Měly by se některé léčivé přípravky a zdravotnické prostředky nakupovat centrálně, nebo bychom měli jejich pořizování ponechat na jednotlivých nemocnicích? To je otázka, kterou se v minulém týdnu zabýval sněmovní seminář pořádaný poslancem Ludvíkem Hovorkou (KDU-ČSL). Zatímco poslanec Hovorka, tajemník ministra financí Adam Vojtěch či právník Ondřej Dostál zdůrazňují nehospodárnost některých nákupů, které nemocnice provedly v minulosti, ministerstvo zdravotnictví a ředitelé přímo řízených organizací poukazují na to, že u většiny léků a zdravotnických prostředků může přechod na centrální nákupy znamenat velké komplikace a pro vybrané nemocnice také navýšení ceny.
Podnětem dosud trvající debaty o tom, jak co nejefektivněji nakupovat do nemocnic léky a zdravotnické prostředky, se stal nález NKÚ z roku 2012. Na jeho základě pak vláda v říjnu 2013 přijala usnesení ohledně nápravných opatření, která spočívala například v protikorupční směrnici za ministra Leoše Hegera (TOP 09) a dalších krocích současného ministra Svatopluka Němečka (ČSSD). Jaký je tedy nynější stav? Vedle toho, že se zdravotnická zařízení spadající přímo pod ministerstvo zdravotnictví řídí zákonem o veřejných zakázkách a podléhají celé řadě kontrol, musí také dodržovat ministerskou protikorupční strategii, která zákonné požadavky ještě zpřísňuje. Soutěžit se tak musí vše nad 500 tisíc korun, minimálně 70 procent kritérií tvoří cena, preferují se elektronické aukce, zveřejňují se dary a sponzoring a všechny postupy musí být náležitě odůvodňovány.
Nutno přitom podotknout, že NKÚ před pěti lety nenarazil na nic protizákonného (jeho závěry ohledně srovnání cen léčiv se ještě budeme zabývat v následujícím vydání Zdravotnického deníku). „Nebylo prokázáno žádné přímé porušení zákona a interpretace závěrů je spíše směrem k polemice tvorby cen zvlášť účtovaných materiálů, zvlášť účtovaných léčivých prostředků a vůbec složitosti procesu a schopnosti pochopit, jak to probíhá. Jsou zde konstatována zjištění a doporučení týkající se způsobu evidence při vyřazování a likvidaci zdravotnického odpadu a léčivých přípravků a pak doporučení zabývat se příčinami nedostatečného využívání postupů dle zákona o veřejných zakázkách, respektive efektivnějším hospodařením v oblasti nakupování. Vlastní závěry byly vyřešeny nápravnými opatřeními, která byla předložena vládě. Všechna konkrétní nápravná opatření byla splněna. Zbyly tu dlouhodobé perspektivní úkoly, které diskutujeme v pracovní skupině s ministerstvem financí,“ přibližuje náměstek MZ pro přímo řízené organizace Petr Landa.
Sto procent léků a materiálů soutěžit nelze
Aby ministerstvo vyvrátilo tvrzení o černých dírách, provedlo v září 2015 analýzu, která měla ukázat skutečný stav věcí. Podle ní proběhlo za rok 2014 a první pololetí 2015 v přímo řízených organizacích osm tisíc veřejných zakázek v očekávané hodnotě 13,4 miliardy, přičemž dosažená cena nakonec byla 11,8 miliardy – úspora tedy činila 12 procent. Podrobněji jsme psali zde.
Že už dnes vypadá realita v nemocnicích jinak, zdůrazňuje také ředitelka Nemocnice Na Bulovce Andrea Vrbovská. „Doba se radikálně změnila. Pan náměstek mluví o 70 procentním kritériu ceny. Já jsem loni udělala 596 výběrových řízení, ať už v režimu nadlimitním nebo podlimitním. Vždycky byla cena stoprocentním kritériem. Výběrová řízení jsou různého rozsahu a vy v souvislosti s tím musíte respektovat zákon – něco visí 45 dnů, něco 52 dnů, něco 15 dnů. To jsou velice rozsáhlé investiční poptávky, které trvají řadu měsíců. Než koupíte CT, trvá to třeba šest měsíců,“ poukazuje na náročnost soutěžení Vrbovská. „Spotřeba léků za loňský rok činila 590 milionů, vysoutěžila jsem zakázky za 185 milionů. Můžete mě napadnout, že jsem nesoutěžila 300 milionů, ale já je soutěžit nemohu. Například u léku pro HIV pozitivní pacienty je jeden výrobce a nejsem schopna předjímat, kolik pacientů ročně přijde a jakou budou mít kombinaci. Prostě lék musím koupit,“ zdůrazňuje ředitelka Bulovky.
Přestože se situace oproti letům 2010 až 2011, tedy době, kterou posuzoval NKÚ a z níž pocházejí data podporovatelů centralizace nákupů (právník Ondřej Dostál argumentuje cenou defibrilátoru v roce 2011, kdy byla maximální úhrada pojišťovny 850 tisíc, zatímco nyní je 345 tisíc; o snižování úhrad kardio prostředků jsme psali zde), změnila, požadavek centralizace např. ze strany ministerstva financí trvá. Ministerstvo zdravotnictví ovšem upozorňuje, že centrální nákupy jsou limitovány řadou faktorů. Protože zdravotnická zařízení přímo řízená ministerstvem z ekonomického hlediska zaujímají polovinu trhu, je rozsah nákupů několik desítek tisíc položek, a co se týče jednotlivých nákupních transakcí, těch jsou dle náměstka Landy desítky milionů.
„Centrálně řídit takto obrovské těleso je poměrně odvážná myšlenka a už z principu velikosti je téměř nerealizovatelná. Naše nemocnice lze jen těžko srovnávat s krajskými koncerny – průměrný krajský konglomerát pracuje s obratem pět miliard, což je u nás jedna menší fakultní nemocnice,“ zdůrazňuje Landa. Zároveň podotýká, že v době, kdy je velký tlak na zvyšování mezd, se ředitelé zařízení snaží získat prostředky právě díky úsporám ve složce materiálních nákladů.
Neúspěšný pokus o centrální nákup materiálů
Centrální nákupy se podle ministerstva hodí na vybrané komodity, v současnosti tak úřad nakupuje elektřinu a plyn, auta, IT vybavení či nábytek. Právě to jsou také položky, jejichž centrální nákup oceňuje ředitelka Bulovky, která zároveň apeluje na sjednocení poskytovatele telekomunikačních služeb. Co se ale týče zdravotnických materiálů a léků, vidí v centrálních nákupech problémy jak nemocnice, tak ministerstvo. To už má přitom za sebou první (neúspěšnou) zkušenost. V prosinci 2014 pod tlakem na rozšíření centrálních nákupů vypracovalo veřejnou zakázku na injekční stříkačky, jehly, filtry pro umělou ventilaci a hrudní sání, tedy na nejběžnější materiály. Jenže v červenci 2015 na základě námitky neúspěšného uchazeče ÚHOS zakázku zrušil. Po půl roce vzal neúspěšný uchazeč námitku zpět, takže v listopadu loňského roku bylo možné v zakázce pokračovat. „To jsme se ale posunuli o rok dál, situace na trhu se změnila, změnily se potřeby nemocnice, vznikly nové rámcové smlouvy a dostali jsme se tak do stavu, kdy podle původního zadání dokončení zakázky nedávalo příliš smysl,“ popisuje zkušenost s centrálním nákupem zdravotnických prostředků, po němž tak volá Ludvík Hovorka a MF, náměstek Landa. Problém je v tomto případě dán samotným zákonem o veřejných zakázkách, který dává širokou paletu možností pro neúspěšné uchazeče, jak zakázku zablokovat.
A jsou tu i další aspekty, které z centrálních nákupů léčiv a prostředků ve větším měřítku dělají takříkajíc Mission Impossible. „U nemocnic je poměrně těžké sjednotit poptávku. Vyplývá to z toho, že každá nemocnice a každé její oddělení funguje trochu jinak. Mají jiné systémy uspořádání, fungování, řízení kvality, desinfekční plány, antibiotické režimy, logistiku, umístění skladů… Pokud se mají všechny tyto parametry prolnout ve společné nabídce, je to většinou poměrně komplikovaná záležitost. Jak navíc diskutuji s některými řediteli krajských uskupení, ukazuje se, že centralizace nákupů není vždy cestou k nižším cenám. Máme-li shromáždit nabídku z různých subjektů s různou velikostí a bonitou, výsledek zprůměrování dodávky může být takový, že někoho donutíme nakupovat dráž, protože si je sám schopen vyjednat lepší podmínky,“ doplňuje Landa.
Ministerstvo sice chce i nadále centrální nákupy rozšiřovat, zaměří se však na komodity, které lze dobře definovat a standardizovat a zároveň jsou obchodovány v dostatečných množstvích. Do budoucna se chce úřad zaměřit např. na medicinální plyny, mobilní služby, pacientská lůžka či bezpečnostní technologie. „Chceme zkusit i vybrané typy léčiv, například některá antibiotika, ale tam je potřeba postupovat s rozvahou a ne paušálně,“ dodává Petr Landa, který také připomíná, že má na oddělení přímo řízených organizací deset lidí. Ti navíc mají další práci, proto není možné požadovat po ministerstvu organizaci centrálních nákupů ve větším množství, než jsou jednotky ročně. Proto by ministerstvo mělo primárně přímo řízeným organizacím poskytovat metodickou podporu a know-how.
MF nezvládne vysoutěžit papír, po MZ chce defibrilátory
Na některých bodech se ale ministerstvo zdravotnictví a ministerstvo financí shodly a spolupracují. „Chtěli bychom u skupin materiálů a léčivých přípravků vytvářet databázi referenčních cen, za které přímo řízené organizace nakupují. Pakliže slevu dostává jeden, může ji žádat i druhý,“ domnívá se Landa. „Co se vysoutěží, dá se do katalogu, aby byl nějaký benchmark,“ plánuje také tajemník ministra financí Adam Vojtěch. „Neříkám, že se všude krade – nemusí jít vždy o krádež. Jde o to, že jsou vybudované nějaké dlouhodobé vazby mezi určitými poskytovateli a dodavateli, a managementy nejsou ochotny tyto vazby přetrhat. To je podle mne možné, pokud se bude řádně soutěžit a benchmarkovat. Centrální nákupy jsou cesta, která k tomu může vést. Nedávno jsme byli na jednání se zástupci Evropské komise, kteří nám řekli, že jsou centrální nákupy ve zdravotnictví v Evropě trend. Většinou to ale nedělá ministerstvo zdravotnictví, protože na to nejsou personální kapacity. Funguje to obvykle tak, že jsou zřízeny speciální entity, něco na bázi družstva, které pro členské nemocnice organizují sdružené nákupy,“ myslí si Vojtěch Adam, který jako příklad nehospodárného nákupu s výkyvy v pořizovacích cenách uvádí defibrilátory (s údaji z let 2009 až 2011).
Jenže, jak připomíná ředitel FN Plzeň Václav Šimánek, takový systém centrálních nákupů funguje v ČR už nyní – na úrovni krajských nemocnic ho využívají v např. Plzeňském kraji. „Na oddělení centrálního nákupu se ale nakupují komodity, jejichž zadávací kritéria jsou jednoduchá a úspora je tam vidět – třeba kancelářský papír. Soutěžit léky a zdravotnické prostředky je velice svízelné. Abychom se nedostali do režimu, že si řekneme, že vysoutěžíme kardiovertery, neskončili u ÚHOS a nečekali dva roky, jak to celé dopadne. Zadávací kritéria jsou tak specifická, že nám mohou zlámat vaz. Měli bychom postupovat od těch jednodušších věcí,“ apeluje Šimánek.
Ani od možnosti srovnávat ceny v rámci databáze si nelze slibovat zázraky. „Rozdíly mezi cenami budou vždycky, to vyplývá z principu veřejných zakázek. Když nemocnice A a B udělají stejnou zakázku, nemáte nikde zaručeno, že dostanou stejné nabídky. A když nemocnice udělá veřejnou zakázku, musí vybrat nejlepší nabídku, i kdyby byla o tři procenta vyšší než někde jinde a nemocnice to věděla. Stejné ceny by nastaly, pokud bychom poptávku soustředili a nakupovali centrálně. Ve světě jsou různé modely a my o tom diskutujeme. Je možné vytvořit centrální zásobování, ale znamená to vytvořit takovou entitu, zafinancovat ji a vybavit ji. Inspirovat se můžeme, ale představovat si, že to bude od zítřka fungovat, tak to asi úplně ne. Koneckonců i ministerstvo financí s centrálními nákupy udělalo zkušenost – četl jsem o zakázce na papír, která je procesována téměř rok a ještě nevzala konce, a to jsme u poměrně jednoduché komodity, která určitě neohrozí život žádného občana této republiky,“ poukazuje Landa na to, že by si ministerstvo financí nejdřív mělo zamést před vlastním prahem.
Srovnávání jablek s hruškami
Ředitelka Vrbovská pak podtrhuje, že srovnávat velkou část zdravotnických technologií pouze dle cen je téměř nemožné. „V této zemi neexistují dvě stejná CT, magnetické rezonance, ultrazvuky… Vždycky když něco takového kupujete, vycházíte z požadavků pracoviště, na kterém se činnost realizuje. Liší se to softwarem, zabezpečením či servisními podmínkami. Tím pádem nemůžete říct, že když jeden koupil plánovací CT pro onkologii za 18 a druhý za 22, že ten druhý kradl, pokud přesně nesrovnáte, jak je CT nadefinované, jaké má vybavení či servisní podmínky. Teprve potom lze říct, že se někdo dopustil porušení zákona,“ říká Vrbovská. „Můžeme srovnávat ceny stříkaček, jehel či infuzních setů – to jsou položky, které jsou velmi dobře nadefinované. Něž ale přistoupíme k tomu, že budeme srovnávat ceny hematoonkologických léků, velkých antivirotik či originálních preparátů, uvědomme si, že se můžeme dopracovat ještě horšího poznání ne ve smyslu, zda někdo krade či nekrade, ale že část firem opustí trh nebo ještě ceny zvýší,“ dodává šéfka Bulovky.
Že rozdílné pořizovací ceny mezi jednotlivými zařízeními jsou běžnou věcí, potvrzuje také VZP. „Pokud nemocnice A používá daný kardioverter v masivním měřítku, dosáhne jistě lepší jednotkové ceny než nemocnice B, která daný typ používá jen jako záchranný v případě, že nelze použít u daného pojištěnce jiný kardioverter. To je také vysvětlení toho, že tato zařízení nelze tendrovat způsobem, že se centrálně nakoupí jeden konkrétní verter a budeme doufat, že bude vhodný pro všechny pojištěnce,“ poukazuje náměstek VZP Petr Honěk.
Právníku Ondřeji Dostálovi se ale nezdá, že nemocnice často nakoupí levněji, než pak vykážou pojišťovně. Jak už bylo uvedeno výše, v minulosti byly tyto rozdíly mnohem větší než dnes, přičemž z částek „navíc“ nemocnice dofinancovávaly ztrátové obory či platy zaměstnanců (více jsme psali zde). „Pro nás je zásadní, aby rozdíl mezi pořizovací a úhradovou cenou nebyl příliš markantní. Zjistit to je občas detektivní práce, ale děláme to,“ dodává Honěk. Pojišťovna chce také reagovat na zákon o zveřejňování smluv, takže začne analyzovat smlouvy zdravotnických zařízení s dodavateli a v případě výrazné diskrepance mezi skutečnými cenami a úhradami zasáhne.
Sama VZP přitom měla vlastní zkušenost s centrálními nákupy – do roku 2005 tak pořizovala centrové přípravky. „Tato léčiva nebyla zatížena obchodní přirážkou lékáren, tehdy 25 až 30 procent. Dělali jsme výběrová řízení na smluvní lékárny v místech, kde byla specializovaná pracoviště, a nakupovali jsme to přes ně s přirážkou 0,3 procenta. V roce 1994 jsme centrálně nakupovali za 264 milionů, v roce 2005 už to bylo 1,41 miliardy pro zhruba devět tisíc pacientů. Dnes by šlo určitě o mnohem větší prostředky a soubor diagnóz,“ popisuje Jiřina Musílková z pojišťovny Kooperativa, která tehdy pracovala ve VZP. Případ prezentovaný na sněmovním semináři jako pozitivní příklad centrálních nákupů má ovšem pro dnešní situaci pramalý přínos. Léky, které do centrálních nákupů tehdy spadaly, totiž dnes jdou přes nemocniční lékárny v podstatě bez přirážky. „Šetřilo se na distribuční marži, ne na léku jako takovém. Že bychom dnes u centrových léků něco ušetřili centrálními nákupy, je iluzorní,“ reaguje náměstek VZP Honěk.
Salva argumentů ovšem názor poslance Hovorky nezměnila. „Podle mého by se pozornost ministerstva měla soustředit na nákupy zdravotnických prostředků a léčivých přípravků, protože tu jsou možné největší úspory. Základní položky, které nakupují všechny nemocnice, by se centrálně nakupovat daly,“ trvá na svém Hovorka.
Michaela Koubová
