Budou všichni, u nichž je k tomu medicínská indikace a kteří by si to přáli, moci zemřít doma v péči mobilního hospice? Na tuto otázku se nyní snaží odpovědět probíhající pilotní projekt zahrnující sedm hospiců po celé ČR. Pokud se při něm potvrdí, že mobilní specializovaná paliativní péče skutečně nemá zastupitelnou alternativu a není tedy „něčím navíc“, měla by dostat úhradu od pojišťovny a oficiálně se tak zařadit do systému jako nedílná součást péče o umírající.
Mobilní specializovaná paliativní péče se v podstatě snaží dovézt nemocnici k těm pacientům, kteří jsou k tomu klinicky indikovaní a zároveň nemají dostatečný prospěch z obecné paliativní péče, již by měl zvládat každý profesionál ve zdravotnictví – včetně sester. Služba mobilního hospice tak leží na multidisciplinárním týmu lékařů, sester, odlehčovacích služeb, terapeutů a dalších, kteří umírajícímu zajistí kompletní servis péče v posledních dnech života. Výsledkem je mimo jiné to, že pacient nemusí každému odborníkovi, sociálnímu pracovníkovi či agentuře domácí péče vysvětlovat svou situaci stále dokola, takže není zbytečně zatěžován. Navíc mobilní hospice poskytují pomoc po 24 hodin denně sedm dní v týdnu a snaží se co nejvíce ulehčit poslední chvíle nejen umírajícímu, ale i jeho rodině.
„Většina lidí, které přijímáme do péče, před sebou má 15 dní života, málokdy jde o víc než pár měsíců, někdy dokonce přijímáme na posledních 24 hodin. V péči našeho mobilního hospice máme v průměru v každém okamžiku 18 pacientů, 25 pacientů pak máme v péči odlehčovacích služeb a zhruba osm lidí čeká na přijetí na čekací listině, přičemž zhruba polovina zemře dříve, než se na ně dostane řada,“ přiblížil při příležitosti dne otevřených dveří v mobilním hospici Cesta domů její ředitel Marek Uhlíř (rozhovor s ním si můžete přečíst zde).
Systém fungování mobilních hospiců v ČR nevznikl u nás – byl před 15 lety převzat z Vídně. V Rakousku a Německu přitom v současnosti zemře v péči mobilního hospice 10 až 15 procent lidí. Země navíc mají legislativu, která říká, že má pacient na tento typ péče nárok. Ve chvíli, kdy jsou vyčerpány možnosti kurativní léčby, dostává člověk na výběr, zda chce čerpat ekvivalentní péči v nemocnici, anebo doma.
V ČR je paliativní péče v plenkách
Problém v Česku ovšem je, že zatímco ve většině zemí EU je paliativní medicína vysoce respektovaný obor, u nás zatím zůstává na okraji – atestaci z ní má totiž nyní jen 38 lékařů. O službu mobilního hospice by přitom mělo zájem 78 procent Čechů, jen jedno procento ji ale skutečně dostane. V ČR totiž nyní funguje jen 22 mobilních hospiců, které se postarají o 1600 lidí ročně – celkový počet úmrtí za rok je ovšem celkem 108 tisíc.
Kde je problém? U nás po 14 let nebyla péče mobilních hospiců hrazená, takže některé žijí pouze z darů a sbírek, část má smlouvu na agenturu domácí péče, díky čemuž má hrazenou sesterskou část péče, ale už ne lékaře a sociální práci, další jsou pak placené jako odlehčovací služby, nemají tedy hrazenou zdravotnickou péči.
„Pojišťovny dosud říkaly, že naše péče je drahá – stojí 1900 korun za den za pacienta. Srovnávají to s úhradou v LDN, která je na 1600 korunách za pacienta, případně s lůžkovým hospicem, kde platí 1200 korun za den, nebo s péčí praktického lékaře a agentury domácí péče, kde cenu pojišťovna neumí spočítat. Dalším argumentem bylo, že jsme služba zbytečná – pokud se lidé rozhodnou, že chtějí dožít doma, mají návštěvní službu praktika a službu agentury domácí péče, takže je mobilní hospic něčím navíc, co v systému nemá místo. Pro pojišťovny je navíc hospic nečitelný, protože není v číselníku,“ shrnuje dosavadní argumenty pojišťoven Marek Uhlíř.
Kdo chce zemřít v LDN?
Podle šéfa Cesty domů je sice pravda, že je mobilní hospic nákladnější než LDN, kde je na 35 lůžek jedna sestra a sanitář, jeden lékař pak na několik oddělení – je ale otázka, zda existuje někdo, kdo by v takovýchto podmínkách chtěl zemřít.
„Zajímavější je srovnání s lůžkovým hospicem, což už je místo, které si lidé aktivně vybírají a je tam často příjemné a přátelské prostředí. Jenže je to proto, že skutečný náklad na péči se tam pohybuje mezi 2600 a 3000 korunami za den za pacienta, pojišťovna ale hradí 1200 korun – více než polovinu financí tak musí kamenný hospic získat z darů a veřejných sbírek. Co se týče praktického lékaře, který má povinnost návštěvní služby ve smlouvě, takže při akutním zhoršení stavu má pacient teoreticky právo zavolat si lékaře v sobotu večer domů: lékař má v evidenci 1400 až 1500 pacientů, přičemž za domácí návštěvu dostane 60 korun. Pak chápu, že není ochotný rozdat svůj mobil a říct, klidně volejte v sobotu večer. Výsledkem je, že když se v sobotu večer začnete dusit či krvácet, což by měl dle smlouvy řešit praktik, je jedinou reálně dostupnou službou záchranka, která vás odveze do nejbližší nemocnice. Agentura domácí péče je výborná věc, jde o zdravotní sestry chodící do domácností, ale není nepřetržitě dostupná – o víkendu přijde sestra na plánovanou návštěvu, ale ne na akutní zhoršení stavu. Když jsme poprosili pojišťovnu o číslo, kolik lidí v systému praktik – agentura domácí péče skutečně dožije doma, ukázalo se, že je to méně než polovina. Více než polovina je tak na poslední dny či hodiny odvezena na akutní lůžko. Pacient zemře někde, kde si to nepřál, a navíc to frustruje jak rodinu, která má pak větší problém se se ztrátou vyrovnat, tak zaměstnance nemocnice,“ popisuje Marek Uhlíř.
Oproti tomu ve chvíli, kdy je pacient přijat do péče mobilního hospice, zemře s minimálně 80 procentní pravděpodobností skutečně doma. „Od úředníků často slyšíme, že je pěkné, že poskytujeme nějakou odbornou přátelskou službu, ale že rodina to stejně ve výsledku neunese, zavolá záchranku a pacient bude potřebovat postupy, které se v domácím prostředí dělat nedají. My jsme ale schopni i u velmi těžkých a nestabilních pacientů garantovat, že jich alespoň 80 procent dožije doma. Je to proto, že podporu směřujeme nejen na výkony u lůžka, ale na širokou podporu rodinným pečujícím,“ podotýká Marek Uhlíř.
Zatím pouze spolupráce s VZP
Projekt, který má z mobilních hospiců udělat dostupnější a zdravotními pojišťovnami hrazenou součást paliativní péče, je výsledkem spolupráce České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP, VZP a ministerstva zdravotnictví. Ačkoliv byla snaha jednat se všemi pojišťovnami včetně Svazu zdravotních pojišťoven, který je zaštiťuje, ke spolupráci se nakonec uvolila pouze největší zdravotní pojišťovna. „Bohužel si docela alibisticky řekli, že většina lidí jsou stejně pojištěnci VZP, takže nechají práci náklady s projektem spojené odnést ji a pak se přidají v závislosti na tom, co se zjistí z výsledků. Problém tak mají v Ostravě, kde dětský mobilní hospic Ondrášek má většinu pacientů z řad havířů a jejich rodin, takže jsou všichni u Revírní bratrské pokladny a bude otázka, zda potřebný počet pojištěnců VZP vůbec budou mít. VZP našla odvahu říct, že do toho dá 15 milionů, za což jí patří velké díky,“ říká Marek Uhlíř.
Vyjednávání běží od loňského jara, přičemž se pilot povedlo nastartovat letos v dubnu. Dosud ovšem probíhalo hlavně dolaďování metodiky jeho vyhodnocení, smluvních dokumentů a dalších podmínek, takže většina hospiců dostala k podpisu rámcovou smlouvu minulý týden, pár jich (včetně Cesty domů, která bude moci do pilotu zapojit 38 svých pacientů, celkem jich má kolem dvou set ročně) ještě smlouvu nemá. Nyní tak byli ve třech hospicích zařazeni do projektu první pacienti. Trvání projektu je přitom načasováno buď do února příštího roku, nebo do naplnění limitu 350 pacientů.
„Vyhodnocovatelem bude ÚZIS, který založil konsorcium a Karlovou a Masarykovou univerzitou a bude nestranným arbitrem rozhodujícím o tom, zda byly hypotézy naplněné. Vedle toho, že umožníme zemřít doma více než 80 procentům pacientů, chceme dokázat, že služba skutečně je odborná a nejde o blouznění aktivistů, kteří se na sebe rozhodli vzít všechnu bídu světa. Jde o jasný a čitelný medicínský obor, který má ve světě kredibilitu a publikované vědecké články, umožňuje odborný růst na katedrách a tak dále – jen u nás je ještě v plenkách. Třetí základní hypotézou je, že náklady na péči, které do pilotního programu vstupují, budou srovnatelné nebo nižší než náklady na místo a způsob, jakým by pacienti zemřeli, pokud by se nedostali do naší péče. Říkáme totiž, že naši pacienti by poslední tři měsíce nežili na LDN a zřejmě ani v lůžkovém hospici – nějakou dobu by asi mohli být v domácí péči praktika a agentury, ale nakonec by stejně skončili na akutním lůžku za terminální hospitalizace,“ popisuje šéf Cesty domů.
30 denní limit? Prognózu jde někdy těžko odhadnout
Jak se budou data vyhodnocovat? ÚZIS vezme národní registr hospitalizací a ke každému z 350 pacientů v pilotním programu spáruje jednoho, který zemřel mimo péči mobilního hospice, měl stejnou základní diagnózu, stejné přidružené diagnózy a pocházel ze stejného socioekonomického prostředí, byl stejného věku a pohlaví. Porovnávat se tedy budou např. dvě 35 leté ženy z Prahy s nádorem prsu, přičemž pojišťovna dostane od ÚZIS rodné číslo druhé pacientky, aby porovnala náklady.
Pojišťovna během pilotního projektu hradí zdravotnickou komponentu, tedy zdravotní sestru a lékaře, a to ve výši 1100 či 1400 korun podle stability pacienta. Limitace přitom bude na 30 dnů v péči, což by Cesta domů považovala při dlouhodobém zachování za největší problém. „Nahrubo jde o zhruba 10 až 15 procent případů, které máme v péči déle. Souvisí to s diagnózou – u onkologických pacientů jsme schopni prognózu odhadnout lépe než u neonkologických pacientů. Nejhůře se to odhaduje u pacientů s geriatrickou křehkostí. Netušíme, co se stane, když se člověk, který vypadá, že má před sebou pět dní, ocitne doma. Klidně začne znovu chodit a po měsíci ho propouštíme z péče, což se sice nestává běžně, ale několikrát do roka ano. Těžký odhad je třeba i u lidí s neurodegenerativním onemocněním,“ doplňuje Marek Uhlíř s tím, že by tedy bylo na místě, kdyby do budoucna mohl revizní lékař pojišťovny ve vybraných případech dobu léčby v mobilním hospici prodloužit.
Péče se vším všudy
Vstup do pilotního projektu tak paradoxně může pro hospice znamenat větší náklady. Důvodem je také režim domácí hospitalizace, kdy mobilní hospic zajistí pacienta se vším všudy včetně léků či vyšetření. Klienti zařazení do pilotu se tak od ostatních pacientů mobilního hospice budou lišit tím, že jim všechny léky a prostředky budou dávat přímo lékaři mobilní specializované paliativní péče. Částka vyplácená pojišťovnou se tak poníží o průměrně 420 korun denně za léky, které jsou mimo projekt hrazeny zvlášť. Mobilní hospice se proto spojily v nákupní alianci, aby při nákupu srazily cenu léčiv na minimum.
„Bohužel se ale nepodařilo přesvědčit pojišťovnu k tomu, že na nás bude jen péče, kterou sami indikujeme. Když pacient bude potřebovat CT a my ho indikujeme, také ho zaplatíme, ale když ho bez našeho vědomí napíše neurolog, budeme to muset stejně uhradit. To se ale příliš často stávat nebude, protože z principu věci budeme vědět, že pacient na vyšetření odjel. Může se však stát, že si pacient vyzvedne v době přijetí do pilotního programu recept na opiátové náplasti vystavený před časem neurologem a nám pak za ně pojišťovna strhne 7500 korun,“ obává se Marek Uhlíř.
Pokud však pilot vyjde, bude díky němu dobře možné nastavit úhradu pro mobilní paliativní péči kdekoliv v regionu. „I kdybychom na to tedy měli nyní doplácet, budeme mít na konci argumenty, které jsou vyčíslené, a nejde jen o dojmy, za to stojí,“ uzavírá Marek Uhlíř.
Michaela Koubová
