Praktičtí lékaři by chtěli předepisovat větší spektrum léků než v současnosti. Žádají to v memorandu, které vzešlo z Jarní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP, která proběhla na konci dubna v Praze. Praktici argumentují tím, že ve většině evropských zemí nejsou taková preskripční omezení jako v Česku a že jejich redukce by vedla k vyšší efektivitě, protože by pacienty neposílali jen kvůli receptu ke specialistovi. Z druhé strany zaznívá argument hlubší znalosti dané problematiky ze strany specialisty. Otázkou pak také zůstává, nakolik by uvolněním preskripce u praktických lékařů vzrostla spotřeba léčiv.
„Praktičtí lékaři nemají možnost řádně léčit pacienty jako kolegové v zahraničí, v Rakousku, Německu, ve Francii či Skandinávii, a to kvůli preskripčním omezením, která nemají v Evropě ani ve světě obdoby. Ve Švédsku mají pacienti s lékaři tři kontakty ročně, u nás je to 12. Proč? Protože ve Švédku mohou napsat praktičtí lékaři v podstatě cokoliv s výjimkou biologické a centrové terapie,“ řekl na Jarní interaktivní konferenci SVL praktik z Benátek nad Jizerou a místopředseda SVL Igor Karen. Podle něj je právě to důvodem vysokého množství specialistů v Česku. „Počet ambulantních lékařů na deset tisíc obyvatel během dvaceti let narostl o 150 procent. Od roku 1990 do 2009 máme stabilní číslo 5200 praktických lékařů, exponenciálně ale vzrůstá počet všech specializací napříč odbornostmi. Jde o nárůst z šesti na 15 specialistů na deset tisíc obyvatel,“ dodává doktor Karen.
Podle Karena často praktik odešle pacienta ke specialistovi kvůli preskripčnímu omezení L, kde je pak možné přenést předepisování na praktického lékaře. Pacient přijde zpět s tím, že nadále může lék preskribovat i praktik, specialista si ale dále zve pacienta na kontroly.
„Já bych raději specialisty kontaktoval ohledně odborného problému, ale ne preskripce. Náklady při kontaktování ambulantního specialisty nám jako indukovaná péče narostou až čtyřikrát a cena léků je stejná. Když k nám přijde pojišťovna, že nás bude pokutovat za nákladnou léčbu, tak léky s omezením L sice jsou vyjmuty z regulací, protože je doporučil specialista, ale indukovaná péče roste, protože pacienty zbytečně, jak si myslí pojišťovna, posíláme k ambulantním specialistům. Jenže my nemůžeme za to, že nemáme preskripci umožněnu,“ stěžuje si Karen.
Preskripčních omezení přibývá
Začátek preskripčních omezení sahá do roku 1992, kdy k nám přišla řada nákladnějších zahraničních léků a regulátoři se snažili zamezit růstu nákladů. Od roku 2008 přitom výši úhrady a její podmínky stanovuje SÚKL. Podle Michala Prokeše ze společnosti Infopharm je sice stanovování úhrady transparentní, s podmínkami je to ale horší. „To, zda to bude omezeno nebo ne, je tak, jak si to myslí dotyčný regulátor na Státním ústavu pro kontrolu léčiv,“ myslí si Prokeš. Jak nám napsal lékový ústav, při stanovení preskripčního omezení se řídí ustanovením paragrafu 33 vyhlášky 376/2011, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění a kde jsou uvedena kritéria pro tento postup.
Michal Prokeš také poukazuje na to, že preskripčních omezení obecně přibývá. Zatímco v roce 2006 byly u deseti procent léků, nyní je to zhruba 35 procent léčiv v Seznamu hrazených přípravků. Nejvíc omezení přitom mají psychiatři (o potenciálu možností preskripce ze strany praktiků z pohledu psychiatrické společnosti jsme psali zde), onkologové a neurologové, u všech těchto odborností ale od roku 2012, potažmo 2014 omezení ubývá. Poměrně málo omezení mají oproti tomu kardiologové. „S touto odbornou společností je velmi dobrá spolupráce, jako i s některými dalšími,“ konstatuje Prokeš.
Praktici chtějí rozšířit preskripci od kožního po diabetologii
U jakých léků by si tedy praktici přáli změnu? Problém mají například s moderními antidiabetiky. Podle SVL jsou praktici kvůli preskripčním omezením nuceni předepisovat přípravky s vyšším rizikem hypoglykemií. „V současnosti 95 procent zahraničních ordinací praktických lékařů diabetiky léčí, může jim předepisovat všechny moderní léky na léčbu cukrovky, ale i lázně, glukometr, proužky pro měření cukru v krvi a podobně. U nás se sice přibližně 120 tisíc pacientů s druhým typem diabetu léčí ve 2500 praxích všeobecných lékařů, jejich pravomoci na předepisování moderních léků jsou však neúměrně osekány,“ přibližuje Igor Karen s tím, že ač na problém praktici již dlouho poukazují, víc jak pět let nedošlo k žádným změnám. Každá návštěva specialisty přitom vyjde na cca 500 korun, což při paralelním navštěvování praktika i ambulantního specialisty v případech, kde to není nezbytně nutné a návštěvy jsou dány jen preskripčním omezením, může znamenat milionové náklady.
Podobně to praktici vidí s moderními protisrážlivými léky, přípravky na psoriázu, atopický ekzém, mykózy, záněty spojivek, glaukom, tinitus, diabetickou neuropatii či u plicních nemocí s kombinovanými bronchodilatačními léky s kortikoidy. „Praxe je taková, že ke mně přijde pacient se zánětem spojivek, a já mu nemohu předepsat antibiotické kapky. Pacient odchází k oftalmologovi, kde si vystojí další frontu, o objednacím termínu nemluvě, aby dostal to, co jsem mohl okamžitě vyřešit v ordinaci,” popisuje Norbert Král, předseda Mladých praktiků, kteří se také připojili k memorandu SVL. „V celé západní Evropě mohou praktici předepisovat například léky na zánět spojivek či různá kožní onemocnění, jen u nás to nejde,“ nechápe Igor Karen.
Pro zrušení omezení je nutná shoda odborností
Jak je u nás nutno postupovat, pokud by lékaři nebo někdo další usiloval o změnu preskripčního omezení? „Rozšíření preskripce léčivých přípravků na praktické lékaře může být provedeno pouze ve správním řízení. Předpokladem pro takové rozšíření je podání účastníka řízení nebo jiné relevantní skutečnosti, které úpravu podmínek úhrady prokazují. Těmito podklady mohou být například stanovisko odborné společnosti či aktuální doporučené postupy. V případě, že by zrušení preskripčního omezení vedlo k nárůstu počtu léčených pacientů ve srovnání se stávajícím stavem, je danou změnu potřeba podložit také farmakoekonomickou analýzou, případně odhadem nárůstu nákladů s ohledem na nově léčené pacienty,“ uvádí mluvčí SÚKL Hana Pavlíčková.
Pokud se jedná o léky, které mohou předepsat k úhradě pouze specialisté, přihlíží lékový ústav kromě praktických lékařů také ke stanoviskům odborných společností sdružujících příslušné specialisty. „Může dojít k situacím, kdy zástupci specializovaných lékařů nedoporučí, například s ohledem na účinnost či bezpečnost terapie, další rozšiřování preskripce na lékaře jiných odborností, což může vést ke konečnému závěru preskripci nerozšířit. Tyto situace ústav posuzuje individuálně, vždy s ohledem na kvalitu a rozsah obdržených podkladů. Ústav své stanovisko k problematice podmínek úhrady včetně preskripčního omezení ve finální hodnotící zprávě či rozhodnutí náležitě zdůvodní,“ doplňuje Pavlíčková.
Nutnost zachovat odbornost a finanční udržitelnost
Ambulantní specialisté ovšem s paušálním rušením preskripčních omezení nesouhlasí. „Uznáváme, že jsou regiony v ČR se špatnou dopravní dostupností, že jsou oblasti, kde je ambulantních specialistů nedostatek a čekací doby jsou pak velmi dlouhé. Na druhou stranu doufáme, že praxe známá z historie, kdy všechny choroby „léčil“ jeden univerzální lékař, je definitivně pryč. Považujeme za zcela jisté, že pokud se například diabetolog zabývá od rána do večera touto chorobou a jejími komplikacemi, navštěvuje příslušné kongresy, čte příslušnou odbornou literaturu, ví o daném onemocnění podstatně víc než lékař jiné odbornosti včetně praktického a může se pak o pacienta s diabetem postarat řádově na vyšší úrovni, než by tomu bylo jinde – už jen pro ten časový rozdíl. A podobné je to v kardiologii, neurologii, pneumologii a také v dermatologii, kde je toto vyznačeno možná úplně nejvíce. Co nemá lékař této odbornosti „vykoukané“, to neumí. Na to věnovat se právě této problematice potřebuje čas. Proto je také velký rozdíl v tom, kdy dermatolog, například oproti chirurgovi, zažívá vrchol svého profesního umění. U často operujícího chirurga je to v cca čtyřiceti letech jeho věku, u dermatologa nejdříve v padesáti,“ vysvětluje předseda Sdružení ambulantních specialistů Zorjan Jojko.
Zdravotní pojišťovny se preskripčním úpravám nebrání, zdůrazňují ale nutnost ekonomické analýzy. „VZP podporuje, aby praktičtí lékaři mohli svým pacientům předepisovat nejrozšířenější léčivé přípravky například pro léčbu civilizačních chorob. Případnému rozšíření preskripčního oprávnění i na přípravky v pokročilejších liniích léčby by měla předcházet analýza, jaký dopad by měl takový krok na celý zdravotní rozpočet. Rozhodnutí musí učinit regulátor, to znamená ministerstvo zdravotnictví. VZP bude platnou úpravu respektovat,“ napsal nám mluvčí největší české zdravotní pojišťovny VZP Oldřich Tichý.
„Ministerstvo zdravotnictví se nebrání jakýmkoli změnám, které jsou ku prospěchu pacienta. Rozhodnutí o případném rozšíření pravomocí při předepisování konkrétního léčivého přípravku je ale na Státním ústavu pro kontrolu léčiv, který, pokud obdrží podnět od odborné společnosti, je povinen se tímto podnětem zabývat,“ reaguje vedoucí tiskového oddělení ministerstva zdravotnictví Jan Štoll s tím, že se ministr Svatopluk Němeček schůzce s praktiky nebrání a hledá pro ně volný termín.
Specialisté: delegování předpisů ano, paušální rušení omezení ne
Obecně ovšem panuje obava z toho, že by rušení preskripčních omezení přineslo místo stamilionových úspor stamilionové náklady. Proti tomu se ale praktici stavějí. „Že preskripční omezení snižují náklady pojišťoven, je mýtus. Dokázal to nyní nárůst nákladů na nová antikolagulancia. Ačkoliv je tam omezení a předepisují to jen odborníci, nárůstu se nezabránilo,“ poukazuje Michal Prokeš s tím, že za pět let vzrostly náklady na tyto léky šestkrát. Zároveň vyvrací, že by v tomto případě šlo o léky nebezpečnější než to, co už praktici předepisovat mohou – například Warfarin či imunosupresivum Imuran.
Faktem ovšem je také to, že zdravotní pojišťovny nejsou schopny spočítat, kolik návštěv u specialistů je způsobeno přeposláním od praktika jen kvůli receptu. „Vzhledem k systému kapitační platby není zřejmé, zda byl pacient odeslán ke specialistovi praktikem, či zda specialistu vyhledal sám bez předchozí návštěvy praktického lékaře,“ podotýká Oldřich Tichý.
Pochybnosti o úsporách mají také ambulantní specialisté. „Práce praktických lékařů není o nic levnější, než práce ambulantního specialisty. Není tedy ani ekonomicky nutné pacienty od specialistů nějak blokovat. Pokud bych to měl shrnout, rozhodně nejsme pro globální rušení preskripčních omezení. Ctíme, že rozdíly mezi odbornostmi nejsou jen v technickém vybavení, ale i ve vzdělání a zkušenosti. Umíme si ale u některých skupin léků představit, že by na základě spolupráce mezi praktickým lékařem a příslušným ambulantním specialistou, zvláště v regionech, kde jsou specialisti špatně dostupní, mohlo dojít k jakémusi delegování předpisu, což ale samozřejmě musí být provázeno i dělbou odborné a finanční odpovědnosti mezi oběma odborníky,“ uzavírá Zorjan Jojko.
Michaela Koubová
