Registr smluv znemožňuje pružné objednávání léků a státním nemocnicím se prodraží

Protikorupční tažení loni vyvrcholilo schválením zákona o registru smluv č. 340/2015. Ten nepříjemně udeří na státní, krajské a městské nemocnice. Ukládá jim posílat všechny smlouvy v hodnotě nad 50 tisíc korun do centrálního Registru smluv, spravovaném ministerstvem vnitra, do kterého bude každý občan smět nahlížet. Znevýhodní je tak oproti soukromé konkurenci,  velice jim zkomplikuje nákup léků a prodraží provoz. Proto se v gesci náměstka zdravotnictví pro legislativu a právo Radka Policara setkávají experti, kteří hledají cestu, jak dopady zákona zmírnit. Náměstek na toto téma také debatoval s nemocničními lékárníky na jejich odborné konferenci. Jaké konkrétní problémy zákon přináší, Zdravotnický deník konzultoval s vedoucím lékárníkem pražského IKEM Michalem Hojným.

Zákon sněmovně předložil poslanec Jan Farský (TOP09/STAN). To, že nešlo o vládní návrh, představuje hned první potíž, dotčené subjekty byly připraveny o možnost upozornit na případné chyby v řádném připomínkovém řízení. „Je vidět, že ten kdo zákon připravoval, asi neměl kontakt s praxí,“ říká Michal Hojný a hned poukazuje na nerovnost, kterou nová norma vnese do českého zdravotnictví. Týká se totiž jen zdravotnických zařízení státu a samospráv a nikoliv těch privátních, tedy pokud obchodují s jiným soukromým subjektem. A to je zrovna případ léků. Distributoři případně přímo výrobci, kteří léky dodávají do nemocničních lékáren, jsou privátní firmy. Pokud své zboží dovezou do kterékoliv nemocnice například společnosti Agel, nikomu nic není do toho, za kolik a v jakém množství byly přípravky nakoupeny. Oproti tomu státní, krajské či městské nemocnice musí zaslat do veřejného registru metadata smlouvy obsahující také tyto údaje:

– identifikaci smluvních stran,

– vymezení předmětu smlouvy,

– cenu, a pokud ji smlouva neobsahuje, hodnotu předmětu smlouvy, lze-li ji určit,

– datum uzavření smlouvy,

„Zákon vnáší do již tak velmi konkurenčního prostředí ještě další prvek. Privátní subjekty zvýhodňuje, přitom jsou také financovány z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Jakoby se apriori předjímalo, že všechno co směřuje do státních, krajských či městských zařízení je zatíženo nějakým korupčním potenciálem,“ poukazuje na nespravedlnost Michal Hojný.

Nezveřejněná smlouva bude neplatná

Náměstek Radek Policar debatoval o zákoně o registru smluv s nemocničními lékárníky před týdnem na jejich „Zimní konferenci“ v Jihlavě. Poskytl jim právní výklad ne zcela jasných formulací, z něhož vyplynuly tyto hlavní body:

– objednávky léků (ze strany lékárny u distributora) jsou také smlouvami, dle tohoto zákona a měly by být uzavřeny písemně,

– dokud není smlouva/objednávka zveřejněna v registru smluv, je neplatná,

– není-li zveřejněna smlouva do tří měsíců, je zrušena od počátku,

– zveřejňují se všechny smlouvy nad 50 tisíc korun bez DPH,

– léky nelze „schovat“ pod paragraf, který říká, že není nutné zveřejňovat smlouvu, pokud hrozí mimořádné události, jako je ohrožení života,

– zákon je sice účinný od 1.7. 2016. ale rok bude bez sankce. Sankcí za nezveřejnění je totiž právě neplatnost smlouvy (a smlouva není platná dokud není zveřejněná), ale to až po 1.7. 2017.

Pro léky zcela nevhodné

„Zásobování lékáren probíhá ve velkých městech fakticky kontinuálně, protože každá přímo řízená nemocnice se denně naveze nějakých sto až dvě stě objednávek, ale to číslo může být ještě vyšší. Velká část z nich jde cestou velkodistributorů léčiv, kteří fakticky mají lhůtu mezi objednávkou a dodávkou třeba dvě hodiny.  Když pošleme objednávku na konkrétní sestavu léčivých přípravků, zpátky nedostáváme informaci o tom, za jakých podmínek nám budou dodány, protože ve chvíli, kdy distributor má na skladě tyto přípravky ve dvou třech různých cenových šaržích, tak nám jenom potvrdí, že přípravek existuje, že ho má na skladě a že nám ho dodá, ale už nám nepotvrzuje konkrétní podmínky. Takže my nemáme informaci o celkové hodnotě zakázky,“ vysvětluje vedoucí nemocniční lékárny Hojný.

Lékárny tak dostávají informaci o ceně dodávky elektronickou cestou až ve chvíli, kdy už přípravky doputovaly do lékárny. Vlastně je to docela šrumec. Velcí distributoři dodávají léky do velkých nemocničních lékáren ve frekvenci třikrát až čtyřikrát denně. Zákon ale váže platnost smlouvy na její zveřejnění. Jakékoliv objednávka, včetně telefonické, už je smlouvou. „Máme s kolegy za to, že požadavek zákona uveřejňovat smluvní dokumentaci k dodávkám, bude znamenat zásadní snížení flexibility dodávek, výrazné navýšení administrativy a s největší pravděpodobností i držení větší skladové zásoby, abychom kvůli naplnění požadavků zákona měli rezervu,“ míní Michal Hojný.

Na prvním místě je zajistit pacientovi lék

Proč musejí nemocniční lékárny často objednávat léky? Shrnujeme spolu vedoucím lékárníkem IKEM:

„1. Díky flexibilitě distributorů, jsme byli schopni minimalizovat skladové zásoby a tím snížit hodnotu peněz, kterou máme ‚na skladě‘.  Prakticky se tak chováme při nakládání s finančními prostředky stejně jako soukromé subjekty. Máme sníženou hodnotu zásob, což nás ale potom činí zranitelnými v případě nějakého výpadku léků, které nejsme schopni překrýt.

2. Ad hoc zajišťované, převážně nákladné, přípravky pro konkrétní pacienty, které si nemocnice, například kvůli krátké době použitelnosti, není schopná a ani nemůže držet skladem. Jsou to třeba i přípravky, které nemají pravidelnou spotřebu, v rámci doby použitelnosti by s vysokou mírou pravděpodobností prošly (prošla by jim exspirační doba) a nemocnice by je odepsala jako ztrátu. Řešíme tzv. statimovou objednávku obratem pro konkrétního pacienta s donáškou třeba až na operační sál, pokud se jedná o nějaký urgentní případ.

3. Mimořádné dovozy neregistrovaných přípravků zvenčí, u některých s poměrně vysokou mírou urgence, pokud je tady v České republice pacient, pro kterého není potřebné léčivo dostupné. Obvykle je to věcí specializovaných center velkých nemocnic. Zařizuje se ad hoc dovoz léčivého přípravku, u kterého ve chvíli, kdy ho objednáváte, víte cenu pouze rámcově, ale neznáte třeba přepravní náklady. Důležité je, aby byl přípravek pro pacienta v Česku co nejdříve, a jestli to bude stát o tisícovku víc nebo méně, nehraje zase takovou roli.“

Nebudou se provádět klinické studie?

Jak se ukázalo na schůzce na ministerstvu zdravotnictví, k níž došlo před pár týdny z podnětu náměstka Policara, dělá zákon o registrech smluv starosti nejen lékárníkům, případně distributorům, ale i výrobcům léků.

Patrně sníží ochotu zadavatelů klinických studií, provádět je v Česku. Nastavení v našem zákoně je ve světě neobvyklé.  Jistou podobnost bychom našli na Slovensku. „Když se podíváte na registr smluv v rámci Slovenské republiky, tak myslím, že tam buď nebudou žádné smlouvy uveřejňovány anebo u nějaká jejich část bude řešena přímo mezi zadavatelem klinického hodnocení a tím řešitelem, čili konkrétním investigátorem a ne na úrovni celé nemocnice. Mám na mysli platební podmínky související s  klinickou studií, protože některé platby, které jsem viděl zveřejněny ve slovenském registru, mi připadají až podezřelé nízké,“ zamýšlí se Michal Hojný.

Lékárníci se chtějí podílet na řešení

Nemocniční lékárníci se snaží přijít i s vlastním řešením, aby snad nebyli nařčeni, že mají k registru jenom negativní přístup. Například jako s jednou z variant navrhují, aby nemocnice zveřejňovaly výstupy – objednávky – z lékárenských databázových systémů na svých webových stránkách. „Pan doktor Policar slíbil, že zkusí naše podněty prezentovat například poslancům v rámci studie dopadu tohoto zákona na zdravotnická zařízení. Vítáme jeho iniciativu, protože představuje příkladný přístup ministerstva jak najít nějaký konstruktivní naplnění zákona, s nímž se neměla odborná veřejnost možnost seznámit se v rámci připomínkového řízení,“ chválí náměstka lékárník.

Základem je, aby byl celý systém nastaven na kontinuální dodávky. Není problém jednorázově koupit cétéčko, nebo rentgen a smlouvu do registru poslat. Michal Hojný si ale nedovede představit, jak se při kontinuálních dodávkách léků půjde cestou datových schránek (jak předpokládá zákon). Už proto, že je v lékárně zpravidla nastaven dvoustupňový způsob objednávání léků – vedoucí oddělení, čili vedoucí lékárník odpovídá za nastavení podmínek systému. Například přípravek A dodá dodavatel X, ale fyzicky ho pak objedná ten, kdo v lékárně zůstává poslední (do šesti hodin). „Určitě to však není člověk, který bude mít elektronický podpis a přístup do datové schránky. Je to řadový lékárník, který potvrzuje způsob objednání a objednávku připravuje podle podmínek, které jsou nastaveny vedoucím. Když ale distributor nemá konkrétní přípravek a jeho zásoba je v lékárně minimální, lékárník sežene onen přípravek kdekoliv jinde, byť se v tu chvíli může cena o desetinu procenta lišit. Na druhou stranu je tu konkurence mezi distributory a ceny stejných přípravků se navzájem pohybují pouze v jednotkách korun,“ uzavírá vedoucí lékárník IKEM.

Tomáš Cikrt