Války, pronásledování, přírodní katastrofy. Svět se dal do pohybu a Česko bude čelit přílivu lidí, kteří u nás budou hledat dočasné či trvalé útočiště. Přicházejí z oblastí, kde řádí infekční choroby, a to od běžných až po dávno v Evropě zapomenuté, ale stále nebezpečné. Máme se bát? Hana Roháčová, primářka Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, se domnívá, že strach a panika nejsou na místě, ale opatrnost je nezbytná. Věří, stejně jako hlavní hygienik ČR Vladimír Valenta, v odolnost našeho systému ochrany veřejného zdraví, čili hygienické službě. Zvláštní pozornost je ale třeba věnovat obrně, žloutenkám a tuberkulóze. A je nutno dodat, že u nás doma bude situace mnohem bezpečnější, než když se Čech potká s běžencem například na některém z řeckých ostrovů, nebo v jižní Itálii. Už jenom proto, že každá infekční nemoc má svou inkubační dobu.
„Od biblických časů, konflikty a krize provází masová migrace,“ připomíná profesor Abdy Cliff z Cambridžské univerzity na webových stránkách této instituce. Přírodní katastrofy a hlavně válečné konflikty v zemích jako je Sýrie vyhání jejich obyvatele z domovů. Stávají se z nich běženci, kteří hledají pomoc nejprve v utečeneckých táborech. Tam je čeká, kromě nejisté buducnosti i nová hrozba – infekční nemoci. V táborech v Africe, Asii či Střední Americe se vyskytují takové nemoci jako je cholera, záškrt, spalničky či meningitida. Po zemětřesení na Haiti v roce 2010 se muselo přemístit zhruba 2,3 miliónu lidí, přičemž 600 tisíc z nich pak onemocnělo cholerou. Stejné onemocnění pak bylo příčinou úmrtí 50 tisíc Rwanďanů během genocidy v roce 1994. A kdybychom šli dál do historie tak najdeme informace Britského červeného kříže z roku 1949, který zaznamenal, že malárie a záškrt se rozšířily mezi 30 tisíci arabskými utečenci, kteří žili v chatrčích, jeskyních nebo ve stanech v Jordánsku. Evropu straší i zkušenosti ještě z první světové války. Její konec tenkrát provázel chaos, když se několik miliónů lidí se přesouvalo přes východní hranice s Ruskem. Historici dnes říkají, že je možné podle dobových zpráv zakreslit na mapách, jak se spolu s miliony lidí pohybovala Evropou i cholera a tyfus.
Infekční nemoci se z míst konfliktů a utečeneckých táborů mohou šířit dál. Putují spolu s nakaženými lidmi, kteří míří do západního světa. Jak velká zdravotní rizika hrozí Česku? A jak jsme na ně připraveni?
Běženci budou pojištěnci
„Nebezpečí zavlečení nemocí nelze zcela vyloučit, ale není to tak, že k nám přijdou utečenci a v tu ránu se nám tady nekontrolovaně rozšíří spousta infekčních nemocí,“ říká primářka Hana Roháčová. Důležité podle ní je, aby primární obranu zajistila hygienická služba a – pokud bude potřeba – sekundární pak zdravotnická zařízení. „Ta k tomu ale musí být odborně i materiálně vybavena a musí být pamatováno na finanční zajištění této mimořádné péče,“ připomíná H. Roháčová. „Musí být jasné, kdo to bude platit. Nemocnice se budou bránit, přijmout uprchlíka není legrace. Bude-li mít anginu, je to za v uvozovkách pár tisíc, ale může mít sepsi, nebo bude potřebovat operaci a bude to stát statisíce“, upozorňuje primářka Infekční kliniky Nemocnice Na Bulovce, která má s podobnými případy zkušenosti. Zrovna nedávno přijali k hospitalizaci azylantku, která potřebuje aplikovat léčbu žloutenky typu C, která stojí řádově půl miliónu. V takovém případě žádá nemocnice záruku potvrzenou ministerstvem vnitra, že za nemocnou zaplatí, jinak ji není možné léčit.
Otázkou hrazení zdravotní péče imigrantů se zabývá i Evropská unie, její pohled je takový, že státy jsou solidární a imigrantům otevřou své veřejné zdravotní pojištění. Pokud je někdo občanem Evropské unie, dostane se mu v Česku péče za podmínek, jaké jsou u nás nastaveny a přes centrum mezistátních úhrad se pak mezi státy, respektive jejich pojišťovnami, účty vyrovnají. Cizinci ze zemí mimo EU se musí pro pobyt v ČR pojistit u komerčních pojišťoven.
Migranti, které chtěla rozmístit v členských státech unie Evropská komise, měli mít udělenu tzv. mezinárodní ochranu, a to na základě podání žádosti o azyl, udělení azylu, udělení tzv. doplňkové ochrany nebo tzv. dočasné ochrany. Všechno jsou to kategorie, po nimiž se skrývají různé důvody ochrany: pronásledování, nebezpečí mučení nebo trestu smrti nemožnost se vrátit do vlasti atd. Ono společné pojítko – mezinárodní ochrana – jim ovšem zajišťuje, alespoň podle představy Evropské komise, že se stanou pojištěnci veřejného zdravotního pojištění a budou mít nárok na plný rozsah zdravotních služeb, které jsou u nás hrazeny.
Česká hygiena odolá
Hana Roháčová velké obavy s přílivu migrantů nemá. Věří v český systém ochrany veřejného zdraví. „Naše hygiena je v dobrém slova smyslu represivní, řada vyspělých států s kvalitním zdravotnictvím je benevolentnější. My máme více nařízených hospitalizací, než zbytek Evropy, více nařízených izolací. Naše orgány ochrany veřejného zdraví jsou velmi striktní,“ míní primářka. Česku se nyní dost možná lpění na přísnějších hygienických pravidlech i rozsáhlém kalendáři povinného očkování vrátí v podobě většího zdravotního bezpečí populace v nelehkých časech nového stěhování národů.
Podobný názor vyjádřil i hlavní hygienik ČR Jiří Valenta, když se Zdravotnický deník ptal, zda se obává zdravotních rizik plynoucích s případného přílivu uprchlíků. „Obavy je nutné mít vždy, nicméně se domnívám, že stávající úroveň hygienického standardu, preventivní i léčebné systémy jsou schopny se s problémem vyrovnat,“ ujistil nás. Hlavní hygienik letos navázal užší spolupráci s odborem azylové a migrační politiky ministerstva vnitra. Jak nám sdělil Jiří Valenta, věnovali se zejména případnému přijetí uprchlíků ze Sýrie s ohledem na riziko zavlečení dětské obrny (viz. dále) a tedy například i řádným očkováním uprchlíků proti této nemoci.
Primářka Roháčová očekává od orgánů odpovědných za ochranu veřejného zdraví určitá pravidla pro osoby, které jsou zde legálně, jako je nařízení vyšetření, místo, kde bude provedeno, o jaké vyšetření konkrétně půjde a jaká budou přijata preventivní opatření, mezi nimiž na prvním místě jmenuje samozřejmě očkování. „Možná byli běženci očkováni ve své původní zemi, ale nemají žádnou dokumentaci, protože jejich odchod bývá náhlý a neplánovaný,“ vysvětluje infektoložka.
Hlavní hygienik se se svým týmem připravuje na situaci, kdy by nám EU uprchlíky přidělila, nebo by je naše země dobrovolně přijala. „Dle našeho názoru tito lidé musí projít zdravotním filtrem v utečeneckých táborech v režimu navazujících opatření rezortu ministerstva vnitra,“ uvedl Valenta.
Lidé, kteří do naší země přijdou, jsou povinni se řídit českými zákony, ty definují práva i povinnosti cizinců ať už jsou v režimu žadatelů či azylantů. Naše zákony mimo jiné upravují (respektive v současnosti je navrženo jejich doplnění), povinnost strpět zdravotní prohlídku, dodržovat karanténu, nebo třeba dbát na hygienu v ubytovnách a azylových domech. V návrhu úpravy zákona o pobytu cizinců je nově výslovně uvedeno, že je možné vyhostit cizince, který „ohrožuje veřejné zdraví tím, že trpí nemocí uvedenou v požadavcích opatření před zavlečením infekčního onemocnění, pokud k takovému onemocnění došlo do 3 měsíců po vstupu na území.“
Jaké nemoci by k nám mohly být zavlečeny? „Obecně máme povědomí o tom, jaké se v zemích, odkud přicházejí migranti, vyskytují nemoci, ale přesná hlášení samozřejmě k dispozici nemáme. Řada těchto nemocí je běžných, ale objevují se tam i takové, které díky očkování a epidemiologické situaci už u nás přítomny nejsou,“ říká primářka Roháčová a zdůrazňuje, že klíčovým faktorem je inkubační doba (od infikování do projevení onemocnění), s níž musíme počítat u každé infekční nemoci. Může být různě dlouhá – od několika dnů až po řádově týdny. Nejvíce infekční je nakažený jedinec ke konci inkubační doby. Například u virových onemocnění trvá inkubační doba do tří týdnů, pokud u nosičů nemoc nepropukne, k dalšímu vylučování virů už nedochází. Čas je důležitý, než se utečenci po strastiplné cestě dostanou až k nám, mělo by být u velké části z nich „rozhodnuto“, buď onemocní (zpravidla viditelně), nebo již nebudou infekční.
Zvrat v boji s obrnou v Sýrii
Největší „zdravotní“ obavy v Evropě ve vztahu k válčící Sýrii vyvolává možnost zavlečení obrny (poliomyelitidy). Evropa byla Světovou zdravotnickou organizací (WHO) prohlášena za oblast bez obrny. V některých oblastech Evropy ale je proočkovanost populace proti této nemoci a tedy i kolektivní imunita je nízká, například v Bosně Hercegovině, Ukrajině, a dokonce i v Rakousku. Obyvatele těchto zemí nejsou dostatečnou chráněni proti přenosu polio viru. Opatřením by mělo být očkování všech běženců ze Sýrie, ale i zvýšení proočkovanosti v Evropě.
„Dětská obrna je po pravých neštovicích druhé onemocnění, o němž se zvažuje, že by mohlo být konečně vymýceno, ale nedaří se to. Celá řada států světa ještě v loňském roce hlásila výskyt tohoto onemocnění, i když jde o ojedinělé případy. Ovšem otázkou je, zda lze těmto hlášením věřit. Mnoho případů se projevuje jako chřipkovité onemocnění a nejsou vyšetřovány jako obrna. Na nemoc pak upozorní až situace, kdy dotyčný, většinou dítě, ochrne. Je to sice malé procento z celkového počtu nemocných, ale mnoho lidí pak může přenášet virus, aniž by měli nějaký příznak těžkého onemocnění,“ vysvětluje Hana Roháčová.
Obrna se v Sýrii nevyskytovala od roku 1999, ale přišel fatální konflikt a s ním destrukce zdravotnictví a vakcinačního programu. Proočkovanost klesla z 91 procent v roce 2010 na 68 procent v roce 2012 a dál se snižovala. V roce 2013 WHO potvrdila 10 případů nemocných dětí syrských běženců s akutními projevy ochrnutí a začala bít na poplach. Počet případů dál rostl (je popisováno, že na jeden případ ochrnutí připadá 199 infikovaných dětí), objevily se i další přenosné nemoci, proti kterým se očkuje, jako jsou spalničky. Obrna se vyskytla v Iráku a také v Turecku, v obou zemích to bylo poprvé od devadesátých let minulého století. Konkrétní kmen zřejmě pocházel z Pákistánu. Povedl se ale malý zázrak a měli by si ho povšimnout všichni odpůrci očkování.
WHO zorganizovala obrovskou akci napříč Středním Východem, během které bylo naočkováno 27 miliónů dětí v několika zemích – Sýrii, Iráku, Libanonu, Jordánsku, Egyptě, Íránu a na palestinských územích. Očkovat se začalo také v Turecku, kde měli 750 tisíc syrských běženců. Turci dokázali během šesti dnů naočkovat půl milionů dětí proti polio viru a specializovaný tým nakonec šel od dveří ke dveřím, aby naočkoval všechny děti syrských běženců.
Letos WHO oznámila, že po masivní očkovací kampani už rok nebyl v Sýrii zaznamenán případ obrny. Zdá se tedy, že je nemoc pod kontrolou. „Je velmi potěšitelné, že se Sýrie vrátila ke stavu bez obrny,“ řekl agentuře AFP manažer WHO pro eradikaci této nemoci Chris Maher. Dodal ale také, že není možné garantovat, že by se země zcela zbavila obrny, i když očkovací program lze považovat za velice úspěšný.
V samotné Sýrii byly očkovány až tři milióny dětí a to ve všech oblastech ať už je kontrolují vládní jednotky, rebelové nebo džihádisté. Tento počet by měl představovat 85 procent všech dětí na území Sýrie.
Pozor: proti tuberkulóze se už neočkuje
Odhaduje se, že třetina světové populace je infikována bakterií Mycobacterium tuberculosis, původcem tuberkulózy. Je to jedno z nejrozšířenějších onemocnění vůbec už od pravěku. V některých afrických zemích postihuje až 80 procent obyvatelstva. Naopak u nás například v roce 2009 onemocnělo pouze 710 lidí. Dříve se tuberkulóze v češtině říkalo souchotiny, nebo úbytě. Klasickými symptomy je kašel s krvavými hleny, horečka, úbytek hmotnosti, ale provází jí celá řada dalších projevů, podle toho, jaké orgány jsou napadeny. Udává se, že člověk s aktivní a neléčenou tuberkulózou průměrně nakazí 10 až 15 lidí za rok. Ovšem 90 procent nakažených jsou nosiči bez projevů nemoci. Jakmile je forma nemoci aktivní, umírá bez léčby více než polovina lidí.
„Tuberkulóza by mohl být problém. Naše děti už nejsou očkovány, očkují se pouze rizikové skupiny, nákaza je tudíž možná. Tuberkulóza je vždycky velmi vážné onemocnění a to i epidemiologicky, i když se dá léčit. Problémem je rezistence, čili odolnost původce nemoci vůči antibiotikům. V zemích, o nichž v souvislosti s migrací mluvíme, je tuberkulóza hodně rozšířená a žel vyskytují se tam, například ve věznicích, hojně kmeny mykobakterií, které jsou takzvaně multirezistentní, čili odolné hned proti několika lékům najednou,“ upozorňuje na možné riziko primářka Roháčová, ale jedním dechem uklidňuje: „Samozřejmě tuberkulózou se nelze nakazit tak, že bychom spolu chvíli mluvili a já kdybych měla tuberkulózu, tak bych vás nakazila. Tento kontakt musí být opakovaný, musí trvat delší dobu.“ Rizikovým prostředím pro šíření tuberkulózy tak mohou být například azylové domy. Proto bude důležité mít dobře zorganizovány prohlídky a záchyt nemocných ještě předtím, než budou pobývat delší dobu na jednom místě v úzkém kontaktu s ostatními běženci. Náchylnější k onemocnění jsou lidé vyčerpaní, podvyživení a neočkovaní.
Žloutence je lepší předejít očkováním
V zemích, odkud přicházejí běženci, se často vyskytuje žloutenka, zejména typu A a E, která se snadno přenáší mezilidským kontaktem (žloutenka je širší pojem, označující zežloutnutí tkání a bělma, což je stav, který může být způsoben různými příčinami, například žlutou zimnicí, existuje i novorozenecká žloutenka, dále ale používáme zjednodušeně pojem žloutenka pro virové zánětlivé postižení jater). Endemicky se objevuje žloutenka typu B v Africe a Asii a nejvíce na pacifických ostrovech a zaznamenáván je v některých oblastech Asie i typ F. U některých typů žloutenek může zánět jater po měsících až letech přejít do cirhózy (lidově ztvrdnutí jater), která v závěrečných stádiích vede k selhání jater a úmrtí a prudce zvyšuje riziko rakoviny tohoto orgánu.
„Žloutenka se šíří snadno. Typ A se šíří kontaktem, například si nakažený člověk v obchodu prohlíží ovoce, které si pak někdo jiný koupí a má chuť třena na jablko už na ulici, neumyje si ho a sní ho. Žloutenka typu A je v naprosté většině onemocnění lehčí, které nepřechází do chronicity, avšak je nepříjemné, protože nemocný musí být řadu dní izolován v nemocnici,“ přibližuje toto jaterní onemocnění Hana Roháčová, která doporučuje se nechat očkovat minimálně proti žloutence typu A. „Dosud jsme očkování doporučovali při cestě do Afriky, nyní by možná stálo za úvahu i pokud jde o Řecko. Po základním očkování proti hepatitidě A se vytvoří celoživotní imunita, čili není nutné se znovu přeočkovávat,“ dodává.
Cholera a tyfus: nebezpečí pro personál
Původcem cholery je bakterie Vibrio cholerae, přenáší se nejčastěji vodu znečištěnou fekáliemi. Rozvinutá neléčená cholera je smrtelná asi v 50 procentech případů, avšak ve vyspělých zemích umírá méně než jedno procento pacientů, v chudých zemích při epidemiích je to od tří do patnácti procent.
„Cholera je onemocnění akutní až perakutní, čili po krátké inkubační době dojde k explozivnímu průjmu, řádově jde o dny. Postižený člověk buď zemře na odvodnění organismu, nebo onemocnění překoná, vytvoří si protilátky a dál už není přenašečem původce Vibria cholerae. Aby došlo k nakažení, musel by být nemocný zrovna v inkubační době, choroba by propukla v okamžiku, kdy by k nám zrovna přicestoval. Pokud se ale naši občané budou chovat normálně tak, jak jsou zvyklí, to znamená, že si myjeme ruce a máme běžný hygienický režim, nemusíme se bát. Malér by nastal, pokud by se bakterie dostala do vodního zdroje, ale pravděpodobnost, že se tak stane, se blíží nule,“ říká doktorka Roháčová.
Kvalita zdrojů vody je také rozhodující u břišních tyfů a paratyfů, které vyvolávají bakterie, zejména Salmonella typhi. Inkubační doba je jeden až dva týdny. Nemoc se projevuje průjmem, mezi vážné komplikace patří například krvácení do střev, nebo jejich protržení. Celosvětově se ročně objeví 16 milionů nových případů a 600 tisíc souvisejících úmrtí. „V populaci uprchlíků se mohou pohybovat i celoživotní nosiči této bakterie, kterou vylučují. Ale opět platí, že při našich hygienicko epidemiologických podmínkách, kdy tu nemáme lokální zdroje vody, které by mohly být napadeny, je pravděpodobnost rozšíření tyfu minimální. Samozřejmě ale na tuto hrozbu musí myslet například personál ošetřoven, azylových domů a podobných zařízení. Ti by měli být pod kontrolou a vyšetřováni.
Parazitární nemoci a malárie nehrozí
Problémem prakticky celého světa jsou střevní parazité. Odhaduje se, že přes miliardu osob hostí škrkavky (Ascaris), přibližně 480 miliónů lidí je nakaženo měňavkou úplavičnou (Entamoeba histolytica), tedy parazitickým prvokem, který způsobuje úplavici i onemocnění jater. Minimálně 500 miliónů je nosičů tenkohlavce (Trichuris), hlísty parazitující v tlustém i slepém střevě a 200 až 300 miliónů lidí je infikováno motolicemi druhů Schizostoma, česky krevnička, které způsobují schistosomózu, známou už z dob egyptských faraonů. Parazitární infekce mohou vést k anémii, podvýživě, nedostatku železa, růstové retardaci i smrti (Je zajímavé, že anemických lidí podle propočtů WHO žije na Zemi téměř dvě miliardy. Obvykle to souvisí právě s parazitárními a infekčními chorobami, speciálně pak s malárií).
Mnoho běženců je vystaveno již v dětství kontaminované vodě a nevyhovujícím hygienickým podmínkám. Podle primářky Roháčové ale rozšíření parazitárních nemocí do Česla nehrozí, zavlečení je teoretické vzhledem ke způsobu nosičství i přežívání původce. Ani cestovatelům dobře známá malárie nepředstavuje pro Česko hrozbu. Je to vážné onemocnění, které ročně ve světě postihuje 300 až 500 milionů lidí, zejména v oblasti subsaharské Afriky, z nichž více než milión zemře, zejména dětí mladších 5 let. Způsobuje ji prvok rodu Plasmodium. „Malárie, ale také západonilská horečka, nebo horečka Dengue potřebují vektor, který nemoc přenese, hmyz, který člověka bodne. V Evropě jsou popisovány případy letištní nákazy, kdy hmyz cestoval s nemocnými. U nás by takový původce malárie komár rodu Anopheles neměl podmínky pro přežití, ale například v Řecku už asi ano,“ zamýšlí se lékařka z Nemocnice Na Bulovce.
Další zdravotní problémy migrantů
Mezi další časté problémy migrantů se počítají také sexuálně přenosné nemoci. Zejména ženy prchají z oblastí konfliktů právě z důvodu sexuálního násilí – zneužívání, znásilňování, mučení. Mohou být přenašečkami původců nemocí, jako je syfilis či AIDS (virus HIV).
Samozřejmě, že zoufalá situace v mateřské zemi a následná cesta plná útrap má dopad na duševní zdraví uprchlíků. Vyskytuje se u nich posttraumatická stresová porucha, úzkost, deprese a somatizace psychických problémů, čili jejich překlopení do tělesných projevů a poruch. Pokud jde přímo o duševní nemoci, odborníci tvrdí, že jejich výskyt je mezi imigranty zpočátku nižší než u zbytku populace, ale během času se zvyšuje. Zvládání psychických obtíží migrantů a jejich léčbu vyžaduje, aby s uprchlíky pracovali trénovaní experti, kteří dokážou překlenout jazykové a kulturní bariéry.
Nebojme se, ale držme se hygieny a očkování
„Pokud se budeme držet našich standardů hygieny a očkování, bude riziko přenosu infekčních nemocí od běženců malé,“ shrnuje primářka Hana Roháčová. Pokud bude dobře zorganizován jejich záchyt, nemělo by docházet k tomu, že by přicházeli do přímého kontaktu s občany ČR. Je třeba ale myslet na ochranu osob, které s nimi budou pracovat, tedy dobrovolníků, ošetřovatelů, zdravotníků. Ti by měli být proškoleni hygienikem, nebo infektologem o tom, co mohou čekat. S každým uprchlíkem by měli v prvních chvílích zacházet tak, jako kdyby byl infekčně nemocen, měli by si pokaždé dezinfikovat ruce, případně mít ústenku a samozřejmě být očkováni, minimálně proti žloutence typu B. “Toto očkování je povinné u zdravotníků, ale doporučovala bych, aby ho podstoupili také případní dobrovolníci a další pracovníci, měl by ho samozřejmě hradit stát. Může se totiž stát cokoliv, nevíme, jací lidé k nám přicházejí, mohou být agresivní a může dojít k poranění,“ míní primářka.
Opatrní musí být turisté v místech na jihu Evropy, kam ve velkém počtu přijíždějí, či připlouvají běženci ještě v inkubační době řady nemocí, kdy mohou vylučovat bakterie či viry a tedy nakazit své okolí. Někteří z nich mají problémy s dodržováním základních hygienických pravidel. Hana Roháčová třeba upozorňuje na takovou zdánlivou banalitu: matky na útěku nemají k dispozici potřebné hygienické vybavení, rizikem může být i odhazování plen obsahujících infikovaný materiál.
Tomáš Cikrt
