Díky kvalitní neonatologii máme jednu z nejnižších úmrtností novorozenců na světě a česká péče o předčasně i v termínu narozené děti se těší velmi dobré pověsti. Přesto odborníci nezapomínají na to, že je vždy prostor pro vylepšování. V současnosti to platí například o dětech, které se narodí předčasně mimo perinatologické centrum nebo začnou mít po příchodu na svět závažné problémy, takže je třeba převést je na vyšší pracoviště. Ve výjimečných případech je jejich stav natolik kritický, že potřebují tzv. mimotělní oxygenaci (ECMO – Extracorporeal Membrane Oxygenation), tedy dočasné nahrazení funkce srdce a plic. Tu jako jediné pracoviště v Česku poskytuje pražská VFN – a protože tak slouží pro malé pacienty po celé republice, je nutné je sem převézt. Bezpečnější přepravu i s napojením na ECMO má zajistit unikátní mobilní inkubátor, který nemocnice zakoupí za finančního přispění Prahy a Středočeského kraje.
Šance pro děti, které by jinak s téměř stoprocentní jistotou zemřely – tak se dá shrnout, co dokáže metoda ECMO. Na vlastní kůži to poznala holčička narozená na severní Moravě, která se po pěti minutách života ocitla v kritickém stavu. Protože se navzdory plicní ventilaci její stav nelepšil, vyjel pro ni tým lékařů z Prahy.
„Dojeli jsme si pro ni, na místě jsme ji napojili na ECMO, ale bohužel nastaly komplikace a došlo k těžkému krvácení do plic, takže holčička během 30 minut ztratila polovinu své krve. Nahrazovalo se všemi možnými krevními deriváty, ale krvácení se nedařilo zastavit. Proto se přikročilo k tomu, že jsme hadičku, kterou byla připojena k umělé plicní ventilaci, zacvakli tak, aby krev v plicích zůstala. Ona od té chvíle nedýchala, nebyla ventilovaná, došlo i k selhání srdce, které téměř nekontrahovalo. Všechno tedy zastávala mimotělní pumpa. Takový transport 400 kilometrů není zrovna jednoduchý, během cesty se ale holčičku povedlo trochu stabilizovat. Během dalších šesti sedmi hodin se objevila kontraktilita srdce a díky medikaci se to nakonec povedlo zvládnout. Po 72 hodinách se vyměnila cévka, která vede do dýchacích cest, udělala se bronchoskopie a odsály se sraženiny v plicích. Po sedmi dnech jsme holčičku od ECMO odpojili a po měsíci ji přeložili s dobrým neurologickým stavem zpět na původní pracoviště,“ popisuje případ, který by zřejmě za jakýchkoliv jiných okolností skončil smrtí novorozence, Václav Vobruba, vedoucí lékař JIRP a Převozové služby novorozenců Kliniky dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF.
K metodě jsou indikováni novorozenci a děti s téměř stoprocentní prediktivitou úmrtí. Díky ní ale nakonec v Česku během pěti let, kdy se ECMO používá, přežijí tři čtvrtiny novorozenců a 65 procent dětí, kterým je metoda nasazena. Obdobné jsou i výsledky ze světa, kde dosud tuto terapii podstoupilo kolem 65 tisíc pacientů.
Mohlo by vás zajímat
Stav 30 let zpět: kyslík podle barvy novorozence
Převozy s ECMO podporou patří v současnosti k těm vůbec nejobtížnějším – a navíc vzhledem k tomu, že jediný, kdo tyto transporty může provádět, je převozová služba VFN, může být dojezd i 420 kilometrů. K takovýmto závažným případům pak vyjíždí šesti až sedmičlenný tým a dosud bylo uskutečněno 11 převozů s ECMO podporou. K tomu pochopitelně musí tato služba zajišťovat převozy předčasně narozených dětí a patologických novorozenců v rámci Prahy a Středočeského kraje. Celkem tak ročně zajistí 850 až 900 převozů, z toho u 180 až 190 dětí je nutno během cesty přistoupit k nějaké z forem podpory dýchání. Proto Praha a Středočeský kraj přispěly VFN částkami 600 tisíc a 700 tisíc korun na to, aby pořídila mobilní inkubátor s kompletním vybavením, na který je zároveň možné připojit ECMO.
„Výjimečnost prezentovaného transportního systému spočívá v možnosti integrace zařízení pro mimotělní oběh do uvedené transportní jednotky. Významnou měrou se tak zvyšuje mobilita, bezpečnost a komfort jak pro pacienta, tak i pro ošetřující personál,“ vysvětluje doktor Vobruba. Nové zařízení pak podle něj u dítěte zajišťuje teplotní a vlhkostní management, poskytuje možnost umělé plicní ventilace umožňující invazivní i neinvazivní ventilační podporu, sledování životních funkcí na monitoru a součástí jsou také infuzní pumpy, které dovolují přesné podávání tekutin a léků.
„Je to zkrátka nesmírný krok kupředu,“ říká k současnému stavu Václav Vobruba. Srovnání, jaká byla situace před čtvrt stoletím, doplňuje Pavel Srnský, primář Kliniky dětského a dorostového lékařství. „Ještě před třiceti lety se děti převážely v přenosném inkubátoru, kam se sotva vešel malý novorozenec a kyslík se dávkoval podle toho, jakou měl novorozenec zrovna barvu. Za posledních 25 let technická stránka pokročila tak, že převozový systém má v podstatě stejné technické parametry, jako intenzivní lůžko u nás na oddělení,“ shrnuje vývoj doktor Srnský.
Změna vzdělávání pediatrů kvalitu péče neovlivní, uklidňuje šéf pediatrické společnosti
Jak poukazuje také přednosta kliniky a zároveň předseda České pediatrické společnosti ČLS JEP profesor Jiří Zeman, rozvoj péče o novorozence a kojence a její výsledky v medicíně téměř nemají obdoby. Za 250 let jsme se totiž ze situace, kde se roku života dočkalo jen zhruba každé druhé dítě, dostali k tomu, že dnes je úmrtnost dvě promile – a to navzdory tomu, že v letech 2000 až 2013 se v Česku zvýšila incidence nezralých novorozenců z 5,5 na 8 procent. Důvodem je mimo jiné rostoucí věk prvorodiček a využívání metod umělého oplodnění, díky němuž jsou častější riziková vícečetná těhotenství.
„Rozdíl, co umí neonatologie a intenzivní medicína dnes v porovnání ještě před dvaceti lety, je neuvěřitelný. Úmrtnost malých dětí neuvěřitelně klesla, a co je nejdůležitější, nestoupla jejich nemocnost – kvalita života se tedy nezhoršuje,“ zdůrazňuje profesor Zeman s tím, že za to vděčíme zejména síti 12 perinatologických center, kam se soustředí předčasné porody. „Propuštěním nedonošeného dítěte z porodnice ale péče nekončí. Pokud má jakékoliv zdravotní potíže nebo riziko, že by mohly nastat, je tu komplexní přístup od psychologie, rehabilitačních pracovníků, dětských neurologů, pediatrů, dětských kardiologů či gastroenterologů. To je v systému českého zdravotnictví na vysoké úrovni a prakticky každá rodina může najít ve svém regionu pracoviště, které jí pomůže,“ dodává Jiří Zeman.
Kvalitu pak podle šéfa pediatrické společnosti neohrozí ani plánovaná změna ve vzdělávání lékařů, která se chystá v rámci novely zákona 95/2004. Ta má totiž sloučit dětské lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost do jednoho základního oboru. Proti tomu se ale bouří dětští praktici – více o sporu jsme psali např. zde.
„Společné vzdělávání v začátku a pak specializace na jednotlivé podobory je v hospodářsky vyspělých zemích zcela normální. Abych se stal odborníkem v nějaké specializaci, bez širokých znalostí se neobejdu v jakémkoliv oboru. To platí od dětského přes praktické lékařství až po superspecializované perinatologické centrum. Změna tedy bude výhodná pro všechny budoucí mladé lékaře – těch současných se netýká. V žádném případě se nedotkne pacientů – dětí ani rodičů, naopak to zvedne všeobecné znalosti jejich ošetřujících lékařů a předpokládáme, že i celková péče o děti se bude nadále zlepšovat tak, jak se zlepšovala v posledních dvaceti letech,“ uzavírá profesor Zeman.
Michaela Koubová
