Je tomu dva roky, co ústavní soud zrušil nadstandardy. Tento krok následně zkomplikoval život pacientům i lékařům v celé řadě oborů. Zatímco v některých nemocnicích tak už vůbec nevedou odlehčené sádry či multifokální čočky, v dalších si kvůli nim musíte zaplatit vše včetně zákroku. Jiná zařízení se zase snaží obcházet zákon a nabízet pacientům zdravotnický prostředek pouze s doplatkem, riskují ale, že na ně přijde pojišťovna a nedostanou ani základní úhradu. Právě to se nyní částečně snaží napravit jednovětný pozměňovací návrh z dílny poslanců ANO (ve středu ji doporučil ke schválení zdravotnický výbor, více jsme psali zde a zde), která chce do budoucna umožnit pacientům připlatit si. Proti čemu se vlastně vyslovil ústavní soud a jak vypadá současná praxe, vám nyní přináší Zdravotnický deník.
Podle naší listiny základních práv a svobod, konkrétně jejího článku 31, máme všichni právo na bezplatnou zdravotní péči. Znamená to ale, že si nikdy nesmíme připlatit? Ačkoliv ústavní soud zrušil v roce 2013 tzv. nadstandardy, ve skutečnosti se proti samotnému připlácení nevyslovil.
„Dostali jsme se do situace, kdy je často zaměňována forma s obsahem. Ústavní soud nadstandardy zrušil s ohledem na formu vyhlášky, ne kvůli principu – o tom říká, že je přípustný a v souladu s ústavním pořádkem, ba dokonce potřebný pro zachování úrovně zdravotnictví,“ uvedl na semináři, který se tento týden konal ve sněmovně, právní expert společnosti re-medical Jan Zahálka.
Mohlo by vás zajímat
Listina totiž uvádí, že podmínky bezplatné péče mají být stanoveny zákonem, což se v případě nadstandardů z dílny tehdejšího ministra Leoše Hegera nestalo. Na otázku, zda český ústavní pořádek umožňuje rozdělit zdravotní péči, která má stejný terapeutický účinek, však soud odpověděl kladně. Odkázal se při tom na své rozhodnutí z roku 1995, kde říká, že plnou nebo částečnou úhradu z principu umožňuje, pouze není zcela ztotožněn s tím, aby se tak dělo jinými než zákonnými předpisy.
„Formalistické lpění na bezplatnosti ve skutečnosti může vést i ke snížení úrovně bezplatné lékařské péče, řekl ústavní soud v předchozím rozhodnutí, na které se tady odkazoval. I ústavní soudci tedy pochopili, že když se schováme za nějakou mantru bezplatnosti, tak to povede k tomu, že se peněz v systému bude dostávat čím dál méně, protože nákladnost péče roste,“ konstatuje Zahálka.
Ústavní soud se zároveň odkazoval na svou rozhodovací praxi ve věci pomůcek pro základní a střední školy. Tady je totiž problém obdobný – je napsáno, že všichni mají nárok na bezplatné vzdělání. Otázka pak byla, zda by žáci neměli mít zaplacené také všechny učebnice. Ústavní soud stížnost odmítl s tím, že bezplatná úroveň neznamená nemožnost nakreslit hranici.
Problém u připlácení si za péči ovšem spočívá v tom, že máme v zákoně jen velmi vágní formulaci. V paragrafu 13 zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění se dozvídáme, že hrazeny jsou „zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení“, pokud „odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.“ V praxi je zákon doplňován ministerským seznamem výkonů a číselníky zdravotních pojišťoven. Paragraf 16 pak navíc říká, že na služby jinak nehrazené má pacient nárok, pokud jsou z hlediska zdravotního stavu jedinou možností.
„Problém nadstandardu spočívá ve vymezení rozsahu hrazených služeb. Představme si to jako vozovku, která je nalajnovaná, a co je za krajnicí, už hrazené není. Vzhledem k vágní formulaci ale máme spíše takovou polní cestu, kde je těžké říci, kde začíná a končí. Cesta nemá krajnici a všude, kde kopnete, si nemůžete být jistí, zda náhodou ještě nejde o cestu. Na to narazily nadstandardy – nárok je definován tak vágně, že nikdo není schopen říci, zda je daná věc ještě hrazená nebo už ne. Každé potenciální omezení, nedej bože vyhláškou, je zároveň možným porušením nároku. Pokud se z toho chceme do budoucna dostat, je třeba nakreslit krajnice,“ zdůrazňuje Jan Zahálka. Tyto „krajince“ by pak měl načrtnout zákon. „Ústavní soud vlastně říká – možná máte právo dostat nadstandardní péči zaplacenou úplně, ale protože to nejsme schopni s určitostí říct, tak od toho dáváme ruce pryč,“ dodává Zahálka.
Praxe č. 1: Nitrooční čočky
Jak se poskytovatelé péče s rozhodnutím ústavního soudu v praxi vypořádali? Podle primáře Oftalmologické kliniky FN Královské Vinohrady Pavla Studeného existuje hned několik variant, žádná ale není úplně „košer“.
Při operaci šedého zákalu, což je mimochodem zřejmě nejčastější chirurgický zákrok v Evropě (v ČR se jich loni provedlo přes 96 tisíc), se z oka odstraňuje zakalená čočka a nahrazuje se čočkou umělou. Zákrok a základní monofokální čočka jsou přitom ve všech vyspělých zemích hrazeny z pojištění. U nás však nastává problém ve chvíli, kdy chce pacient čočku kromě vidění na dálku také na blízko, anebo trpí astigmatismem. Tyto čočky jsou totiž dražší a pojišťovna je nehradí – a spolu s nimi pak nehradí ani samotný zákrok.
Některá zařízení, mezi nimi také všechny ministerstvem přímo řízené nemocnice, prémiové čočky kvůli rozhodnutí ústavního soudu zkrátka nenabízejí. Tato varianta je zřejmě právně nenapadnutelná a pro zařízení ekonomicky bezproblémová, ale má jiný háček. „Lékař má etickou povinnost nabídnout a poskytnout nejlepší možnou variantu léčby. To je jednoznačné zvláště u torické čočky. Navíc jsou pacienti velmi informovaní a vědí, že tyto čočky existují. Pokud jim tedy pracoviště prémiovou čočku nenabídne, odcházejí jinam, kde jim pomohou na čočku dosáhnout,“ přibližuje primář Studený.
Druhým modelem jsou pracoviště, které prémiové čočky nabízejí, ale pacient platí plnou cenu včetně zákroku. „To je zřejmě v souladu se současným politickým postojem vedoucích činitelů ve zdravotnictví, nevýhodou ale je, že je z našeho pohledu tento přístup velmi nespravedlivý vůči pacientovi. Není mu totiž uhrazena ani standardní péče, takže se ve výsledku pro některé stává péče nedostupná,“ konstatuje Pavel Studený.
I po rozhodnutí ústavního soudu ovšem existují pracoviště, kde si pacient pouze doplatí rozdíl mezi standardem a nadstandardem. Každý tak má uhrazenou základní péči, kdo chce navíc prémiovou čočku, zaplatí rozdíl, přičemž minimálně část nákladů se pak pacientovi vrátí formou úspory na brýlích. „Podle drtivé většiny mých kolegů je tento systém nejspravedlivější, po zrušení nadstandardů je ale právně problematický. V nemocnicích přímo řízených ministerstvem zdravotnictví je tento postup zakázán,“ podotýká Studený.
Že zařízení, která takto postupují a vykazují pojišťovně jiný prostředek, než ve finále použili, velmi riskují, potvrzuje VZP. „Pokud se od pacienta dozvíme, že něco takového nastalo, je to předmětem kontroly VZP a znamenalo by to odečtení nákladu, který jsme uhradili, protože ho není možné pojišťovně účtovat,“ říká Petr Honěk, náměstek ředitele VZP.
Další možností, jak se zařízení potýkají se zákazem nadstandardů, je místo za čočku platba za něco jiného. „Existují zejména soukromá pracoviště, která nabídnou prémiovou čočku, ale pacient platí formou sponzorského daru, platbou za jiné vyšetření či zaplatí zprostředkovateli, který čočku kupuje. Výhodou je, že to skrytě nabízí spoluúčast a neporušuje se tak zákaz nadstandardů. Nevýhodou je, že pacienti často nechápou, za co platí. Je to také v médiích nejvíce kritizováno, navíc část prostředků zůstává zprostředkovateli,“ uvádí Pavel Studený.
Poslední možností jsou pracoviště, která prémiové čočky nabízejí jen vybraným pacientům dle uvážení lékaře. Výhodou je, že alespoň někteří pacienti prémiovou čočku obdrží a postup je právně nenapadnutelný. Na druhou stranu se tak vytváří prostor pro korupční chování a klientelismus, postup navíc znamená pro poskytovatele zdravotní péče náklady navíc.
„V médiích vidíme skandalizaci lékařů, kteří ovšem nedokážou sladit tři základní principy: nabídnout pacientovi optimální postup, udržet ekonomiku oddělení a nemoci pacientovi nabídnout doplatek. Současná chaotická situace je důsledkem nevyřešeného stavu legislativy poté, co ústavní soud zrušil nadstandardy. Obětí jsou jak pacienti, tak lékaři. Možnost nabídnout pacientovi doplatek by byla nejlepším a nejspravedlivějším řešením,“ uzavírá primář Studený.
Praxe č. 2: Lehká sádra
Obdobná, i když trochu přehlednější situace panuje na poli plastových sáder. „Se zavedením nadstandardů proběhla velká kampaň, takže se díky tomu pacienti dozvěděli o pozitivech lehké sádry a zvedl se zájem rodičů i pacientů, kteří potřebují se zlomeninou fungovat,“ říká Josef Liška z oddělení ortopedie a traumatologie nemocnice Na Františku.
Lehká sádra má pro pacienta celou řadu výhod. Rozsah fixace je u ní menší, takže člověk se zlomenou nohou nemusí mít sádru až pod koleno, u zápěstí nemusí být sádra po předloktí nebo dokonce přes celou horní končetinu. Důležitá je také nízká hmotnost, která se podepisuje hlavně u malých pacientů. Menší je také objem, takže se člověk snáze dostane do oblečení, navíc je sádru možné namočit. „Když dáte malému dítěti fixaci od prstů po rameno, tak je pro něj těžká a je tím velmi hendikepováno, nehledě na to, že se v zimě neobleče, takže musí být doma, a neexistuje ani, že by se osprchovalo. Když ale máte třeba zlomeninu v oblasti kotníku s lehkou sádrou, dostane se do boty a pokud to stav zlomeniny dovolí, může s tím i chodit,“ přibližuje doktor Liška. Na druhou stranu ale doplňuje, že ne každý těsnou plastovou fixaci snese.
Výhody jsou tu ovšem i z medicínského hlediska – plastová sádra umožňuje lepší stabilizaci, transparentnost na rentgenu, což znamená menší dávky ozáření, nižší riziko kožních komplikací a hlavně kratší rehabilitaci. „Západ nám zase utíká, protože v Holandsku se tato fixace používá zcela rutinně a vůbec se nebere jako nadstandard. My to tady vydobýváme jako nadstandard, a to ještě se skřípěním zubů,“ zlobí se Liška.
Zatímco v době nadstandardů si mohli pacienti či rodiče doplatit pouze rozdíl, dnes musí uhradit lehkou sádru celou – pokud ji vůbec dostanou nabídnutou. „Stává se nám, že přijdou lidé z fakultní nemocnice, kde jim řekli, že tuto fixaci nemohou dělat, takže my pak předěláváme sádrovou fixaci na plastovou. Tím, že není legislativně ošetřeno, zda se jedná o nadstandard, se dostáváme do situace, kdy to různá zařízení řeší různě. Někteří to zcela zakázali, aby se nedostali na tenký led, jiní to samostatně zařadili do vnitřních předpisů a nechávají pacienty hradit různě vysokou částku. Ve výsledku se tak cena fixace zápěstí, která by se mohla pohybovat do 300 korun, může vyšplhat i na 1000 korun,“ zdůrazňuje Josef Liška.
Zatímco běžnou sádru navíc běžně aplikují sanitáři, sádra plastová je v naprosté většině doménou lékařů. Je pravda, že je její aplikace odlišná, ale ne o tolik složitější, aby to nelékařský zdravotnický personál nezvládl. „Nikdo se středního a nízkého zdravotnického personálu si ji nedovolí aplikovat, protože se bojí, že když za to pacient platí, aby to nezkazil a nebylo to na něj,“ dodává doktor Liška.
Praxe č. 3: Gynekologie a porodnictví
Snad největší nepořádek panuje ve sféře gynekologie a porodnictví. To, za co se platí, se liší město od města, zařízení od zařízení.
„V našem oboru jsou jiné nadstandardy v Praze, jiné v Jihlavě a ještě jiné ve Velkém Meziříčí. Navíc máme personální nadstandardy – kdo bude vyšetřovat, volba porodníka či operatéra. Máme jiné nadstandardy v gynekologii, jiné v porodnictví, jiné v ambulancích a jiné v nemocnici. Každý poskytovatel má svoje nadstandardy, oficiální i neoficiální,“ přibližuje chaotickou situaci Aleš Roztočil, primář gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice v Jihlavě. Zároveň zdůrazňuje, že nadstandard zdaleka ne vždy znamená kvalitnější služby. „Někdy žena zaplatí hodně peněz, ale péče určitě není lepší než u řadové pacientky,“ dodává.
Za co všechno se v gynekologii platí? V ambulancích se může stát, že bude pacientce účtován poplatek za nadstandardní prostředí, sponzorský dar pro zlepšení péče či dokonce plastová zrcadla na jednou použití, poskytují se také mobilní čísla za poplatek. „V Praze se běžně vybírají registrační poplatky. Když to zkusil lékař ve Velkém Meziříčí, už nemá smlouvu s pojišťovnou,“ uvádí další příklad profesor Roztočil. Že některé z těchto poplatků už jsou skutečně za hranou, potvrzuje Petr Honěk z VZP. „Tyto praktiky nejsou legální. Registrace není věc, za níž by bylo možno vybírat – pacientka má nárok být ošetřena, aniž by platila registrační poplatek. Z našeho pohledu se jedná o poměrně významné porušení smluvního vztahu, které může vést k ukončení smlouvy,“ varuje Honěk.
Kapitola sama pro sebe je asistovaná reprodukce – i jihlavská nemocnice a její centrum Sanus má v této sekci kolem čtyř desítek položek, v některých soukromých zařízeních je jich pak ještě mnohonásobně více.
V rámci prenatální péče si u nás žena hradí přípravu na porod, těhotenské cvičení či plavání v těhotenství, přičemž některé ze služeb jsou v mnoha západních zemích hrazeny. Obzvláště se pak profesor Roztočil pozastavuje nad platbou za prenatální screening vrozených vývojových vad v prvním trimestru. „Proč se to u nás nehradí všem? Když se přijde na Downův syndrom a rodina dítě nechce, proč se nemůže udělat interrupce v prvním trimestru?“ ptá se Aleš Roztočil.
Snad největší různorodost panuje v jednotlivých porodnicích. Někde se stále platí za přítomnost otce u porodu, poplatek se občas dokonce vybírá i za epidurál. „Je zcela amorální, že v některých nemocnicích se za tlumení bolesti platí,“ zlobí se profesor Roztočil. Další poplatky se vybírají např. za přítomnost duly, aromaterapii, porod do vody, programovaný porod či císařský řez na přání. „Jsou ženy podnikatelky, které chtějí rodit císařským řezem. Halíme to do toho, že mají psychologickou indikaci, že se bojí bolesti a o zdraví svého dítěte – aby nešly do vedlejší porodnice,“ konstatuje Roztočil. Podle něj jsou navíc v této sféře další nadstandardy za dveřmi díky iniciativám porodních asistentek i laických kruhů. Předpokládá tak prenatální poradny vedené porodními asistentkami, porodní domy a dokonce i kontroverzní porody v domácím prostředí.
A nadstandardy nechybí ani na gynekologických odděleních v nemocnicích. Např. interrupce či sterilizace stojí v každém zařízení jinak – zatímco v Brně stojí chemická interrupce 6000 korun, v Jihlavě je to polovina. Nejednotnost panuje také v tom, co všechno má pacientka zaplatit. „Když přijdete na kliniku plastické chirurgie a řeknete, že se vám hypertrofie malých stydkých pysků nelíbí, přijde vás to na 20 až 40 tisíc. Když ale přijdete do jiné nemocnice a řeknete: když jezdím na kole nebo na koni, mám tuto oblast oteklou, tak to odoperují jako standardní péči. Šíře toho, co je vlastně standard a nadstandard, je tedy veliká,“ podotýká Aleš Roztočil.
K tomu je poměrně rozšířená volba porodníka či operatéra za příplatek, což se dnes pohybuje v rámci šedé ekonomiky – a stát přichází zkrátka.
„Nadstandardy by měly řešit zdravotní pojišťovny a hlavně ministerstvo. Místo toho je řeší poskytovatelé zdravotní péče – lékaři, porodníci, gynekologové a nemocnice,“ uzavírá profesor Roztočil.
Pomohlo by zavedení nákladové efektivity
Výsledkem zrušení nadstandardů tedy je, jak to tak bývá, chaos a řada paradoxních situací. „Dnes máme přeshraniční péči, kde deklarujeme, že pacient má nárok na platbu do výše standardu nebo výše úhrady v ČR. Kdybychom vzali srovnatelnou zemi, např. Slovensko, tak by si tam pacient zajel, nechal si to udělat a tady by dostal zaplacenou celou částku včetně standardní čočky či sádry,“ konstatuje Helena Rögnerová z ministerstva zdravotnictví.
Jak tedy situaci řešit do budoucna? Vedle zákonné úpravy by bylo na místě také zavedení nákladové efektivity, která funguje u léků. „Dám příklad: V současné době hradíme léky na hepatitidu C, přičemž některé mají účinnost 60 procent, některé 92 procent a jeden lék má účinnost 99 procent. Jenže účinnost 92 procent stojí pojišťovnu 700 tisíc, zatímco 99 procent by stála 3 miliony. Poměrně malý rozdíl v účinnosti tedy vede k poměrně dramatickým rozdílům v nákladech. U léčiv pracujeme s nákladovou efektivitou, ale zatím ji neumíme spočítat na běžné medicínské výkony ani na zdravotnický materiál,“ uzavírá Petr Honěk.
Michaela Koubová
