Regulace zdravotních služeb byla jedním z mnoha z témat, jimiž se před několika dny zabýval sjezd České lékařské komory. Zapojili se do ní i dva momentálně důležití mužové české medicíny a politiky. Oba jsou lékaři – onkologové a profesoři. Dokonce jeden býval a druhý nyní ještě stále je ředitelem Masarykova onkologického ústavu v Brně. Oba šéfují parlamentním zdravotním výborům, Jan Žaloudík (za ČSSD) senátnímu a Rostislav Vyzula (za hnutí ANO) sněmovnímu. Shodu s prezidentem komory Milanem Kubkem nalezli v tom, že do zdravotnictví musí přijít více peněz. Zatímco doktor Kubek by „neždímal“ chudé, ale jenom bohaté a profesor Žaloudík přišel se zprávou, že ČSSD už není proti připlácení, tak profesor Vyzula delegáty sjezdu překvapil – proti srsti by mu nebyl zahraniční model, kdy ten, kdo nemá ve své pojistce nejdražší péči, si pak na ní peníze shání u charitativních organizací. Sám však tuší, že je to neprůchozí, tak prosazuje alespoň poplatky za pobyt v nemocnici a možnost doplatit si za dražší zdravotnické prostředky.
Při regulaci zdravotních služeb se hledá spravedlivý kompromis mezi „neomezenými“ možnostmi lékařské vědy a omezenými finančními zdroji. Žádné zázračné řešení nemají k dispozici v žádné zemi světa. Evropská unie si klade za cíl zajistit dostupnost kvalitní a bezpečné péče pro každého, kdo ji potřebuje a to bez zbytečných nespravedlností ať už sociálních nebo regionálních. Zdravotnictví ovšem ponechává v kompetenci členských zemí, takže na výsledek nemá Brusel takřka žádný vliv.
Kubek: bohatým brát a chudým dávat
„Pro nás je důležitou autonomie lékaře. Je to záruka bezpečnosti pacientů, protože motivací zdravotních pojišťoven je utrácet za zdravotní péči co nejméně a tato motivace je tu v menší tu větší míře v kontradikci se zájmy klientů či pacientů. Čím nižší jsou výdaje na zdravotnictví v té které zemi, tím více je bezpečnost pacientů závislá na morálce a integritě lékařů. Všichni dobře víme, co si pod tím máme představit,“ míní prezident ČLK Milan Kubek. Lékařům podle něj vadí, že na ně pojišťovny přenášejí odpovědnost, která jim nepřísluší. Nejsou to prý lékaři, kdo odpovídá za finanční bilanci zdravotního pojištění ani za to, že bude zdravotnictví levné. „Lékaři jsou dnes úhradovými mechanismy a regulacemi motivováni k tomu, aby omezovali nároky pacientů, nároky, které jsou medicínsky oprávněné, nároky, které jsou často dokonce podložené zákonem. My takto konáme, aniž bychom měli zákonem takzvaně krytá záda, často řešíme dilema, zda léčit nebo šetřit a řada těch regulací je na hraně, podle mého názoru často za hranou lékařské etiky,“ uvedl Milan Kubek s tím, že pacienti jsou „nestlačitelní“, čili, omezení jedné zdravotní služby sníží dostupnosti jiné zdravotní služby. Pacienti nejsou léčeni, pouze přesouváni. Jako příklad uvedl zrušení lékařské pohotovosti, které způsobilo výrazné zvýšení počtu výjezdů zdravotnické záchranné služby. Také regulační poplatky se komoře nelíbily, protože, jak řekl její prezident, „principiálně jsou nespravedlivé a časem se okoukají.“
Spoluúčast je i podle Milana Kubka v Česku statisticky poměrně nízká, činí 16 procent. „Problémem spoluúčasti je nehomogenní distribuce nákladů na jednotlivé skupiny obyvatel. Platba, kterou platíme v hotovosti, přibližně odpovídá platbě za státního pojištěnce, jde tedy o 45 až 50 miliard ročně. Největší část těch 16 procent zaplatí 20 procent obyvatel, kteří jsou nemocní, především senioři. Nemá smysl dál ždímat peníze z těch, kteří je nemají, rozumnější je, aby připláceli, ti, kdo peníze mají, tedy vytvořit prostor pro připojištění,“ míní prezident lékařů.
Smysluplná regulace je podle lékařské komory dvojí: fungující revizní systém zdravotních pojišťoven a standardy. „Množství zdravotní péče, které může pacient zkonzumovat je limitováno jeho zdravotním stavem a tím, co snese. Každý máme jenom dvě ledviny, jedny játra, jeden žaludek… Množství zdravotní péče je omezené. Zdravotní pojišťovny by měly pacienta regulovat a neměly by k tomu zneužívat nás lékaře. Nejsem tu od toho, abych vyháněl pacienta ze své ordinace. Pojišťovna musí dohlédnout na to, zda její klient se svým problémem nenavštěvuje tři různé ambulance. Pokud někdo bere jako koníček, že si nechá třikrát za rok udělat kolonoskopii – ano, ale nechť si na tohoto svého koníčka přispívá,“ říká prezident Kubek. ČLK prý nabízela vytvoření dohodovacího řízení o standardech zdravotní péče, jichž by se účastnily odborné společnosti, pacientské organizace a zdravotní pojišťovny. Vláda, v níž byl ministrem zdravotnictví Leoš Heger, podle Kubka měla standardy v programovém prohlášení, ale nic neudělala. „Současná vláda je v programovém prohlášení nemá, ale to neznamená, že bychom jako ČLK neměli trvat na tom, že tyto dva způsoby regulace považujeme za správné,“ uzavřel Kubek.
Vyzula: transplantaci zaplatí charita
„Mě osobně zajímá, kolik peněz potřebujeme do zdravotnictví. K tomu je potřeba jednoho odvážného, nebo dvou odvážných makroekonomů, kteří řeknou – z hlediska toho, jaký jsme stát, jaké máme zdravotnictví a v jakém kulturním prostředí se vykytujeme – kolik těch peněz ve zdravotnictví bychom měli mít. Náš soused Rakousko má celoroční výdaj na zdravotnictví v přepočtu 500 miliard korun, my máme něco kolem 300 miliard,“ posteskl si předseda zdravotnického výboru poslanecké sněmovny profesor Rostislav Vyzula. U poplatků mu vadilo jejich „nepochopitelné“ označení jako „regulační“. Zaujal ho německý model, kde existuje vládní komise, která každým rokem přehodnocuje nebo dotváří poplatky ve zdravotnictví. „Jsou tam určité poplatky, na kterých se každý rok sofistikovaně pracuje. Dívá se na sociální skupiny, na diagnostické skupiny, na akutní a chronické pacienty. Jsem rád, že pojem regulační zmizel. Nicméně určité poplatky by měly být a naše spoluúčast v současné době – 16 procent – není dostačující. Otevírá se prostor pro novou diskusi na půdě sněmovny,“ uvedl profesor Vyzula s tím, že má na mysli poplatky za „hotelové“ či lépe řečeno „pobytové“ služby. S tím by zřejmě neměla problém většina sněmovny.
Vyzula připomněl snahu zakotvit dobrovolnou spoluúčast při nedávném otevření zákona o veřejném zdravotním pojištění. Třebaže návrh neprošel, vzápětí došlo k jednání s ministerstvem zdravotnictví a údajně se se určité řešení rýsuje. Týkalo by se takových zákroků jako je operace totální endoprotézy kyčle, nebo plastická operace prsu po nádorovém onemocnění. Pacient by měl možnost si vybrat a nehradit pak celý zákrok, ale jenom rozdíl nad rámec zdravotního pojištění. „Věřím, že se to povede, vůle tu ve sněmovně byla, ale nebylo to dostatečně připravené, proto návrh neprošel už v červnu,“ prohlásil předseda sněmovního zdravotního výboru.
Ani profesor Vyzula si nemyslí, že by lékař měl ekonomicky rozhodoval o tom, jestli pacient má být nebo nemá být léčený. Viděl často ve svém oboru – onkologii – jak nastávají problémy s vyčerpáním paušálu na tzv. biologické léky. „Když se paušál vyčerpá v září nebo říjnu, pak už ten pacient nemá nárok na biologickou léčbu?“ pokládá si otázku. Připouští, že až dosud vždy dochází k nějakým dohodám mezi poskytovateli a plátci (pojišťovnami). Takový postup ale prý není komfortní.
„V zahraničí jsou jiné systémy úhrad, například pojišťovna si nasmlouvá s pacientem výkony, které jsou mu propláceny. Já jsem pracoval nějakou dobu v zahraničí a dostal jsem knížku, kde byly uvedeny výkony, které jsem si platil. A musel jsem si být vědom, že pokud bych měl absolvovat transplantaci kostní dřeně, tak mi to pojišťovna nezaplatí. To je úplná revoluce, to asi u nás pravděpodobně nemůžeme teď ještě očekávat,“ zamyslel se R. Vyzula a vyvolal tím rozruch v sále. „Když ta pojistka obsahuje výluku pro takovou chorobu, co s tím? To je pacient odkázán na charitu, nebo se oběsí?“ ptals e profesora Milan Kubek. „V zahraničí to pojetí bylo takové, že pokud bych potřeboval transplantaci kostní dřeně, tak mohu požádat různé charitativní spolky nebo fondy, které by tuto činnost eventuálně mohly krýt, nebo bych si to hradil sám. Když nemůžu, požádám si, je tu celá řada různých nadací,“ zněla odpověď politika z ANO a onkologa v jedné osobě. „Doufám, že toho se nedožiji, raději bych se oběsil, než bych žebral na internetu o peníze na léčení,“ reagoval prezident komory.
Podle Vyzuly bude nutné se zamyslet, jakým způsobem regulovat zdravotnické prostředky a některé léky. Náklady na nové léky v onkologii se pohybují v rozmezí od jednoho do tří miliónů na jednoho pacienta za jeden rok. „Že by jejich účinnost zase byla tak vynikající, to se nedá říci. U některých ano, jsou oprávněny, zachraňují život a dokáží vyléčit nádorové onemocnění. Ale toto není problém, ty léky už tady jsou a jsou hrazeny. Problém je, že v klinickém zkoušení jsou stovky dalších takových léků a ty všechny přijdou k nám na trh a my s tím něco musíme udělat, protože na to nemá žádný zdravotnický systém, ani ten náš.“ nastínil profesor Vyzula a doplnil, že pokud jde o zdravotnické prostředky, tlačí na ministerstvo, aby vytvořilo nový zákon.
Žaloudík: Ukřižujeme přítele Duška
„Co jsme? Kodéři, vývojáři nových systémů přepočítávání zdravotního pojištění, jsme zdůvodňovatelé pacientům, proč něco není placeno. Jsme lobbisté za pokrok. Kdo je eticky a morálně odpovědný za to, aby pacient dostal nejlepší léčbu – ten doktor, že jo?,“ pokládal si řečnické „regulační“ otázky profesor Jan Žaloudík, předseda senátního zdravotního výboru a přidal příklad: „Začínám být alergický na protony, přestože mně nikdy nevadily, neboť jsem z nich složen. Ale když už vysvětluji 38. pacientovi, že dohoda je na mozky a on má prostatu nebo rektum a já musím odborně zaštítit revizního lékaře, který mu to nevysvětlí a vysvětlit, že mozek je něco jiného než rektum nebo prostata a trvá to půl hodiny, tak je to hrůza,“ glosoval senátor.
V souvislosti s regulacemi úhrad ministr zdravotnictví spoléhá na „nové“ DRG, které připravuje tým ředitele Ústavu zdravotnických informací docenta Ladislava Duška. „Chtěl bych vyslovit svoji obrovskou nervozitu. Přítele Duška miluji jako vy všichni. Čekáme až přijde spasitel Láďa Dušek a nehorší, co se může stát, když bude úspěšný, protože tam si vybereme jestli spravedlnost nebo smír. Všichni chtějí spravedlnost, tak řekněme, že to budou ideální třetiny. Ti, co dostávali málo a dostanou o něco víc, ti co dostanou zhruba tak stejně a pak řekněme ta třetina, co dostávali víc a teď budou muset dostávat méně. Já jsem odchovanej westernem a Vinetuem a tam vždycky, když šlo o spravedlnost, tak se střílelo,“ bavil sjezd komory Jan Žaloudík. „Je to směr k objektivitě, nedá se s tím dělat nic jiného, než to absolvovat. Ptala se tu vážená kolegyně Dernerová, co když se věc nepovede? To je nejjednodušší – ukřižujeme Duška. V dějinách jsou s tím zkušenosti, protože Dušek za to bude moci,“ prorokuje profesor.
Nezávislý senátor, nominovaný ČSSD, naznačil, že slavný tzv. paragraf Fischerové, jistící, že veškerá péče je bezplatná a nikdy se nic v budoucnosti nesmí platit, je i pro sociální demokraty mrtvý. „Kromě asi dvou kolegů, je si zbytek vědom, že nejen že si budeme připlácet, ale že kdo přijde k doktorovi, platí jako mourovatej a někdy se nestačí divit. Problém není v tom, zda připlácet, ale za co se bude připlácet a to je vyloženě praktická otázka,“ upozornil
Pojišťovny: prosadí se připojištění?
Ředitelé pojišťoven na sjezdu hájili regulace, které musejí jimi řízené instituce provádět. „Jestliže zdravotní pojišťovna trvá na nějaké ekonomické úspornosti a efektivitě, pak jenom prostě proto, že 80 procent jejich pojištěnců v tuto chvíli žádnou zdravotní péči pravděpodobně nepotřebuje anebo tu co potřebují, by si mnohem efektivněji zaplatili ze svého. Kdybychom toto auditorium rozdělili na 80 a dvacet, tak těch 80 by se shromáždilo ve vzdálenějším koutě a mělo by za úkol se dohodnout, kolik peněz dá těm dvaceti procentům, aby jejich léčba byla optimálně zajištěna. V praxi to ale nefunguje, proto Bismarck vymyslel pojišťovny, nazval je tak, i když přiznávám, že na úhradách se v tuto chvíli pojistná matematika se podílí jen minimálně,“ přiblížil důvod existence veřejného zdravotního pojištění ředitel Oborové zdravotní pojišťovny Ladislav Friedrich. „Dokonce i odbory podporují připojištění i komora. No tak se asi budeme muset sejít a říci si, co s tím systémem uděláme,“ dodal s tím, že jsou tu firmy, které by připojištění rády prodávaly.
„Je to věc legislativy. Zdravotnictví funguje jako švédský stůl a my nemáme v zásadě možnost jak klienta regulovat. Je správné, abychom ho regulovali, pak ale musí být vytvořeny jasné principy, jakým způsobem to můžeme dělat“ uvedl ředitel VZP Zdeněk Kabátek.
Podle L. Friedricha je třeba se rozhodnout, zda má jít pojišťovna cestou pozitivní stimulace, nebo restrikce, čili dodatečnou přirážkou k pojistnému. Ale to je špatná zpráva pro občany a takové jim politici neradi říkají. „Aby pojišťovny klienty motivovaly, na to by potřebovaly další peníze, jinak je to pokrytecké,“ uzavřel ředitel Friedrich.
Tomáš Cikrt
