Průměrný věk matek v ČR roste, porodnost klesá. Tento negativní trend má přitom pokračovat i do budoucna – zatímco nyní se u nás narodí zhruba 107 tisíc dětí za rok, v roce 2100 by to podle projekce Českého statistického úřadu mělo být jen 60 tisíc. V době, kdy je pětina rodiček starších než 35 let a vysoké procento dětí přichází na svět díky umělému oplodnění, je o to důležitější kvalita péče. I když jsme, co se týče novorozenecké úmrtnosti, na jedné z nejnižších příček v Evropě, stále máme prostor pro zlepšování. Jedním z kroků, který by mohl posunout péči o matku a dítě v Česku o velký kus dopředu, je novelizace zákona 372 dovolující zpracovávat data zdravotních pojišťoven. Tento zdánlivě nesouvisející krok totiž umožní zanalyzovat péči čerpanou matkami i dětmi a díky tomu vychytat, kde v systému zůstávají rezervy.
„Že můžeme data vypovídající o reprodukčním zdraví české populace hodnotit, porovnávat a nějakým způsobem s nimi pracovat, je díky tomu, že na tuto oblast máme poměrně velmi kvalitně zpracovány registry. Ten, který je sdružuje, se jmenuje Národní registr reprodukčního zdraví, který sleduje porodnost, potratovost a úroveň péče o matku i dítě,“ přibližuje ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček.
Národní registr reprodukčního zdraví přitom sdružuje data z Národního registru rodiček (funguje od roku 1991), Národního registru novorozenců (1991), Národního registru potratů (1960), Národního registru vrozených vad (1965) a Národního registru asistované reprodukce (2007). Právě kvalitní sběr dat přitom v 90. letech podle Richarda Plavky, primáře neonatologie Gynekologicko-porodnické kliniky VFN a profesora pediatrie na 1. LF UK, umožnil vytipovat léčebná opatření vedoucí k zlepšování systému. „Jen v 90. letech díky tomu klesla novorozenecká úmrtnost z osmi na dvě promile. Už kolem roku 2000 tak byla ČR jednou z nejlepších zemí v Evropě. To se potvrdilo i poté, kdy narostl počet porodů a perinatologický systém byl přetížen. Přesto novorozenecká mortalita i morbidita nadále klesala,“ uvádí profesor Plavka s tím, že za nízké náklady máme vysokou kvalitu péče.
Mohlo by vás zajímat
„Špičkové péče jsme dosáhli díky tomu, že je ČR velmi dobře pokryta sítí porodnic a perinatologických center. Funguje tu centralizace rizikových porodů do perinatologických a intermediálních center. Více než 78 procent rodiček podstoupí první prenatální kontrolu již během prvních dvanácti týdnů těhotenství a úmrtnost novorozenců do 28 dní se od roku 2000 výrazně snižuje – z 2,1 promile na 1,2 promile, což nás zařazuje na excelentní místa. Co je velmi významné, dochází také ke snižování novorozenecké úmrtnosti v nejnižších váhových kategoriích. Efektivita péče o matku a dítě se zlepšuje i z hlediska využití lůžek – za dobu, kdy od roku 2000 vývoj sledujeme, se zkracují hospitalizace jak u vaginálních porodů, tak u císařských řezů a dalších diagnóz spojených s porodem a těhotenstvím,“ shrnuje současnou situaci ministr Němeček.
Aby se péče mohla zlepšovat i nadále, je třeba mít detailnější data. „Data ale nechceme sbírat po večerech přes přetížené lékaře – řada dat o výsledcích screeningů a efektivitě vyšetření je uvnitř datových skladů pojišťoven. Cílem je proto tyto datové zdroje otevřít,“ uvádí šéf ÚZIS docent Ladislav Dušek. Díky tomu bude možné vyhodnotit anonymizované dlouhodobé údaje týkající se například hospitalizací a nemocnosti u nedonošených novorozenců, dětí z IVF i všech ostatních. „Pak můžeme vyslat zpětný signál: pozor na toto, tady hrozí riziko,“ říká docent Dušek.
„Všechno má společný jmenovatel, a to novelu zákona 372 týkající se Národního zdravotnického informačního systému, tedy aby byla k dispozici data plátců. Data umožní rozhodování, kam v medicíně dál,“ doplňuje Svatopluk Němeček.
Zdravotnický deník nyní přináší přehled jednotlivých okruhů a segmentů péče spolu s nejnovějšími daty (za rok 2013) a aktuálními otázkami, které se jich týkají.
Věk matek a porodnost
Nejznepokojivější a do budoucna také nejdůležitější zprávou jsou údaje týkající se porodnosti. Ten začal už po revoluci. „Propad porodnosti souvisel s takzvanými odloženými porody, kdy dámy pod vidinou individualismu a nových možností, kterému se obecně říká westernalizace, odložily reprodukční aktivity. Později se to kohorta pokusila dohnat, ale nyní jdeme zpátky do propadu. Aktuálně tak registrujeme 105 tisíc porodů a 106 až 107 tisíc narozených dětí. Křivka přitom bude mít pravděpodobně i nadále klesající trend,“ komentuje docent Dušek.
V současnosti tak plodnost v ČR kolísá kolem 43 živě narozených dětí na tisíc žen fertilního věku, což je výrazně méně než před rokem 1990. Věk prvorodiček se přitom od počátku 90. let zvýšil o 5,6 roku, takže je dnes prvorodičce průměrně 28 let. Nejstarší rodičky jsou registrovány v Praze (průměrně jim je 30,9 roku) a Středočeském kraji (29 let), naopak nejmladší prvorodičky jsou v Karlovarském (27,1 roku) a Ústeckém kraji (27,2 roku).
Umělé oplodnění
Ruku v ruce se stoupajícím věkem rodiček jde rostoucí zájem o umělé oplodnění. „Když jsme v roce 1980 začínali s profesorem Pilkou v Brně, byli jsme jediní v celé východní Evropě. Dnes je v ČR 41 center asistované reprodukce,“ podotýká Vít Unzeitig, zástupce přednosty Porodnicko-gynekologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava a docent gynekologie a porodnictví Gynekologicko-porodnické kliniky LF MU Brno. „Asistovaná reprodukce s sebou nesla vyšší počet vícečetných těhotenství a vzrostla tak nezralost, která obnáší vyšší nároky na péči i větší rizika. Právě kvalitní péče může tato rizika snižovat na minimum,“ doplňuje primář Plavka.
Jedno centrum asistované reprodukce dnes provede asi 800 cyklů za rok. Jen mezi roky 2012 a 2013 pak vzrostl počet cyklů IVF o 17 procent. Zatímco zastoupení žen ve věku do 34 let na celkovém počtu cyklů se trvale snižuje, stoupá naopak podíl dam, které si pomocí asistované reprodukce chtějí pořídit miminko po 40. roce. Od roku 2007 se jejich zastoupení zvedlo z necelých 11 procent na téměř čtvrtinu. Ženy přitom neodrazuje ani to, že už si celou proceduru musí zaplatit ze svého – zdravotní pojišťovny totiž hradí umělé oplodnění jen do 39 let.
Nejčastější příčiny, kvůli kterým se ženy s neplodností léčí, se v průběhu času příliš nemění. Nejobvyklejším důvodem bývá porucha, při níž vaječníky obsahují velké množství folikulů, které nedozrávají. Ani nejmodernější medicínské prostředky však neumí zjistit vše – v celé čtvrtině případů se totiž nepodaří důvod neplodnosti odhalit. Příčina dnes přitom bývá stejně často na straně muže jako ženy.
Za nárůst počtu v ČR provedených umělých oplodnění ovšem nezodpovídají jen Češky. „Úroveň českého IVF je vysoká a velmi ho vyhledávají i cizinky,“ upozorňuje ministr Němeček. V roce 2013 tak byla více než třetina všech cyklů provedena právě cizinkám, což je oproti necelým 15 procentům v roce 2007 více než dvojnásobný nárůst. Důvodem je hlavně to, že je u nás poměr nákladnosti a efektivity oproti řadě jiných evropských zemí velmi příznivý.
Podtrženo, sečteno, patří ČR v evropském srovnání k zemím s nadprůměrným počtem provedených cyklů na tisíc žen fertilního věku. K tomu od roku 2012 přispívá také to, že si žena může zvolit, zda si nechá vložit jen jedno embryo a pojišťovna jí následně uhradí jeden cyklus umělého oplodnění navíc. Důvodem je snaha snížit počet vícečetných rizikových těhotenství, což se podle odborníků v praxi daří.
Předporodní péče
Zásadní roli pro udržení vysoké kvality péče sehrává to, že těhotné ženy přijdou na kontrolu během prvního trimestru. Jak už bylo zmíněno výše, v ČR tak činí více než 78 procent žen. „Potřebujeme co nejdříve zachytit případné patologie, abychom přizpůsobili celé vedení těhotenské péče individuální situaci těhotné ženy. Přichází-li později, hrozí riziko, že těhotenství může probíhat komplikovaně. To nám bohužel dělají děvčata do 20 let, s věkem se zodpovědnost matek zlepšuje,“ přibližuje docent Unzeitig.
Aby byly možné zdravotní problémy dítěte odhaleny co nejdříve, provádí se u nás prenatální a novorozenecký screening. Co se týče prenatálního screeningu, není v současnosti žádný univerzální test a v praxi se proto využívají různé vzájemně se doplňující druhy, např. screening chromozomálních aberací či dědičných onemocnění, biochemický, ultrazvukový nebo imunologický screening. V rámci novorozeneckého screeningu se vedle pravidelných klinických vyšetření provádí test z kapky krve na 13 chorob včetně cystické fibrózy.
Ministerstvo by se chtělo i do budoucna na oba typy screeningu zaměřit. „Ministerstvo zdravotnictví považuje tuto oblast za velmi důležitou a předpokládá v rámci akčního plánu posílení jejího významu,“ říká Svatopluk Němeček.
„Nově startující akční plán počítá s těmito a s onkologickými screeningy jako s vlajkovou lodí a měly by být podpořeny i ze zdrojů evropských operačních programů. První oblast, na kterou je třeba zaměřit pozornost a třeba do ní i pustit finanční prostředky, je osvěta a analýza vyloučených skupin obyvatel tak, aby preventivní vyšetření byla navštěvována co nejvíce, když už do toho stát dává peníze. Druhá oblast je, že i u už běžících screeningů je třeba akcentovat sběr dat. Screening totiž umí stejně dobře peníze ušetřit, jako je zdefraudovat – a stejně populaci pomoci, jako nepomoci. Klíčem je proto analyzovat výstupy a kvalitu. Další věcí jsou audity center provádějících screeningy, zavedení objektivních indikátorů kvality i obměna sítě – někdo z ní vypadne, protože nebude požadavky naplňovat, a jiný do ní vstoupí. Je to také otázka nových metod, ale u screeningu je třeba opatrnosti. Musí to být doprovázeno poctivými pilotními studiemi, které vyhodnotí účinnost, bezpečnost a nákladovost. V tuto chvíli jich je navržených devět,“ popisuje docent Dušek.
Porod: kde se rodí děti
Jak už bylo zmíněno, ČR vděčí za kvalitu porodnické péče síti porodnic a perinatologických center. V roce 2013 u nás fungovalo 94 porodnic, což je o 24 méně než v roce 1990. „Myslím, že by jich ještě pár zmizet mohlo, protože bychom docílili větší koncentrace porodů v jednotlivých nemocnicích a tím pádem navýšení kvality poskytované péče,“ domnívá se Vít Unzeitig.
Trendem, který v posledních letech nabývá na významu, je vytvoření prostředí přátelského k rodině. Protože v minulosti nemocnice často bránily tomu, aby matka přirozeně kojila, vznikl status Baby Friendly Hospital, což jsou zařízení splňující deset kroků podporujících kojení. Těch je u nás celkem 64, tedy téměř 70 procent, a rodí se v nich skoro tři čtvrtiny dětí. V Jihomoravském, Moravskoslezském, Olomouckém, Pardubickém kraji či na Vysočině přitom tímto statusem disponují všechny nemocnice, v Karlovarském kraji ho však ze čtyř tamních porodnic nemá žádná. V Praze se pak v „baby friendly“ zařízeních rodí třetina dětí.
Téměř polovina dětí přichází na svět ve vysoce specializovaných centrech, kterých máme celkem 22 (12 perinatologických center intenzivní péče, deset center intermediální péče). Tato zařízení vyhledávají rodičky právě pro jejich vysoce kvalitní specializovanou péči. Do těchto center se ovšem svážejí také ženy, které čeká rizikový či předčasný porod. „Absolutní většina novorozenců do hmotnosti 1500 gramů se rodí v centrech intenzivní péče. To je obrovská česká výhoda a rarita. Transportů in utero máme kolem 94 procent. Z toho vycházejí vynikající výsledky, kterými se můžeme chlubit,“ konstatuje docent Unzeitig.
Když se mluví o tom, kde přicházejí české děti na svět, nelze nezmínit často diskutovanou problematiku domácích porodů. V tomto ohledu jsou porodníci, neonatologové i ministerstvo za jedno: říkají ne. „V momentě, kdy je dítě porozeno v prostředí, kde nemůže ihned získat adekvátní péči na úrovni současné medicíny, je to hazardování s jeho zdravím. Domácí porody mají v evropských zemích incidenci od 0,1 ve Švédsku do 20 procent v Nizozemí. I tam ale procento historicky klesá – během deseti let se snížilo ze 60 procent na 20 a ještě to tamní odborné společnosti považují za moc – stačí se podívat na ukazatele kvality péče, i když to není jen o domácích porodech,“ zdůrazňuje primář Plavka.
Podle Víta Unzeitiga se ovšem řada porodnic snaží rodičkám vycházet maximálně vstříc a domácí prostředí jim přiblížit. „Většina porodních sálů se za posledních dvacet let velmi změnila – už to nejsou bílé místnosti s kovovými postelemi, ale stává se z nich prostor, který je částečně připomínkou domácího prostředí. Rodičky si je přicházejí prohlédnout předem, ví, kam jdou a mají porodní asistentky, s nimiž se mohou dohodnout na průběhu porodu. Přicházejí s porodními plány, které jsou v mnoha porodnicích respektovány, pokud nedojde k ohrožení zdraví či života matky nebo dítěte. Řada nemocnic má jednu porodní asistentku na jednu rodičku a porod vedou samy, přičemž asistentky ani u některých problémů nemusí volat lékaře a ženu ošetří samy. Samozřejmě se to netýká všech porodnic, ale v době internetu, kdy jsou od sebe navíc porodnice vzdálené 15 až 20 kilometrů, není problém si vybrat a jít tam, kde mi to vyhovuje,“ podotýká docent Unzeitig.
„Mohu se podělit o své zkušenosti jako ředitele fakultní nemocnice. Pokud jsme měli soudní spor, žaloby či trestní oznámení týkající se péče, bylo to v 80 až 90 procentech ohledně porodnice. Hranice, která dělí bezproblémový porod od toho, kdy se něco stane a je ohroženo zdraví a život matky i dítěte, je velmi tenká. I když je tým k dispozici a udělá vše, nejde někdy zabránit tomu, že to skončí tragicky. Blízkým se pak těžko vysvětluje, že medicína neumí všechno. Dnes mají lidé svobodu a demokracii, takže jim domácí porody nikdo nemůže zakázat, ale nikdo nemůže chtít po státu, aby řekl, že je to v pořádku a že jde o postup, který považujeme za vhodný. Jen doufám, že to není počínající výstřelek toho, že se budou požadovat operace slepého střeva doma v obýváku, protože je to velmi podobné. Vypadá to, že porod je pohodová záležitost, ale je to jeden z nejrizikovějších zákroků,“ doplňuje ministr Němeček, který řadu let vedl nemocnici v Ostravě.
Porod: které ženy čelí komplikacím
Jak potvrzuje ministr Němeček, i při sebelepší péči někdy není možné vyhnout se komplikacím. Ty má u nás při porodu 14,3 procenta žen, přičemž nejčastěji hrozí rodičkám do 18 let a nad 35 let. Náctileté matky mají oproti starším ženám až dvakrát častější předčasný porod, více se vyskytují také specifická onemocnění cév, ledvin a jater v souvislosti s těhotenstvím či intrauterinní růstová retardace plodu. U starších žen je pak častější krvácení před porodem a kardiovaskulární komplikace spojené s hypertenzí.
„Bohužel je prokázané, že v ČR máme i komplikace vázané na region. Moravskoslezský kraj má 3 až 5 krát vyšší procento eklampsií (u rodiček se projevují záchvaty křečí, pozn. red.) a preeklmpsií (projevuje se zhoršením zdravotního stavu ke konci těhotenství, pozn. red.) než třeba kraj Jihomoravský. Totéž se to týká Ústeckého a Karlovarského kraje, kde mají více předčasných porodů než v oblasti Středních Čech,“ konstatuje Vít Unzeitig.
Mezi řadou úspěchů českého porodnictví je však třeba zmínit i další, již ne tak záviděníhodný fakt. Zatímco ještě v roce 2000 tvořil podíl císařských řezů 13 procent, v roce 2013 se již jednalo o více než 25 procent – tedy dvojnásobek.
„Zvyšování počtu císařských řezů nevede ke zlepšování perinatologických výsledků. Bohužel už nejde jen o věc porodníka – pokud měly ženy první císařský řez, ve většině případů se u dalšího těhotenství opakuje. Počet císařských řezů narůstá především ve věkových kategoriích žen od 30 let nahoru, kde se objevuje druhá gravidita,“ vysvětluje docent Unzeitig. Počty provedených císařských řezů se přitom liší zařízení od zařízení – celkem pět porodnic má jejich podíl do 15 procent, což by měl být standard ve všech porodnicích, kde se nekoncentrují patologická těhotenství a porody. Devět porodnic pak má více než 30 procent císařských řezů, mezi nimi jsou však vedle specializovaných center i běžné nemocnice.
Porodníci zároveň varují, pokud ženy vybírají porodnici pouze podle údaje týkajícího se provedených nástřihů hrází (průměrné číslo v ČR je 31,6 procenta). Podle nich totiž nízké procento takových výkonů zdaleka nemusí znamenat, že se v nemocnici častěji rodí přirozeným porodem. Vypovídající je číslo až ve chvíli, kdy je znám počet provedených císařských řezů a také údaj ohledně poranění hráze v průběhu porodu – což je věc, která se u nás jednotně nesleduje.
Při porodu ovšem samozřejmě není ve hře jen zdraví matky – u předčasných porodů a dětí s nízkou porodní hmotností je ohrožen hlavně novorozenec. Dnes už přitom dokážeme zachránit dítě i v šestém měsíci. Mezi 23. až 27. týdnem je ovšem takzvaná šedá zóna, kdy je neonatální i dlouhodobá morbidita vyšší (až 20 procent dětí může být závažně neurosenzoricky postiženo) a lékaři proto péči provádějí na žádost matky – tedy často tam, kde je těhotenství vymodlené či z asistované reprodukce.
Výsledky i u takto rizikových novorozenců se ovšem v posledních letech zlepšují. U donošených dětí se pak daří bojovat s tzv. hypoxicko-ischemickou encefalopatií (poškozením mozku při porodu kvůli nedostatku kyslíku). „Dlouhá léta jsme ji neuměli ovlivnit. Neonatologové ale mají nyní v ruce metodu, která dokáže zlepšit outcome těchto dětí. Jde o řízenou celotělovou hypotermii, kterou se v ČR povedlo implementovat do všech perinatologických center. V uplynulém roce tak tuto metodu dostalo 80 procent přeživších,“ uvádí jeden z úspěchů profesor Plavka.
Bohužel ani nejmodernější medicína nedokáže zcela zabránit tomu nejhoršímu – tedy úmrtí matky či dítěte. Průměrná novorozenecká úmrtnost je nyní v ČR na úrovni 1,2 úmrtí na tisíc živě narozených dětí. Nejhorší výsledky, tedy tři a více zemřelých během 28 dnů po porodu na tisíc živě narozených, má celkem pět okresů v oblasti Olomouckého regionu, Bruntálska, Ústecka a Karlovarska. Kojenecká úmrtnost (tedy do jednoho roku věku) nad pět dětí na tisíc živě narozených máme v ČR ve dvou okresech na Ústecku.
Úspěchem ovšem je, že se daří výrazně snižovat novorozeneckou úmrtnost v nejnižších váhových kategoriích. Právě děti s porodní váhou pod 750 gramů totiž mají riziko novorozenecké úmrtnosti nejvyšší.
„ČR a Slovinsko se jako jediné dvě země bývalého východního bloku zařadily do špice sedmi zemí s nejnižší úmrtností. Tolik oceňované a zmiňované Nizozemí se pohybuje kolem 20. místa, podobně je na tom i Dánsko s liberální porodnickou politikou,“ komentuje Vít Unzeitig.
Co se týče úmrtnosti matek, zemře v ČR v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím přibližně deset žen na sto tisíc narozených dětí za rok. Přesná data o úmrtnosti matek nám ovšem v posledních pěti letech scházejí – v roce 2009 totiž byla zrušena evidence povinných hlášení mateřských úmrtí. Nyní se ale odborníci i ministerstvo snaží evidenci obnovit. „Není to o tom, abychom někoho pronásledovali, že udělal chybu. Děláme anonymní rozbor případu a zjistíme, kde nastala chyba, abychom se něčeho takového do budoucna vyvarovali,“ vysvětluje docent Unzeitig.
Poporodní péče
Dobrou zprávou pro maminky je, že se od roku 2000 zkracuje průměrná délka hospitalizace – a to jak u vaginálního porodu (o 2,1 dne, tedy na 4,4 dne), tak u císařských řezů (o 4,8 dne na 6,6 dne). Jsou už i nemocnice, které propouštějí třetí den po přirozeném porodu. „My bychom ženu mohli teoreticky propustit po 24 hodinách po bezproblémovém porodu. Potíž je ale v novorozenci – jeho adaptaci a proočkování,“ vysvětluje docent Unzeitig. „Ve Švédsku dokonce pouští v prvních 24 hodinách a nijak se to nepromítlo do péče, mají vynikající výsledky. My jsme ale s pediatry úplně nevykomunikovali, aby převzali péči hned první druhý třetí den,“ doplňuje profesor Plavka.
Potraty
Dobře si ovšem nevedeme jen v porodnictví, ale také ve snižování počtu potratů. Na počátku 90. let se totiž potrácelo téměř stejné množství plodů, jako se rodilo dětí – index potratovosti se tak blížil 100 procentům. Od té doby se však absolutní počet potratů snižuje a v roce 2013 bylo evidováno 37 687 potratů.
„Není to jen možnostmi antikoncepce, ale je i zodpovědnějším chováním a osvětou. Z tohoto hlediska jsme ve srovnání s Evropou mimořádně úspěšní a jsme dáváni za příklad, jak liberální potratová politika může vést k nenásilnému rozhodování žen o vlastním životě,“ uvádí docent Unzeitig.
Demografie
Bohužel nás navzdory výborným výsledkům porodnictví skvělé zítřky, co se týče demografie, nečekají.
„Demografové očekávají další propad počtu narozených dětí až do roku 2035, kde se počítá s 80 tisíci živě narozených dětí. To pro žádnou populaci nemůže být úplně pozitivní zpráva. Důsledkem je samozřejmě stárnutí populace. Predikce je velmi alarmující – stárneme o 0,2 roku za jeden kalendářní rok. I kolem roku 2035 stárnoucí křivka ještě roste až k průměrnému roku kolem 50 let v roce 2060. Na to se musíme začít adaptovat už nyní, protože to má celou řadu závažných ekonomických důsledků,“ varuje šéf ÚZIS Dušek.
Zatímco dnes tvoří lidé nad 65 let necelých 19 procent populace, kolem roku 2050 až 2060 ti bude 34 procent.
S tím také souvisí eskalace celé řady chorob, jako je rakovina. A zatímco nyní je poměr osob v postproduktivním věku, tedy nad 60 let, vůči těm v preproduktivním věku (do 15 let) na 113 procentech, kolem roku 2060 se má toto číslo vyšplhat na 277 procent.
Michaela Koubová
