Nedostatek substitučních center v ČR podporuje rozvoj černého trhu s drogami

Zpřístupnit substituční léčbu více pacientům, změnit systém předepisování substituční látky a její úhrady, soustředit se na prevenci a včasnou intervenci. To vše by podle odborníků výrazně omezilo existující černý trh s některými drogami.

 

Zatímco počet uživatelů pervitinu za posledních 10 let v Česku stoupl o více než polovinu, za stejné období se podařilo snížit počet lidí na heroinu o celou jednu čtvrtinu, z 12 na 4 tisíce. A to díky substitučním preparátům. Těch je ale na našem trhu (ať legálním či černém) stále ještě mnohem méně, než by bylo adekvátní k počtu léčených pacientů.

Problémových uživatelů pervitinu je dnes v ČR asi 35 000, roční spotřeba pervitinu se odhaduje na 6 až 7 tun. I zde by se podle lékařů velmi hodila substituční léčba, která však zatím není k dispozici. Odborníci si stěžují, že na to, jak velké je množství spotřeby pervitinu, se u nás investovalo do výzkumu a prevence jen minimum.

Mohlo by vás zajímat

Nová kampaň upozorňuje na rizika podávání alkoholu i nealko piv dětem

Závislost na tabáku a alkoholu jednoznačně vede

Z počtu závislých, které přijmou na oddělení léčby závislostí Psychiatrické nemocnice Bohnice, jich je 50 procent závislých na alkoholu, 10 procent patologických hráčů, 10 procent závislých na opiátech, zbytek jsou pacienti závislí na pervitinu nebo kombinovaně závislí. „ My jsme ale až jeden z posledních článků léčby, je to léčba lůžková u motivovaných pacientů. Před námi je mnoho různých zásahů, jako jsou intervence praktického lékaře, nebo když pacient přechází do ordinací ambulantní léčby závislostí na alkoholu,“ popisuje situaci MUDr. Hana Karbanová z Oddělení léčby závislostí Psychiatrické nemocnice Bohnice.

Přibližně 23 procent (cca 2 miliony) osob starších 15 let v ČR denně kouří a rizikovou konzumaci alkoholu vykazuje až 20 procent české populace. V roce 2013 bylo v Česku odhadem téměř 45 tisíc problémových uživatelů drog, z toho 34 000 uživatelů pervitinu, 3 500 heroinu a 7 200 uživatelů buprenorfinu. To je látka obsažená v preparátech substituční léčby jako je Subutex či Subuxone. U druhého z přípravků je navíc v kombinaci s naloxonem, který omezuje injekční zneužití preparátu.

Situací závislostí se zabývá i Druhý akční plán na rok 2013 až 2015, který si v rámci Národní strategie protidrogové politiky (2010 až 2018) za hlavní priority stanovuje:

• snížení míry nadměrného pití alkoholu a intenzivního užívání konopí mezi mladými lidmi,
• zaměření na vysokou míru problémového užívání pervitinu a opiátů,
• zefektivnění financování protidrogové politiky.

Je závislost choroba, nebo selhání?

Podle lékařů je drogová závislost chronickým onemocněním vyvolávajícím dlouhodobé i trvalé změny v mozkové struktuře. Důvody, proč lidé začínají brát drogy, jsou různé. Od navození příjemných pocitů až po řešení osobních problémů či proto, aby se připodobnili okolí. Důležité podle odborníků je, v jakém věku problém závislosti vzniká. Čím mladší člověk je, tím více je drogou ohrožen. Cigarety, stejně jako alkohol, jsou nejčastější začínající drogou. Jsou však osoby, které jsou závislostí ohroženy mnohem více než jiné. To je ovlivněno existencí řady rizikových a ochranných faktorů, mezi něž patří například biologické faktory, kdy genetika může ovlivnit vznik závislosti až z 60 procent, velký vliv má také prostředí (rodina, škola) ale i způsob užívání.

„Je užívání drog opravdu svobodným rozhodnutím, jak se často tvrdí? Zpočátku možná ano, ale z velké míry je ovlivněno prostředím. Představte si sídlištní partičku dětí, kde všichni užívají pervitin. Jedno dítě od rodičů ví, že by nemělo. Dostává se však do tlaku kolektivu, kdy je jasně řečeno: nedáš-li si, běž. Vypuzení z kolektivu je pak jedním z největších stresů, které dítě může zažít a je otázka, které dítě tomu dokáže odolat,“ vysvětluje MUDr. Vratislav Řehák ze zdravotnického zařízení REMEDIS, zabývající se mimo jiné i léčbou drogově závislých. Jak dodává, obviňovat někoho, komu je 20 let a je to uživatel s těžkou závislostí a asociálním chováním, z toho, proč drogy začal užívat, je nesmysl. „Je to stejné, jako když člověku ležícímu po vážné dopravní nehodě v krvi na silnici namísto nutné pomoci začneme vyčítat, že jel příliš rychle a může si za to sám. U nás stále převládá snaha člověka, který nemá východisko, mentorovat a říkat, že si to zavinil sám, že je to jeho vina a jeho svobodné rozhodnutí,“ popisuje lékař.

Uvažujeme-li o tom, je-li závislost choroba nebo selhání, v určité, úplně prvotní, fázi můžeme podle odborníků hovořit o selhání, avšak v jakékoli další fázi se již jedná o chorobu, se kterou je třeba pracovat jako s jakýmkoli jiným chronickým onemocněním. Jak ale lékaři upozorňují, v Česku stále převládá názor, kde všechny choroby jsou na jedné straně a drogová závislost na straně opačné, a podle toho bychom tedy k závislým měli přistupovat. Zároveň jsou některé závislosti naší společností tolerovány a negativní stigma proti nim nevzniká.

Černý obchod se substituční léčbou

„Celý systém substituční léčby je nastaven přesně, ale není nikde omezen. Úřad poskytuje recepty s modrým pruhem, ty si vyzvedne lékař, který začne předepisovat větší množství, lékárna ale nedokáže odhadnout, zda předepsané množství bude pacient opravdu používat či ne, a lék vydá,“ popisuje běžnou praxi Mgr. Aleš Novosád z České lékárnické komory.

Zneužití preskripce by podle odborníků určitě omezila elektronická evidence a kontrola jednotlivých předepisujících a výdejce receptů. „Pokud už existuje elektronické úložiště elektronických receptů, určitě by se tento systém měl nastavit i pro substituční terapii. Se zavedením elektronického receptu by vznikla evidence lidí, kteří lék vyzvedávají,“ vysvětluje lékárník Novosád. Podle řady odborníků by měly být substituční látky předepisovány maximálně na dva týdny, všechna jiná léčiva lze předepsat na 3 měsíce. I tak stále zůstane problém s dávkováním, které je velmi individuální a stanovit obecnou hranici je těžké.

Je-li na receptu předepsáno například 8 balení Subutexu, což je za 5 až 6 tisíc korun, vzniká problém. Pacient na lék často nemá a v té chvíli vstupuje do procesu dealer, který ho zafinancuje a část léku takzvaně koupí. Proto je podle odborníků třeba rozlišovat, jak je substituční léčba poskytována. Pro pacienta by pak mělo být vytvořeno prostředí, kdy má na svoji substituční látku prostředky, například mu vyjít vstříc v tom, že se mu výdej léku rozdělí. Dojde si tedy do lékárny víckrát a dostane pouze malou část léku, čímž odpadne tlak, aby se lék dostával na černý trh.

Avšak pokud léčba a preparát v dané oblasti nejsou dostupné normální legální cestou, vede to k rozvoji černého trhu. „Ještě navíc vezmeme-li v úvahu, že lék není hrazen. Při běžném dávkování vydá pacient měsíčně nejméně 5000 korun na léky (částka může být ale i 12 000 korun, pozn. red.). Kdo z pacientů vydává pravidelně takovou částku? Jsou to obrovské náklady, které jsou právě jedním z faktorů udržování černého trhu. Přitom na černém trhu je cena přípravku dvojnásobná než cena v lékárně,“ upozorňuje MUDr. Viktor Mravčík, vedoucí Národní ho monitorovacího střediska pro drogy a závislosti.

Peněz na duševní zdraví je kriticky málo

Náklady na substituční léčbu jsou těžko identifikovatelné. Přestože je adiktologie samostatný obor, často se prolíná s jinými odbornostmi, zejména v lůžkové péči je významně spjatá se všeobecnou psychiatrií. „Lidé jsou u nás často přijímáni na následnou psychiatrickou lůžkovou péči. Když si vezmeme, že akutní stav detoxifikace vlastně vedeme jako následnou péči, je to relativně perverzní,“ upozorňuje MUDr. Martin Hollý, ředitel Psychiatrické nemocnice Bohnice.

Celková situace podle něho opět souvisí s podfinancováním psychiatrie jako oboru. „Teď mluvím za lékaře psychiatry, kteří píší substituci. Je důležité připomenout, že dříve fungující síť AT ambulancí (ambulance pro léčbu alkoholismu a jiných toxikománií, pozn. red.) se v 90 letech zcela rozpadla. Dnešní síť je řídká a specifická služba velmi obtížně dosažitelná. V Praze jsou jen tři AT ambulance a v celém Středočeském kraji maximálně jedna. Pokud tedy substituční léčbu předepisuje psychiatr, dělá to v balíku psychiatrické péče, přičemž pojišťovna ambulantně psychiatrickou péči hradí asi 2,5 hodiny na pacienta na rok,“ vysvětluje ředitel Hollý. V praxi to znamená, že ani u pacienta chodícího si jen pro léky, což je často každý týden, není šance, aby se lékař vešel do stanoveného budgetu, a práci tedy dělá zadarmo.

Podle údajů Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti je v ČR přibližně 40 AT ambulancí, což znamená, že ve více než polovině okresů neexistují a tudíž zde vzniká problém s dostupností substituční léčby. Nejvíce uživatelů drog je v Praze a jejím okolí a v Severních Čechách, kde je zároveň nejvíce uživatelů opiátových drog. Dostupnost léčby je problematická i v Pardubickém a Libereckém kraji.

Podle ředitele Hollého nejde o izolovaný problém, obecně to souvisí s tím, na co opakovaně odborníci upozorňují, tedy že peněz na péči o duševní zdraví je nedostatek. Do této oblasti plyne jen polovina toho, co v ostatních postkomunistických zemích, a desetina toho, co ve vyspělé Evropě.

Praha jako velkoměsto nejvíce zatížené injekčními drogami

„V Praze je zhruba 5400 osob závislých na buprenorfinu, přičemž počet registrovaných je 1500, což znamená, že 3900 lidí musí získávat buprenorfin nějakou jinou, nelegální, cestou. Důležité je zmínit i to, že buprenorfin může předepisovat jakýkoli lékař, který si vyzvedne opiátové receptury. Není to vůbec vázané na odbornost. Loni v ČR předepisovalo buprenorfin 215 praktických lékařů, přičemž v ČR je 7200 osob závislých na této látce,“ uvádí MUDr. Hana Karbanová s tím, že zatímco některý lékař má jednoho až dva pacienty, v Praze je jen 10 lékařů, kteří předepisují buprenorfin pro celkem 800 osob.

Nejvíce je zatížena Praha, a to jak nelegální distribucí, tak přetížeností lékařů, kteří musí na hranici svých finančních možností zejména v oblasti psychiatrických služeb předepisovat buprenorfin na delší období a ve větším dávkování. A právě to pak nahrává černému trhu. Jak sami lékaři přiznávají, „jsou bohužel i kolegové, kteří jsou schopni předepsat závislému 10 balení léku na recept“. V tomto případě je zřejmé, že léky nemohou skončit jinde, než na černém trhu.

Z celkového počtu problémových uživatelů drog (cca 45 000) jich celých 43 000 užívá drogy injekčně. Poházené stříkačky a jehly jsou jev, který lze vidět na pražských ulicích v mnohem větší míře než v jiných velkoměstech. Podle odborníků u nás dochází k nadměrné injekční aplikaci drog, a to právě proto, že se závislí vzhledem k nedostatečně fungující síti substituční léčby nemohou dostat k potřebnému množství substituční látky. Pacient ji tudíž získává v malém množství za větší peníze na černém trhu. A jestliže má látky málo, tak s ní šetří, a to tak, že místo aby užil tabletu položením pod jazyk, rozředí ji a látku užívá nitrožilně. „Důvod, proč se u nás užívá tak hojně nitrožilně, a není podstatné, zda jde o heroin či Subutex, je, že substituční léčba je nedostupná,“ shrnuje MUDr. Řehák.

Injekční aplikace nejsou ale jen stříkačky a jehly, jsou to i s tím související infekční choroby, jako například virové hepatitidy. Naštěstí v Česku je jen velmi málo rozšířená infekce HIV. „Zato v postsovětském prostoru je naprosto bezprecedentní epidemie HIV infekce, a to celosvětově i historicky. Ta je způsobena mimo jiné represivním přístupem státu k uživatelům drog,“ dodává MUDr. Řehák.

Zdenka Kolářová