Na jednu stranu bojujeme s odmítači očkování, na straně druhé diskriminujeme ty, kdy chtějí pro své dítě prostřednictvím očkování vyšší ochranu, než udává zákon. Pokud chce totiž rodič MMR vakcínu s přidaným očkováním proti neštovicím, případně pokud se rozhodne chránit dítě nepřímo tak, že si sám spolu s vakcinací proti tetanu nechá „dát“ i černý kašel, musí zaplatit plnou cenu vakcíny, včetně povinné části. Nesystémovost a chaos završuje to, že tento princip neplatí u nepovinných hrazených vakcín proti HPV u dívek ve věku 13 až 14 let a u pneumokoků u dětí ve věku od tří do sedmi měsíců – v tomto případě si při volbě dražší vakcíny rodič pouze doplatí rozdíl.
„Když se vrátíme o deset let, ze zhruba 18 vakcín v rámci povinného očkování jich dnes máme jen osm. Je to hlavně díky zavedení kombinovaných očkovacích látek – trend je jednoznačně ve smyslu vyšších kombinací. Jenže pokud chce pacient ještě vyšší kombinaci, v níž je zahrnuto i povinné očkování, musí si zaplatit vše. Vnímáme to jako diskriminaci lidí, kteří zodpovědně přistupují k očkování. Místo pouhých spalniček, zarděnek, příušnic chtějí i ochranu proti neštovicím a musí pak platit plnou cenu. Kromě ochrany dospělých proti tetanu, který se celoživotně přeočkovává, existují odborná doporučení, která říkají, že v deseti až patnáctiletých intervalech by měli využít benefitu a nechat se očkovat i proti černému kašli. Týká se to hlavně budoucích rodičů, jimž se pak mohou narodit miminka, která na nemoc mohou zemřít. Pacienti, kteří chtějí tuto alternativu, musí také zaplatit plnou cenu. Podobně je to u očkování v rámci rozdělené hexavakcíny, když chtějí vedle žloutenky B také žloutenku typu A,“ poukázala na paradox Hana Cabrnochová, místopředsedkyně České vakcinologické společnosti ČLS JEP na semináři, který se tento týden konal v poslanecké sněmovně. Podle ní přitom jedna dávka MMR vakcíny s neštovicemi přijde rodiče na 1500 až 1600 korun.
Jak je u nás očkování zákonně ošetřeno? Povinná vakcinace je v současnosti dána zákony 258/2000 o ochraně veřejného zdraví, jehož novelu nyní projednává sněmovna, a zákonem 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění. Nepovinné hrazené vakcíny se pak řídí pouze zákonem 48, takže tu není provázanost s povinností danou zákonem o ochraně veřejného zdraví. U nepovinných nehrazených očkování se stanovují individuální rizika a doporučení, přičemž zdravotní pojišťovny mají maximálně možnost využít svých příspěvků z preventivních fondů a nepřímo tak některá očkování podpořit.
Vyšší kombinace povinného očkování chybí ve statistikách
Neliší se jen zákony, které kategorie očkování upravují, ale také způsob vykazování vakcín. „U pravidelných povinných očkování vykazuje lékař výkon, přičemž musí identifikovat vakcínu. Cena je pak nulová, proplácí si ji distributor přes zdravotní pojišťovnu. Pakliže rodiče volí alternativu, vykazujeme pouze výkon, ale zdravotní pojišťovny neví, čím byl pojištěnec očkován. Mohou pouze usuzovat, že vakcinací prošel, ale ve statistické evidenci to chybí. Dále máme očkování, kde dnes lékaři vakcíny nakupují a zdravotní pojišťovna je ve stanovené výši následně proplácí. Zůstávají dvě kategorie vakcín, které jsou stále na státu: mimořádné očkování např. v ohnisku nákazy a cizinci, kteří ačkoliv nemají zdravotní pojištění, tak pakliže pobývají na území ČR déle než 90 dní, musí se podrobit povinnosti očkování stejně jako čeští občané,“ vysvětluje Hana Cabrnochová.
Problém nemožnosti doplatit si za vyšší kombinaci u povinných vakcín už projednávalo ministerstvo zdravotnictví v době ministrování Leoše Hegera (TOP 09), kdy se připravovaly nadstandardy. Pracovní skupina tehdy došla k závěru, že u očkovacích látek s vyšší kombinací pravidelného očkování nejsou stanoveny úhrady, není možné plnit zákonem danou povinnost hlásit proočkovanost pojištěnců a pojištěnci si tak musí při výběru očkovací látky s vyšší kombinací platit cenu v plné výši. Již tehdy se skupina dohodla, že by byl na místě pouze doplatek, jako je to u nepovinného očkování. „Navržené očkovací látky jsou vhodné pro částečnou úhradu, účastníci žádají ministra zdravotnictví, aby za účelem dosažení tohoto stavu urychleně podnikl potřebné legislativní kroky,“ stojí v zápisu z jednání pracovní skupiny konaného 27. června 2013. Bohužel, jak vidíme na vlastní oči, k nápravě nedošlo a situace trvá dodnes. Tento přístup tak ve výsledku nepostihuje pouze starostlivé rodiče, kteří jsou ochotni za zdraví svého dítěte dát peníze, ale také systém hlášení nežádoucích účinků.
Vedle vyšších kombinací si rodiče platí také za alternativy povinného očkování, tedy často nižší kombinace. „Panuje dohoda se zdravotními pojišťovnami, že když rodiče chtějí pouze rozklad hexavakcíny, platí si plnou cenu. Bohužel také přibývá dětí, které jsou očkovány opožděně, kdy už se hexavakcína nemůže podat z odborného hlediska. Potřebujeme tedy naočkovat dítě, ale nemáme jednotný výklad revizních lékařů, jestli v tomto případě rodiče musí vakcíny zaplatit, ačkoliv jde o vakcíny v rámci tendru dostupné,“ dodává Cabrnochová.
Zákonná fixace očkovacích schémat: praxe musí jít proti doporučením
Jiná, i když zdaleka ne zcela bezproblémová, je situace u nepovinných hrazených vakcín, tedy pneumokoků u dětí a HPV u dívek. Zde si totiž rodiče mohou doplatit rozdíl mezi hrazenou levnější variantou a vakcínou nákladnější.
„Bráním se ale tomu, že by tyto dražší vakcíny byly kvalitnější – je do diskuze, jestli je chřipková vakcína, kterou dostanu intradermálně či subkutánně, věc kvality. U HPV očkování je v dražší vakcíně ochrana proti dalším dvěma virům (způsobujícím genitální bradavice, pozn. red.), které ale nemají takový onkogenní potenciál jako typy, u nichž je úhrada plná. Má jít o prevenci rakoviny děložního čípku, ne genitálních bradavic. U pneumokokových vakcín je to otázka dalších tří sérotypů – v okamžiku, kdy by na území ČR byly dominantní, mohla by druhá vakcína také získat plnou úhradu. Protože ale dominantní nejsou, vnímáme to tak, že jde o vakcínu, na níž si pacient si doplácí,“ uvádí Hana Cabrnochová.
I když očkování není povinné, díky úhradě ze zdravotního pojištění je mnohonásobně více využívané, než vakcíny hrazené pacientem. Ve chvíli, kdy do úhrad vstoupila pneumokoková vakcína, okamžitě stoupla v roce 2010 proočkovanost, která byla v době privátního trhu kolem 30 procent, na více než 86 procent. V poslední době však bohužel vede antivakcinační tažení k tomu, že proočkovanost od roku 2012 klesá. „To s sebou nese nárůst incidence invazivních pneumokokových onemocnění, čehož jsme svědky už za rok 2013. U HPV je pak proočkovanost 13letých dívek mezi 50 až 60 procenty, což je opravdu velice málo,“ konstatuje doktorka Cabrnochová.
Mezi nepovinnými hrazenými očkováními by mohlo nyní jedno přibýt – ne ovšem pro děti a dospívající, ale pro seniory. Zdravotnický výbor totiž tento týden doporučil sněmovně ke schválení hrazení vakcinace proti pneumokoku pro lidi nad 65 let.
Problém, který v současnosti omezuje nepovinná hrazená očkování, ovšem spočívá v tom, že zákon ustanovuje také očkovací schéma. „Paragraf přímo určuje nejen věkovou kategorii, ale také počet dávek. Jestliže se tedy změní národní doporučení, což se stalo u HPV vakcíny, tak pokud se nezmění zákon 48, jsme v současnosti v rozporu s doporučeními. Stejně tak pokud budeme u pneumokoků chtít místo schématu 3+1 schéma 2+1, musíme vyčkat na novelu zákona 48,“ říká Cabrnochová. Právě druhá zmíněná změna přitom ale dostala tento týden stopku. Zatímco ministerstvo zdravotnictví chtělo změnu na schéma 2+1, poslanec David Kasal (ANO) navrhl návrat k 3+1, což zdravotnický výbor posvětil.
Přibude v hrazeném očkování rotavirus?
Poslední kategorií jsou volitelná očkování, která si pacienti platí sami. „Máme celé spektrum očkovacích látek proti meningokokům, klíšťové encefalitidě či chřipce, které vycházejí z národních doporučení. ČR je na jedné z čelních pozic zemí, které přijímají národní doporučení poměrně rychle. Dnes jsme asi nejdále s rotavirovou gastroenteritidou, kde Národní imunizační komise ČR podpořila vstup do úhrady, ale zatím hrazená není. Pro představu: pokud si dnes rodiče vakcínu kupují, zaplatí zhruba 2500 korun za dvě dávky. Jedna dávka proti meningokoku B stojí zhruba 2600 a pakliže bychom zahájili očkování v tomto rizikovém období, bylo by třeba až čtyř dávek. Klíšťová encefalitida se pohybuje kolem 600 až 800 korun,“ vysvětluje doktorka Cabrnochová.
Právě očkování proti rotavirům u dětí už se přitom osvědčilo za hranicemi. Velká Británie zavedla vakcinaci proti rotavirovým nákazám v roce 2013, přičemž proočkovanost první dávkou je 93 procent, dvěma dávkami 88 procent. Výsledek? Došlo k poklesu hlášených případů rotavirové gastroenteritidy v následující sezóně o 70 procent v porovnání s průměrem deseti předchozích sezón.
„Máme tedy data, která efektivitu dokládají, ale museli bychom vyčkat na změnu paragrafového zákona, aby se nám úhradu podařilo zajistit. Zdravotní pojišťovny znají výsledky a snažily se podpořit očkování proti rotavirům ze svých preventivních fondů, takže v roce 2012 přispěly pacientům na 5306 dávek a o rok později na 3985 dávek. Pak se ale tyto poukazy přestaly distribuovat a zdravotní pojišťovny pouze přidávají 500 korun na jakékoliv očkování. Jak přestane být cílená podpora, jde proočkovanost prudce dolů,“ konstatuje Cabrnochová.
Vakcinologové žádají snazší vstup do úhrad
Jaká by tedy měl být problém řešen do budoucna? „Domnívám se, že by měl být umožněn doplatek za vyšší kombinace očkovacích látek – jednou z možností může být nový bod paragrafu 30, který by dovolil zdravotním pojišťovnám hradit i jiné očkovací látky použité v pravidelném očkování do výše běžné úhrady. To by mohlo do určité míry zklidnit volání po alternativě, bude-li definováno nejzazší období pro očkování. Mohl by také být doplněn paragraf 17, který by měl jednoznačně říct, že také tyto vakcíny budou očkujícím lékařům propláceny,“ myslí si Hana Cabrnochová.
Podle ní by navíc měla být očkovací schémata definována zákonem 48 tak, aby nebyly přímo stanoveny intervaly a dávky. K opatření vedla dříve obava, aby pojišťovny skutečně proplácely všechny potřebné dávky, nyní ale systém narazil na to, že je málo flexibilní a někde se dostává do rozporu s odbornými doporučeními.
„Co nás bude trápit i nadále, je nejednotný přístup, jak se národní doporučení mají dostat do systému úhrady. V okolních státech to funguje – v Německu mají komisi Národní imunizační komisi, která vydá národní doporučení a okamžitě dochází k jednání s plátci, takže vakcína velmi rychle vstupuje do úhrady. U nás to bohužel vyžaduje složité vyjednávání a hledání odvážlivce, který paragrafové znění zákona 48 připraví, aby vakcíny vstoupily do úhrady,“ uzavírá Cabrnochová.
Michaela Koubová
