V akutní péči o pacienty s mrtvicí jsme na špici. V následné na dně

Za třicet let se podařilo snížit počet úmrtí na mrtvici o dvě třetiny. Přestože se ale Česká republika řadí v léčbě cévních mozkových příhod k nejlepším v EU, stále ještě máme rezervy. Tou největší je rehabilitace a následná péče, které se u nás dostane jen deseti procentům pacientů z center. Navzdory špičkové akutní péči tak zůstává mrtvice nejčastější příčinou invalidity.

Dostatečně hustá síť center, zvyšující se počet výkonů a kvalita akutní péče – to jsou plusy, kterými se může chlubit české zdravotnictví, co se týče péče o pacienty s mrtvicí. Právě ta je přitom každoročně důvodem zhruba 40 tisíc hospitalizací a deseti tisíc úmrtí. Za péči o pacienty se tak utratí ČR 40 miliard korun, další náklady jsou spojeny s invaliditou a ztrátou práceschopnosti. Dnešní světový den mrtvice přitom upozorňuje, že řadě případů se dá zabránit primární a sekundární prevencí.

„Zatímco léčba cévní mozkové příhody spadá do rukou specialistů, prevence je v kompetenci praktického lékaře. V ordinaci tak máme primární prevenci, kde se zabýváme zdravými lidmi a snažíme se je utvrdit ve zdravém životním stylu. Při sekundární prevenci už je to závažnější – vyhledáváme pacienty s nějakou diagnózou a nemoc se včas snažíme podchytit a léčit, aby se nerozvíjely komplikace. To by se mělo dít při preventivních prohlídkách, na které má pojištěnec nárok každé dva roky. Rizikovými faktory, které hledáme, jsou arytmie, vysoký krevní tlak, cholesterol, nadváha, diabetes a kouření. Významným rizikovým faktorem je také věk,“ přibližuje praktický lékař Norbert Král, předseda Rady Mladých praktiků.

Mohlo by vás zajímat

SZÚ: Západonilskou horečkou letos žádný Čech neonemocněl

Příčinou mrtvice bývá z 80 až 90 procent mozková ischemie, při níž se ucpe některá z přívodných cév do mozku. Druhou nejčastější příčinou je krvácení do mozku při prasknutí cévy, poměrně vzácné pak je krvácení do mozkových plen. Nejčastější příčina, mozková ischemie, přitom mívá velmi často původ v srdci a stojí za ní fibrilaci síní, případně je důsledkem onemocnění velkých, středních či malých tepen. Samotná arytmie je důvodem pětiny cévních mozkových příhod, zároveň je ale jedním z faktorů, který jde dobře ovlivnit.

Nové možnosti v koagulační léčbě

„Tvorbě trombu tu můžeme bránit antikoagulační protisrážlivou terapií, která snižuje riziko cévní mozkové příhody o dvě třetiny a úmrtí o čtvrtinu. V kardiologii obecně by se hledalo málo takových možností, kdy je preventivní léčbou možné ovlivnit výsledek tak markantně, jako u fibrilace síní. Dříve byl k dispozici pouze Warfarin, který sice snižuje riziko cévní mozkové příhody o dvě třetiny, ale jde o léčbu, která pro nemocné není pohodlná, obtížně se určuje v rozmezí, které už je účinné a ještě není nebezpečné, a má také řadu lékových interakcí. V posledních několika letech ale máme i další možnosti, jak složenou srážecí kaskádu ovlivnit. Tyto přípravky se někdy označují jako nové antikoagulační nebo newarfarinové a působí proti syntéze koagulačních faktorů. V současné době máme dvě možnosti – buď přímý inhibitor trombinu, nebo přímé inhibitory faktoru 10A. U všech těchto nových léků jsou masivní důkazy o tom, že fungují u nemocných s fibrilací síní velmi dobře. Tyto léky jsou přinejmenším stejně účinné jako Warfarin, ale jsou nesrovnatelně bezpečnější. Když se podíváme na krvácivé komplikace, které nemocné zabíjely, jsou u těchto přípravků výrazně redukovány,“ vysvětluje Michal Vrablík, předseda České společnosti pro aterosklerózu ČLS JEP.

Právě na prakticích přitom bývá obtížný úkol nastavit stále nejrozšířenější warfarinovou léčbu, která by měla u lidí s arytmií fungovat jako prevence proti mrtvici. „Velkou část práce praktického lékaře tak tvoří pravidelná kontrola warfarinizovaných pacientů a udržení dostatečné hladiny naředění,“ doplňuje Norbert Král. Léčbu je také potřeba co nejrychleji nasadit u pacientů, kteří už mrtvici prodělali – ti totiž mají osmkrát vyšší riziko, že je potká další.

Předcházet mrtvici u lidí s arytmií je přitom ještě důležitější než u ostatních. Důvod? „Cévní mozkové příhody spojené s fibrilací síní mají horší průběh a prognózu, takže 25 procent pacientů umírá do 30 dnů a 50 procent do roka. Léčba takového pacienta je proto dražší. Odhaduje se, že v ČR je kolem půl milionu pacientů, kteří mají fibrilaci srdečních síní, a řada z nich není diagnostikována,“ uvádí docent Vrablík s tím, že toto číslo se vzhledem ke stárnutí populace během 30 let zřejmě zdvojnásobí.

Všichni pacienti do center

Pokud pacienta postihne mrtvice, je pochopitelně nutné co nejrychleji zavolat záchranku. Proto Česká neurologická společnost a Česká společnost intervenční radiologie v září odstartovala kampaň Čas je mozek, v jejímž rámci informuje veřejnost o příznacích mrtvice. Záchranná služba má pak vyhláškou ministerstva zdravotnictví dáno, že všechny pacienty s mrtvicí na celém území České republiky musí co nejrychleji je převézt do nejbližšího komplexního či iktového centra.

Pacienti se přitom od roku 2009 léčí v třístupňovém systému péče, která se poskytuje v komplexních a iktových centrech a pak na dalších pracovištích. Komplexních center je u nás v současnosti 13 a iktových 32.„Iktová a komplexní centra mají společné to, že mají JIP, obvykle neurologickou, a musí disponovat multidisciplinárním týmem pod vedením neurologa. Všechna centra také musí poskytovat trombolýzu, tedy podání látky do žíly, díky čemuž se tromby rozpustí. Komplexní centra pak navíc musí být schopna poskytnout neurochirurgickou péči a mechanickou rekanalizaci, tedy odstranění vmetku vnitřkem cévy, k čemuž je nutný neuroradiolog nebo intervenční radiolog,“ vysvětluje Ondřej Škoda, primář Neurologického oddělení Nemocnice Jihlava s tím, že od přijetí do nemocnice a zahájením léčby by ideálně neměla uplynout více než hodina, přičemž mezitím musí odborníci zvládnout diagnostická vyšetření.

Podání intravenózní trombolýzy musí proběhnout do 4,5 hodin od vzniku, pak už tuto léčbu nelze použít. V ČR přitom rok od roku počty těchto zákroků stoupají. Ještě v roce 2009 se u nás vykonalo tisíc trombolýz, loni to už bylo třikrát tolik. Dnes tak léčbu dostává přes 11 procent pacientů, což je i v porovnání se zbytkem Evropy vysoké číslo. Na špičce jsme také v mechanických rekanalizacích, které zprůchodňují větší procento cév než trombolýza. I počty těchto zákroků u nás narůstají a v roce 2014 je podstoupilo přes 500 pacientů. „V porovnání s Evropou je při přepočtu na počet obyvatel toto číslo po Německu nejvyšší. Všechny ostatní země jsou daleko za námi, což ukazuje na vysokou efektivitu naší sítě,“ zdůrazňuje primář Škoda.

Rehabilitace výjimkou

Ačkoliv je ale akutní péče na špičkové úrovni, celkový obrázek výrazně kazí péče následná. „U nás se stává to, že je člověk po těžké mozkové příhodě vypiplán – leží několik týdnů na ARO, kde dostane neskutečně drahou léčbu. Pak se začne přemýšlet, kam s ním, a zjistí se, že sem to nejde, protože nemají lůžko, jinde ho nechtějí – a tak ho dáme na LDN. To, co se za neskutečného úsilí zachrání, najednou přijde vniveč – jde ležet na oddělení, kde má základní ošetřovatelskou péči a to je vše. I dnes vidíme případy seniorů po příhodě, kteří v některých menších nemocnicích končí na LDN nebo interních lůžkách, kde s nimi nikdo nic nedělá. Období, kdy se mohli zlepšit, se tak prošvihne. Chybí tedy pozvolný pokles péče ve smyslu intenzity. Proti LDN nic nemám, mají svůj smysl, ale pokud jsou vedeny v určité kvalitě. Po akutní a intermediální péči zkrátka máme velké okno,“ řekl pro ZD letos v červnu primář rehabilitačního oddělení Rehabilitační kliniky Malvazinky v Praze Libor Musil (více se dočtete zde).

To potvrzuje i primář Škoda. „Důležité je včasné zahájení rehabilitace, takže by v odborném týmu neměl chybět rehabilitační pracovník a psychoterapeut. To je ale jedna z bolestí. Počet pacientů přeložených přímo z centra na rehabilitaci se pohybuje kolem deseti procent, což je samozřejmě málo,“ podotýká Ondřej Škoda. Zhruba čtvrtina pacientů tak zůstává odkázána na institucionální péči a mrtvice je také hlavní příčinou trvalé invalidity u dospělých.

„Podařilo se snížit úmrtnost, ale je naším dalším úkolem, aby se také snížil počet handicapů pacientů s překonanými cévními mozkovými příhodami,“ dodává docent Vrablík.

Co všechno bychom tedy u nás ještě měli při péči o pacienty s mrtvicí vedle rehabilitace „dotáhnout“? „Potřebujeme zkvalitnit organizaci přednemocniční péče, kde se hraje o čas a čím dříve se k nám pacient dostane, tím je lepší výsledek. Je také nutné zlepšit edukaci samotných pacientů, aby přicházeli včas a příhodu si neschovávali pro sebe. V samotné síti pak ještě potřebujeme nalézt mechanismy financování, protože v úhradové vyhlášce není žádná bonifikace pro tuto péči a centra dostávají stejnou úhradu jako každá jiná nemocnice. Pokud se to nezmění, je otázka, jak dlouho síť s odborníky a vysoce erudovaným personálem udržíme,“ shrnuje primář Škoda.

Cévní mozková příhoda je podle Světové zdravotnické organizace nejčastější příčinou nemocnosti dospělých a druhou až třetí nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích. Ročně na ni ve světě umírá přes pět milionů lidí, v EU pak cévní mozková příhoda potká ročně dva miliony lidí a 600 tisíc jich zemře.

Michaela Koubová