Trestat, danit, anebo odměňovat za nápravu či prevenci? Na tuto otázku se nyní pokusil jasně odpovědět britský ministr David Cameron. Ten minulý týden oznámil, že lidé, kteří odmítnou zhubnout, by měli mít nemocenskou nižší o sto liber (tj. 3850 korun) týdně, případně jim ji stát přestane vyplácet úplně. O dávky pak mají přijít i alkoholici a drogově závislí, kteří odmítnou jít na léčení. Světová zdravotnická organizace pak pro změnu volá po dani na nezdravá jídla, která by podle ní měla pomoci při boji s dětskou obezitou. Otázkou ovšem zůstává, zda by spíše než restriktivní opatření nebyla cestou pozitivní motivace těch, kdo se rozhodli zvolit zdravý životní styl.
O dávky nemocenské žádá kvůli problémům souvisejícím se závislostí na alkoholu či drogách na 90 tisíc Britů. Dalších 1800 lidí pak o peníze žádá v souvislosti se zdravotními komplikacemi způsobenými obezitou. Tamní ministerstvo zdravotnictví přitom odhaduje, že obezita stojí britskou Národní zdravotní službu (NHS) pět miliard liber ročně, celkový dopad na ekonomiku pak je dokonce 27 miliard liber. Nedávná studie společnosti McKinsey and Company ovšem naznačuje ještě horší scénář – totiž že skutečné náklady dosahují 47 miliard liber za rok, a to zejména kvůli chorobám, které s obezitou souvisejí, jako je např. cukrovka II. typu. Alkoholismus si k tomu vyžádá náklady ve výši 21 miliard liber.
„Náš přístup jednoho národa je o tom, že každému dáme příležitost zlepšit svůj život. To pro některé znamená vypořádat se hlavně a nejdříve se zdravotními problémy, které za stav mohou. Pokud to jsou potíže s drogami či alkoholem nebo komplikace související s obezitou, kterým lze zabránit, máme dostupnou pomoc i léčbu. Musíme se ale zaměřit na to, co uděláme, když lidé zkrátka řeknou „ne, díky“ a pomoc odmítnou, ale od daňových poplatníků očekávají, že jim budou platit dávky. Během následujících pěti let očekávám, že mnoho lidí přestane čerpat nemocenskou a vrátí se do práce,“ říká premiér David Cameron.
Jak omezit spotřebu nezdravého jídla u dětí
Na problém ohledně obezity zejména u dětí upozorňuje také Světová zdravotnická organizace (WHO). Podle ní bylo v roce 2013 na světě 42 milionů malých dětí s nadváhou či obezitou, do roku 2025 pak má toto číslo při současném přístupu stoupnout na 70 milionů. Abychom tomuto trendu zabránili, je potřeba přijmout celou sadu opatření, která se budou zaměřovat na těhotné ženy, děti i teenagery. Jedním ze směrů, kterým je podle WHO potřeba jít, je omezení spotřeby nezdravého jídla a slazených nealkoholických nápojů u dětí.
„Roste zájem o využití daňových opatření, která by ovlivnila to, jaké jídlo lidé nakupují. Máme důkazy, které mluví pro to, že takové kroky skutečně konzumaci ovlivňují. To nás vede k jejich využití u produktů, jako jsou slazené nealkoholické nápoje a energetické, ale nutričně chudé jídlo. Debatuje se ale o tom, jakou prioritu by měla daňová opatření mít z důvodu proveditelnosti, a také o tom, zda pozitivní společenský efekt vyváží možný negativní vliv na nízkopříjmové konzumenty,“ uvádí WHO v letošní zprávě komise usilující o zastavení dětské obezity. Součástí doporučení jsou také restrikce ohledně prodeje nezdravého jídla a slazených nápojů dětem a dospívajícím či zákaz prodeje tohoto sortimentu na školách.
Proti zavádění nových daní se ale mnozí ohrazují. „Může to sice mít vliv na výskyt obezity, ale také to postihne rozumné konzumenty, jejichž dieta obsahuje jídlo s vysokým podílem tuku nebo cukru. Rozumím argumentu, že by tlustí lidé měli nést větší díl výdajů na zdravotní péči o pacienty, kteří trpí chorobami způsobenými obezitou, ale proč by měl každý, kdo si koupí sladkou tyčinku nebo hamburger, být nucen se na platbách podílet bez ohledu na to, jestli zdravý životný styl dodržuje? Někteří lidé argumentují, že je to stejné jako nutit kuřáky, aby se prostřednictvím vysokých daní z tabáku podíleli na zdravotní péči. Jenže je tu rozdíl v tom, že podíl kuřáků, kteří mají kvůli své závislosti zdravotní potíže, je mnohem vyšší,“ domnívá se spisovatel a komentátor The Telehgraph Toby Young.
V ČR je na místě pozitivní motivace či omezení sladkostí na školách
Problém s obezitou, a to jak u dospělých, tak u dětí, se pochopitelně týká i České republiky. Kila navíc má 13 procent dětí od šesti do deseti let, u 11 až 15letých je to 14 procent chlapců a deset procent dívek. Jen pětina z nich se přitom dokáže problémů s váhou v dospělosti zbavit. Důsledkem je mimo jiné to, že podle prognózy WHO bude v Česku v roce 2030 64 procent žen s nadváhou (v roce 2010 to bylo 54 procent), z toho 37 procent bude obézních (oproti 23 procentům v roce 2010). Podíl mužů s nadváhou pak má stoupnout z 69 procent v roce 2010 na 79 procent v roce 2030, obézních má přibýt z 22 na 36 procent.
Péče o obézní pacienty znamená pochopitelně zátěž i pro české zdravotní pojišťovny. Bývalý ministr zdravotnictví Leoš Heger v roce 2012 uvedl, že by zdravý životní styl mohl ušetřit až 30 milionů ročně. Péče o pacienta s obezitou pak má být o třetinu nákladnější, než o pacienta s normální váhou. Právě Leoš Heger přitom v dobách svého působení na ministerstvu zdravotnictví usiloval o podporu zdravého životního stylu a bonusy pro pojištěnce, kteří žijí zdravě.
Pojišťovny přitom dnes těm, kdo o zdravý životní styl usilují, nabízejí příspěvky. „Všichni klienti VZP, kteří jsou členy Klubu pevného zdraví, mohou čerpat příspěvek 500 korun na snížení nadváhy a obezity. Navíc klienti, kteří trpí diabetem, mohou požádat o dalších 500 korun na lékařem indikované sestavení jídelníčku vedoucí k redukci hmotnosti. S cílem podpořit u svých klientů zdraví životní styl pak VZP nabízí všem příspěvek 500 korun i na nejrůznější pohybové aktivity, přičemž u diabetiků to může být ještě o další pětistovku navíc. Zjednodušeně se tedy dá říci, že všichni klienti VZP, kteří jsou v Klubu pevného zdraví, mohou čerpat na snížení nadváhy a pohybové aktivity až tisíc korun, diabetici pak až dvojnásobek, tedy dva tisíce,“ říká mluvčí VZP Oldřich Tichý.
Využívání pozitivní motivace spíše než restrikcí kvituje předseda České obezitologické společnosti profesor Martin Haluzík. „Především je nutné si uvědomit, že obezita je nemoc způsobená kombinací dědičnosti a celé řady dalších faktorů. Nejde tedy zdaleka pouze o „chybu nemocného, který se přejídá“. Zavést nějaké paušální restrikce ze strany pojišťoven pro obézní bych proto považoval za chybné a demotivující. Určitý smysl by to snad mohlo mít v ojedinělých případech zjevné nespolupráce. Mělo by se jednat o rozumnou kombinaci různých pozitivně motivačních faktorů, tedy výhod pro ty, kdo dodržují zdravý životní styl, případně měli nadváhu nebo obezitu a podařilo se jim dlouhodobě hmotnost snížit. V každém případě je nutné posílit prevenci na všech úrovních, a to zejména u dětí a dospívajících. To zahrnuje edukaci ke zdravému životnímu stylu již na úrovni škol, zdravé stravování ve školních jídelnách a omezení dostupnosti automatů s nezdravými nápoji a sladkostmi, lepší dostupnost sportovních aktivit pro širokou veřejnost a také lepší financování preventivních a léčebných programů pro nemocné s nadváhou nebo obezitou včetně dobré dostupnosti poradenství stran zdravého životního stylu, a to jak ohledně diety, tak i vhodné fyzické aktivity,“ vysvětluje profesor Haluzík.
Sem tam se v posledních letech objevují úvahy o tom, zda i u nás nezavést daň na nezdravé jídlo. Nutno ovšem podotknout, že tato myšlenka nemá příliš velkou politickou podporu. „Otázka vyšších daní na nezdravé potraviny je komplikovanější, ale je pravdou, že od našich pacientů nezřídka slyšíme, že si zdravější potraviny nemohou dovolit. I tento přístup by tak mohl mít při přiměřeném použití svůj smysl a v některých státech jsou s ním pozitivní zkušenosti,“ domnívá se šéf obezitologické společnosti s tím, že celkový návrh kroků proti obezitě je kvalitně zpracován v Národní strategii ochrany a podpory zdraví a prevence nemocí Zdraví 2020, na které se podílela i Česká obezitologická společnost. „Nyní jde o to, prosadit navrhovaná opatření jako prioritní a zajistit jejich uskutečnění včetně nalezení finanční podpory,“ doplňuje profesor Haluzík.
Daň dle obsahu alkoholu?
Co se týče obezity a nadváhy, nemáme se sice v ČR čím chlubit a ani prognózy nejsou veselé – nicméně alespoň nejsme na špičce evropského žebříčku (tam je podle WHO Irsko). Bohužel to samé nelze říct o alkoholu – s průměrně deseti litry čistého alkoholu na hlavu patříme k největším pijanům Evropy. A protože je ve většině restaurací levnější pivo než nealkoholický nápoj (což by se mělo změnit, pokud bude přijat tzv. protikuřácký zákon), je právě tady otázka vyššího zdanění mnohem palčivější než u nezdravého jídla.
„Měl by se více zdanit alkohol v nápojích, tedy čím větší množství alkoholu, tím vyšší daň. Například pivo se v současnosti daní podle obsahu mladiny – jenže cirhózy a deliria nepůsobí mladina, ale alkohol. Daň by se měla automaticky zvyšovat v návaznosti na inflaci. Pokryly by se tak alespoň z části škody, které alkohol působí. Tou největší je nižší produktivita práce alkoholizovaného obyvatelstva. Zvýšení ceny alkoholu se osvědčilo při prevenci škod působených alkoholem v řadě zemí a doporučují ho materiály Světové zdravotnické organizace i OECD. Tato organizace doporučuje soustavné využívání krátké intervence na úrovni praktických lékařů, zvýšení ceny alkoholických nápojů, zejména těch nejlevnějších, a omezení reklamy alkoholu. Podle odborníků OECD by zmíněná opatření přinesla české populaci ročně navíc 23 až 29 tisíc let života a prospěla by i české ekonomice,“ poukazuje Karel Nešpor, primář mužského oddělení závislostí v Bohnicích.
Dobrou zprávou ovšem je, že se u nás začala využívat právě zmiňovaná krátká intervence u praktických lékařů. Zatímco v roce 2012 se praktici ptali na spotřebu alkoholu třetiny pacientů, v současnosti je to 42 procent. Před třemi roky pak doporučili s pitím přestat osmi procentům lidí, letos jedenácti.
„Světová zdravotnická organizace už mnoho let doporučuje, aby praktičtí lékaři prováděli u problémově pijících pacientů, tedy nejen u závislých na alkoholu, screening a krátkou intervenci. Podle jednoho zahraničního odborníka je to vztaženo k nákladům a času snad nejefektivnější postup v celé medicíně. Čistě na dobrou vůli lékařů bych ale nespoléhal. Screening a krátká intervence pro alkohol by měly být dobře ohodnoceny v sazebníku výkonů, aby to lékaře motivovalo,“ komentuje primář Nešpor.
Zatímco vyšší daně jsou u alkoholu zřejmě snáze realizovatelné než u nezdravého jídla, s restrikcemi či bonusy by to bylo složitější. „Restrikce ze strany pojišťoven by jen vedly k tomu, že by lidé závislost tajili a neléčili se pro ni, jenže by se léčili pro komplikace závislosti, což by přišlo pojišťovny mnohem dráž. Třeba taková transplantace jater není zadarmo a onkologická léčba také ne – alkohol patří podobně jako tabák k rakovinotvorným látkám. Česká republika je šampiónem ve výskytu rakoviny tlustého střeva a jednou z příčin je právě vysoká spotřeba alkoholu. Benefity abstinentům by měly svoji logiku, pojišťovny by ušetřily za léčbu úrazů a jiných nemocí. Ověřovat, že je někdo abstinent, mi ale nepřipadá tak úplně snadné,“ dodává Karel Nešpor.
Michaela Koubová
