Pojišťovny mohou platit jinak, než určí vyhláška. Musí to ale zdůvodnit, říká MZ

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra (ZPMV) se v 82 procentech případů neřídila úhradovou vyhláškou a uzavřela dodatky, které umožňují hradit poskytovatelům zdravotních služeb rozdílné ceny za stejné výkony. Vyplývá to ze zprávy Nejvyššího kontrolního úřadu (NKÚ), který prověřil hospodaření pojišťovny v letech 2012 až 2014. Rozdíly v úhradách za shodné úkony dosahovaly podle NKÚ až 46 procent.

Podle pojišťovny ale takový postup dovoluje zákon, stejně se vyjádřilo ministerstvo zdravotnictví, které chystá v pojišťovně letos kontrolu. Nedostatky našel úřad i v dalším hospodaření pojišťovny.

“Kontroloři prověřili mimo jiné úhrady za shodné speciální výkony, jako jsou endoprotézy velkých kloubů a implantace kardioverterů a kardiostimulátorů,” uvedla mluvčí NKÚ Olga Málková. Za vybraný druh kardiostimulátoru zaplatila pojišťovna jedné nemocnici 200.000 korun a jiné 106.000 korun. Úhrady vycházely z jednání pojišťovny se zástupci nemocnic. Různé ceny za stejnou léčbu platila pojišťovna také lázním.

Mohlo by vás zajímat

Řešení smlouvy s PTC i vstřícnější komunikace. Nové vedení VoZP chce změnit image pojišťovny

“Myslíme si, že to jednak křiví trh, ale především je to nespravedlivé. Jedná se o veřejné pojištění a každý pojištěnec má nárok na adekvátní péči, která odpovídá jeho zdravotnímu stavu. Nemůže si ale být jistý, že těch sto tisíc korun v jednom zařízení stačí a jestli v tom druhém náhodou nedostane lepší péči,” řekl České televizi šéf NKÚ Miloslav Kala.

Podle ZPMV ale tato zjištění nelze brát jako výtku, protože takové jednání umožňovala a stále umožňuje platná legislativa.

“Legislativa skutečně umožňovala a umožňuje odchýlit se od pravidel stanovených úhradovou vyhláškou, respektive úhradová vyhláška se použije pouze tehdy, pokud se poskytovatel zdravotních služeb a zdravotní pojišťovna nedohodnou jinak,” uvedla mluvčí ministerstva Štěpánka Čechová. Podmínkou je dodržet zdravotně pojistný plán a rozdíly zdůvodnit, například vyšším počtem ošetřených pacientů či geografickým umístěním.

NKÚ objevil problémy i v čerpání fondů. Ze základního fondu se platí hrazené služby, zdrojem je pojistné. V letech 2009 až 2013 pojišťovna z něho vydala téměř 13 milionů korun na odměny lékařů za administrativu, ne za zdravotní péči. V provozním fondu byly v roce 2013 třetí nejvyšší položkou výdaje za marketingové služby, které činily 47 milionů korun.

“Zakázky na tyto služby nezadala pojišťovna v žádném ze stanovených druhů zadávacích řízení,” uvedl NKÚ. V roce 2013 například nadlimitní veřejnou zakázku za téměř 17 milionů korun bez DPH rozdělila a zadala formou veřejných zakázek malého rozsahu přímo vybraným dodavatelům. Na nábory vydala pojišťovna v roce 2013 téměř 21 milionů korun bez DPH, což v přepočtu dělá 999 korun na pojištěnce.

V roce 2014 pojišťovna na žádost ministra zdravotnictví s těmito akcemi skončila. Od září 2015 zakazuje nábor pojištěnců prostřednictvím jiné firmy tzv. transparenční novela, která zakotvuje také povinné zveřejňování smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli péče.

Externímu poradci generálního ředitele pro technické zabezpečení a správu majetku vyplatila ZPMV v letech 2012 až 2013 přes 867.000 korun, ač na tyto činnosti měla vlastní zaměstnance. Vysoké byly podle NKÚ i výdaje na dárkové předměty, v letech 2012 až 2014 činily 16,7 milionu korun.

Ve fondu prevence pak byla podle kontrolorů vyčleněna položka generálního ředitele. “Ten zvýhodňoval některé pojištěnce, protože uhradil jejich lázeňské pobyty, přestože nesplňovali podmínky pojišťovny pro úhradu péče. V letech 2012 až 2014 z ní vyčerpal minimálně 2,4 milionu korun,” píše NKÚ. Pojišťovna tak prý zaplatila přes milion korun za pobyty 44 pojištěnců, byli mezi nimi i členové správní a dozorčí rady pojišťovny.

“U některých nálezů jsme přistoupili k nápravě ještě v průběhu kontroly,” uvedl generální ředitel pojišťovny David Kostka. Nepřesně vyúčtované peníze ze základního fondu přeúčtovala pojišťovna správně do fondu provozního. Zrušila položku generálního ředitele na lázeňské pobyty, vypověděla smlouvu s externím poradcem pro technické zabezpečení a správu majetku a snížila platy a odměny managementu.

NKÚ upozornil také na systémová rizika v oblasti zdravotních služeb, jako zdlouhavé schvalování zdravotně pojistného plánu, chybějící podmínky a výše úhrad za dlouhodobou intenzivní a ošetřovatelskou péči a na právní úpravu, která nemotivuje k poklesu cen zdravotnických prostředků.

“Podle NKÚ orgány, které se podílely na rozhodování o hospodaření zdravotní pojišťovny a její kontrole, neplnily svou úlohu dostatečně,” dodal úřad.

Pojišťovna nespadá pod ministerstvo vnitra. “Naše kontrolní možnosti jsou proto omezené na členství zástupců resortu ve správní radě pojišťovny,” sdělila ČTK mluvčí MV Lucie Nováková. Loni se obměnil management pojišťovny. “Nový management závěry NKÚ jistě důkladně prověří,” dodala Nováková.

ZPMV je druhou největší pojišťovnou v zemi, má více než 1,2 milionu pojištěnců. V roce 2014 vybrala na pojistném více než 26,4 miliardy Kč, na zdravotní služby ve stejném roce vynaložila 26,1 miliardy Kč.

-čtk-