Odborníci žádají rozšíření dostupnosti kontinuálního monitoringu u diabetiků prvního typu

Snížení rizika komplikací, stabilizace zdravotního stavu a zvýšení kvality života – to vše přináší podle lékařů i samotných pacientů s diabetem prvního typu používání kontinuálních senzorů. Ty totiž měří hladinu glukózy každých pět minut, přičemž pacient může průběžně sledovat, jak se křivka cukru v krvi vychyluje. Díky tomu se lze vyvarovat hypoglykemických stavů a nastavit léčbu tak, aby se glukóza pohybovala v požadovaném rozpětí. Zatím ovšem zdravotní pojišťovny na tyto senzory přispívají jen velmi omezeně (s výjimkou dětí s inzulinovou pumpou, kdy je hrazeno 24 senzorů ročně), a tak si řada pacientů či rodin s diabetickými dětmi hradí nákladný monitoring sama. Podle odborníků by proto bylo žádoucí i ekonomicky výhodné, kdyby se dostupnost této terapie zvýšila, a to zejména proto, že může oddálit nutnost inzulinové pumpy a případnou invaliditu. Shodli se na tom lékaři na včerejším semináři Přínos moderních technologií v péči o diabetika, který se konal pod záštitou poslance Davida Kasala (ANO) ve sněmovním zdravotnickém výboru.

„Jakékoliv měření pomocí glukometru má v praxi dvě základní nevýhody. Zaprvé nepostihneme všechny okamžiky dne, mezi nimiž mohou být skryty závažně vysoké nebo naopak nízké glykémie. Pak také nepostihneme trend, tedy že i když má diabetik glykémii v rozumném rozmezí, může být najednou postižen náhlým klesáním, o němž netuší. To kontinuální měření snadno určí,“ vysvětluje šéf České lékařské společnosti a přednosta 3. interní kliniky 1. LF a VFN Štěpán Svačina.

Kontinuální monitoring je možný jak v kombinaci s inzulinovou pumpou, tak s inzulinovým perem. Zařízení má několik součástí: speciálním aplikátorem se pod kůži vpíchne každý týden senzor, dále je tu vysílač, který signál přenáší, a přijímač, na jehož displeji se informace zobrazují a v němž se ukládají. Do budoucna by přitom jako přijímač mohl sloužit i chytrý telefon s příslušnou aplikací. Data je už nyní možné ukládat na internetu a sdílet s dalšími uživateli, zejména lékaři, u diabetických dětí pak rodiči či prarodiči. Americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv už přitom letos v září potvrdil, že nové senzory poskytují přesná měření, která není třeba kontrolovat glukometrem.

Mohlo by vás zajímat

Vládní opatření jsou adekvátní. Na rozdíl od jara máme i mladé pacienty, říká náměstek FN Královské Vinohrady Marek Brosche

Obecně lékaři doporučují senzory u pacientů s tzv. labilním diabetem čili vysokou glykemickou variabilitou, dále se syndromem nerozpoznávání hypoglykémie, závažnými nočními hypoglykémiemi či u těhotných žen s cukrovkou prvního typu. „Labilní diabetes je jednou ze stěžejních indikací pro nasazení kontinuální monitorace. Jde totiž o nejúčinnější nástroj v léčbě, který v současnosti máme, samozřejmě vyjma transplantace, kterou ale také kvůli rizikům nelze provést u všech,“ podotýká internista a diabetolog Jan Šoupal z 3. interní kliniky 1. LF a VFN.

Jistota za sedm tisíc měsíčně

Slova lékařů potvrzují pacienti. „Přístroj mám asi 2,5 roku a bez kontinuálního monitoringu si svůj život už ani nedovedu představit. Je to pro mě jistota, protože vím, že můžu sednout do auta a jet na jednání, aniž bych se bál, že mě to někde přepadne a ohrozím nejen sebe, ale třeba i někoho jiného. Variabilita glykémie se mi srovnala, zastavil se i vývoj komplikací, kterými jsem trpěl. Jenže to stojí 1750 korun z vlastní kapsy každý týden,“ popisuje zkušenosti pacient Petr Syrovátko.

Lékaři přitom doporučují, aby monitorování probíhalo alespoň po 70 procent času – dle studií to stačí na to, aby se diabetik zlepšil. Pacienti zároveň zkouší, nakolik senzor vydrží, když sedmidenní limit přetáhnou. „Z naší zkušenosti jsou údaje do deseti dnů směrodatné, pak už je validita nespolehlivá,“ říká diabetoložka Mirka Fialová, která má ambulanci ve Svitavech.

Ze zákona je dáno, že pacienti mají nárok na úhradu senzoru čtyřikrát ročně. Úhrada na poukaz u VZP činí 1200 korun, u ostatních pojišťoven pak 900 korun. Dětští pacienti na inzulinové pumpě mají díky změně metodiky VZP loni v září nárok na 24 hrazených senzorů ročně. Indikace dnes je u pacientů se syndrom nerozpoznávání hypoglykémie, labilním diabetem a v prekoncepčním období a těhotenství.

Jak je to s hrazením této nové technologie v evropských zemích? Zřejmě nejdostupnější je pro švýcarské pacienty, kteří mají nárok na plnou úhradu všech komponent, ve většině případů je terapie hrazena také pacientům ve Švédsku a Norsku. Plná úhrada bude zřejmě brzy i ve Velké Británii. Na Slovinsku a v Izraeli mají plnou úhradu děti do 18 let, částečnou úhradu mají pacienti v Holandsku, ve Francii pak technologii poskytují za denní nájem. Na Slovensku mají podobný systém jako my, tedy částečnou úhradu u dětí.

„Problém jsou děti, které to u nás mají hrazeno částečně, ale i někteří dospělí. Existují studie, jak se pacient zhorší, když se mu senzor vyndá, což má pak dopad na dlouhodobé komplikace včetně sociálního stavu a hrozby invalidního důchodu. Velký problém vzniká v 18 letech, když se ukončuje léčba, protože není úhrada. V situaci, v jaké je ČR, jsou i jiné země, řada jich ale má úhradu i pro dospělou populaci,“ uvádí profesor Svačina.

Podle kazuistiky, kterou uvedl doktor Šoupal, byl rozdíl glykovaného hemoglobinu např. u 24 leté diabetičky s a bez kontinuálních senzorů (za pravidelného měření glukometrem několikrát denně) na úrovni 41 mmol/mol a 54 mmol/mol. Tento posun přitom znamená 40procentní rozdíl v riziku rozvoje mikrovaskulárních komplikací. U jiného závažného pacienta, kterého se díky kontinuálním senzorům povedlo stabilizovat, vedlo jejich vysezení ke čtyřem výjezdům záchranky kvůli hypoglykémii jen v letošním roce.

Jeden z hlavních přínosů je v edukaci

Lékaři přitom zdůrazňují edukační význam otevřeného monitoringu, kdy pacient na přijímači vidí křivku vývoje hladiny cukru v krvi. „Pacientům to poskytuje zásadní edukační potenciál – naučí se, jak reagují na různé stresy, infekce a podobně. I proto je to tak úspěšné,“ podotýká doktor Šoupal. Sami pacienti pak potvrzují, že díky aktuální informaci o vývoji mohou mnohem lépe regulovat hladinu cukru. Zatímco při hypoglykémii odhalené glukometrem se mnozí snaží rychle cukr „načerpat“ a mnohdy to přeženou tak, že další půl den mají jeho hladinu pro změnu příliš vysoko, s kontinuálními informacemi jsou schopni trefit se „tak akorát“.

Podle doktorky Taťány Soharové ze společnosti re-medical by se přitom ekonomicky vyplatilo využití kontinuálního měření i u některých pacientů, kteří ještě nejsou na inzulinové pumpě. Srovnala finanční náročnost léčby za pomoci kontinuálního měření a inzulinových per (počítáno ovšem s 24 senzory na rok, ne s ideálními 52) s inzulinovou pumpou a glukometrem. Propočítala, že pokud by se u pacienta podařilo oddálit nasazení inzulinové pumpy o čtyři roky (pumpa má životnost čtyři roky, pak pojišťovna hradí novou) za použití inzulinových per a kontinuálního měření, budou náklady kolem 313 tisíc korun, zatímco úspory by se měly pohybovat na úrovni 320 tisíc korun (273 tisíc oddálení použití inzulinové pumpy, 19 tisíc za eliminaci proužků do glukometru a 28 tisíc oddálení komplikací). Pokud by se navíc započítaly náklady sociální (počítáno na oddálení jednoho stupně invalidity o čtyři roky), byla by tu úspora dalších téměř 32 tisíc korun na pacienta.

Hlavní ovšem zůstává přínos v kvalitě života a dopadech na zdraví, které ověřoval doktor Šoupal v rámci rok trvající klinické studie na 55 českých pacientech. „Studie se účastnili pacienti využívající k aplikaci inzulinu pero a pro kontrolu hladiny glukózy glukometr, dále ti, kteří používají inzulinovou pumpu s glukometrem a poslední skupinu tvořili pacienti, kteří měli kontinuální monitoraci glukózy v kombinaci s pumpou nebo perem. Z této studie vyplynulo, že skupina pacientů využívající senzor strávila v porovnání s ostatními skupinami méně času v hypoglykemii, což je pro léčbu diabetu velmi důležité. Výrazně se také snížila glykemická variabilita, to znamená, že hodnoty glykémie nebyly u pacientů tak rozkolísané a navíc se snížila hladina glykovaného hemoglobinu, který je dlouhodobým ukazatelem léčby cukrovky. Studie ukázala, že jakákoli léčebná metoda využívající dlouhodobé používání senzoru byla úspěšnější než léčba inzulinovými pery nebo dokonce inzulinovou pumpou bez senzoru,“ uvádí Jan Šoupal s tím, že kontinuální měření vedlo k redukci koncentrace glykovaného hemoglobinu o 12,6 mmol/mol.

Lidem s diabetem hrozí řada komplikací, za nimiž stojí zejména vysoká hladina glykémie v krvi. Patří k nim poškození očí, ledvin, nervů či tzv. diabetická noha. Nejčastější příčinou úmrtí u cukrovkářů pak bývají kardiovaskulární choroby, jako je infarkt, mrtvice a jejich následky. Podle lékařů se ovšem při včasném nastavení léčby může pacient s diabetem dožít stejného věku jako zdravý člověk.

„Kontinuální monitorace glukózy se v současnosti stává pilířem moderního selfmonitoringu a mnohdy nahradí glukometr a glykovaný hemoglobin, který má svoje limitace a nevypovídá o výskytu hypoglykémií a o glykemické variabilitě,“ doplňuje Jan Šoupal.

V Česku žije kolem 60 tisíc diabetiků prvního typu, podle lékařů ale kontinuální monitoring přichází v úvahu maximálně u deseti tisíc pacientů. Do budoucna by mohl velkou změnu pro diabetiky přinést vývoj umělé slinivky (v němž je nejdál na světě Roman Hovorka, který působí v britské Cambridge).

Michaela Koubová