pacienty, pacienty s traumatem, ale i o pacienty, jejichž život je v ohrožení v důsledku infekce. Společným činitelem pro všechny naše pacienty je, že jsou v bezprostředním ohrožení života a hrozí jim smrt. Ať už je to následek poraněné sleziny nebo prasklého vředu. Potřeby pacientů jsou podobné a my pečujeme o všechny, kteří potřebují okamžitou pomoc. To jsou naši pacienti. A nezáleží na tom, jak byli zraněni. To pro nás není relevantní.  Musíme být připraveni na všechno, na teroristický útok či na útok střelnou zbraní. Ať je to cokoli, naše práce je lidi zachraňovat.

Jaké zkušenosti v oblasti traumatologie jsou přenositelné mezi lékaři různých zemí a jaké nikoliv?

Jsem přesvědčen o tom, že se všichni můžeme od sebe navzájem učit. Než jsem přijel na tuto konferenci, účastnil jsem se v Amsterdamu setkání  European  Society for Trauma and Emergency Surgery, kde se setkávají odborníci z oboru traumatologie ze 75 různých zemí.  Také jsem strávil hodně času v Latinské Americe, kde je obrovský problém s ozbrojeným násilím, a kde není mnoho zdrojů pomoci, situace tam je naprosto odlišná než třeba u vás či u nás doma. Jak jsem řekl, důležité je učit se od sebe navzájem, myslím, že jsme se mnoho naučili například od armády.

Lidé se adaptují, přizpůsobují a učí z okolností a situací, v níž se běžně pohybují a kde pracují. To je, myslím si, velmi důležité, stejně jako pracovat a učit se na mezinárodní úrovni. Neexistuje věc, kterou bych se já nemohl od někoho naučit nebo naopak bych já nemohl naučit někoho, kdo to potřebuje.

České zdravotnictví se potýká, zejména v některých oborech, s nedostatkem mladých lékařů. Jaká je situace v USA? Máte dostatek mladých lékařů se zájmem o traumatologii?

Situace není až taková jako v České republice. Přesto i v USA pociťujeme nedostatek mladých lékařů, kteří by se o tento obor vážně zajímali.

Mám čtyři děti a snažím se jim porozumět, vidím však velký generační rozdíl. Ten je i u studentů medicíny. Mnoho z toho, co chtějí dělat, je založeno hlavně na životním stylu, pro svou kariéru si nevybírají všeobecnou chirurgii. Mnoho z našich chirurgů se specializuje na určitý obor, protože to přináší mnohem přijatelnější životní styl, například nemusí tak často pracovat v noci.

V traumatologii je třeba mít zájem a zkušenost ve více oborech. Na naší klinice máme štěstí, jeden ze šesti chirurgů, kteří dokončí studia, chce pokračovat v traumatologii. Co je ale problém, alespoň v mé zemi, že traumatologie jako taková je příliš limitovaná. Velmi důležitý je totiž systém organizace traumatologie. Pokud jste příliš limitovaný a vše, co děláte je péče o pacienty s traumatem, nemáte jako traumatolog příliš často příležitost operovat. Způsobuje to jednak fakt, že nyní léčíme značnou část zranění neoperativně, ale i skutečnost, že v posledních letech nemáme vysoký výskyt například kriminálních násilných činů. Tudíž není  tak běžné, aby traumatolog operoval. Takže pokud chcete zůstat v dobré formě a udržet si své dovednosti, musíte pracovat i jako všeobecný chirurg. To často není snadné zorganizovat a může to být problémem jak ve vaší, tak v mé zemi.

Jsou zapotřebí nějaké speciální dovednosti, které by měl dobrý traumatolog mít?

Určitě musí být schopen velmi rychlého rozhodování. Musí umět rychle zvládat kritické situace. Traumatolog musí být dobrý chirurg. Jinak by  pacient, který na traumatologii potřebuje operaci, podstupoval proceduru vykonávanou lékařem, který možná již ztratil schopnost operovat.

Existuje pro Vás po tolika letech praxe ještě nějaká výzva? Podíváte-li se zpět, co pro Vás je nebo bylo v této profesi nejobtížnější?

Dobrá zpráva je, že miluji to, co dělám a to i po letech stejně jako první den, když jsem začal. Mám skvělou práci, pracuji na stejném místě přes 30 let. Měl jsem možnost dělat a dosáhnout toho, co jsem chtěl, s prostředky, které jsou třeba a se skvělými kolegy, kteří jsou moji druhou rodinou a mými přáteli.

Podařilo se nám vybudovat  velký trauma systém pro Pittsburgh a okolí. Další výzva mne čeká v průběhu příštích 5 let. Potřebujeme oblastně zvětšit a centralizovat všechnu traumatologickou péči v našem regionu tak, aby byla funkční. To je nyní můj hlavní úkol. V podstatě by nově plánovaný systém péče měl zabírat polovinu území Pensylvánie, což je 30 000 čtverečních mil s přibližně čtyřmi miliony obyvatel.  Musíme pracovat se všemi zúčastněnými, je třeba začít od toho, abychom se například shodli, co od tohoto projektu vůbec očekáváme, až třeba po vytvoření návodů a informačních letáků pro pacienty, aby se v novém systému snadno orientovali.  Chceme, aby všech jedenáct existujících trauma center spolupracovalo a sdílelo své znalosti. Čeká nás hodně práce.

Traumatologie nebyla v minulosti Vaším hlavním zájmem. Vynikajících výsledků jste dosáhl například při léčbě poranění jater. Jaký je vlastně Váš hlavní objekt zájmu?

Těch je mnoho. Myslím, že k těm nejdůležitějším patří opravdu studie zabývající se poraněním jater. Jejich výskyt přibývá díky stoupající incidenci silničních a kriminálních úrazů, vedle ruptury sleziny je nejčastějším poraněním nitrobřišních orgánů.

Právě tupá poranění jater vznikají nejčastěji nárazem při dopravních nehodách nebo po pádu z výšky. Avšak ne vždy je nutné operovat, podstatné je zvolit správnou léčbu, až 85 % tupých poranění jater může být léčeno bez operace.  Před 30 lety jsme byli mezi prvními zabývajícími se používáním CT při vyšetření poraněné břišní dutiny, a zřejmě jsme u nás byli i průkopníky v non-operativním managementu.

A nyní se zaměřuji na traumatologii a její systémové fungování. Snahou je uspořádat u nás traumatologickou péči tak, aby všichni spolupracovali a aby tento systém fungoval centrálně a také, aby byl přínosem pro všechny. Důležité je dělit se nejen o poznatky ale i o kritiku – v dobrém smyslu slova a učit se od sebe…

Jste autorem mnoha odborných studií, napsal jste devět knih…

To asi souhlasí. Všechny se zabývají traumatologií.  Tou asi nejznámější je The trauma manual, který zahrnuje vše, od začátku, od ambulance, emergency, všechny aspekty traumatologické péče… Kniha vyšla v několika vydáních v pěti jazycích.

Při operaci musíte dělat rychlá a závažná rozhodnutí, co považujete za pro sebe za nejtěžší?

Myslím, že pro mě je nejtěžší, rozhodnout se, kdy operovat a kdy ne. Kdybychom například operovali každého pacienta po úrazu břišní dutiny, nikdy by nám neuniklo žádné zranění. Způsob, jak se ujistit, že vám nikdy neunikne žádné zranění, je zkontrolovat a operovat každého pacienta hned po úraze. To je však nemožné, nemůžeme operovat každého. V rozhodování, zda operovat či ne, nám v dnešní době velmi pomáhá CT sken. Někdy je z CT skenu zřejmé, že je nutno operovat, jindy je sken naprosto normální. To, kde je problém, jsou pacienti mezi těmito skupinami. S každou operací se pojí riziko, tím je například anestezie, obzvláště u starších pacientů.  Zatímco pro 20ti letého pacienta je riziko minimální, pro 80ti letého je obrovský. Druhým rizikem je samotná operace, kdy jejím následkem může dojít k nějakému zranění, víme například, že 15 % pacientů má po operaci kýlu. Horší to bývá opět u starších pacientů.

Nejobtížnější je tedy vždy pacient, u něhož si nejsem jist, zde operovat, či ne. A pravděpodobně, i když se to může zdát jako Hlava 22, nejtěžší je učinit rozhodnutí, že operovat nebudu. Rozhodnout se operovat, je mnohem snazší…

Co si myslíte o české traumatologii?

Je to moje první návštěva České republiky a jsem velmi mile překvapen. Určitě se sem vrátím.  Z toho, co jsem měl možnost vidět a slyšet, se zdá, že čeští lékaři udělali kus práce. Kongres je výborný a já jsem velmi poctěn oceněním, kterého se mi zde dostalo.

Zdá se, že ve vaší zemi máte bojovníky za traumatologii, což je báječné. Jediný způsob, jak se tento obor může ještě zlepšit, je mít své šampiony. Traumatologie je úžasná práce, není nic krásnějšího, než vidět dítě, které jste zachránil po těžké nehodě, jak odchází zdravé domů.

Zdenka Kolářová