Podávání vysokých dávek vitaminu C nemocným rakovinu je po desítky let kontroverzním tématem. Dříve jednoznačně alternativní postup se dostal v posledních letech do poněkud příznivějšího světla, byť zatím chybí klinické důkazy a onkologové upozorňují, že řeč může být maximálně o podpůrné roli, nikoliv o přímém protinádorovém účinku. Včera Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) oznámil, že zahájil správní řízení se subjektem, který bez příslušného povolení distribuoval přípravek Viaskor (nitrožilní vysokodávková infuze vitaminu C) a že vydal předběžné opatření, jimž zakázal používání tohoto léku v Česku. Oním subjektem je společnost Edukafarm, respektive Inpharm, přičemž obě jsou spojeny se jménem PharmDr. Zdeňka Procházky. Ten pro Zdravotnický deník stanovisko SÚKL rozporuje a chce ho zvrátit odvoláním k ministerstvu zdravotnictví.  Je přesvědčen, že jeho firma není distributorem a neporušuje tudíž zákon, také věří, že se protinádorový účinek vysokých dávek vitaminu C nakonec v klinických studiích prokáže.

 

Jsou to vlastně dva příběhy, které navzájem propojuje vitamín C. Jeden je příběhem dohledu nad distribucí a bezpečností přípravků v Česku a druhý popisuje hledání důkazů pro účinnost dosud alternativního léčebného postupu.

Za (případný) průšvih s vitaminem odpovídá lékař

Před vydáním včerejšího rozhodnutí už SÚKL na vitamin C a přípravek Viaskor upozorňoval několikrát. Poprvé obecně v dubnu 2014 (tuto informaci aktualizoval před několika dny), když varoval před propagací intravenózní léčby vysokými dávkami vitaminu C (tj. kolem 1g/kg hmotnosti/den). „Tato léčba je propagátory cílena zejména na onkologické pacienty pro své údajné cytotoxické působení na nádorové buňky a je prezentována také jako ‚netoxická chemoterapie‘ či léčba, která zlepšuje prognózu přežití a kvalitu života onkologicky nemocných. Takové závěry však nejsou dosud dostatečně podloženy a účinnost i bezpečnost vysokých dávek vitaminu C je zatím ověřována jen na úrovni klinických hodnocení,“ uvedl SÚKL.

V ČR jsou registrovány a obchodovány dva přípravky s obsahem vitaminu C v intravenózní formě pro prevenci a léčbu hypovitaminózy C (nedostatku): Vitamin C-Injektopas 7,5 g koncentrát pro infuzní roztok (schválené dávkování do 7,5 g/den) a Acidum ascorbicum Biotika injekční roztok (schválené dávkování 500-1000mg/den). Jiná indikace ani jiný přípravek schválen v Česku není. SÚKL upozornil, že nitrožilní podávání velmi vysokých dávek vitaminu C není dostatečně ověřenou léčbou, která navíc může vést k poškození ledvin. „Lékař, který podává pacientovi vitamin C v dávkách vyšších než 7,5 g/den, léčí off-label na základě své vlastní odborné zodpovědnosti. Poskytovatel zdravotních služeb nese zodpovědnost za jakékoliv zdravotní problémy, které by tato léčba mohla pacientovi způsobit,“ varoval SÚKL.

Pro vysvětlení: off‑label léčba znamená použití registrovaného léku pro jiné léčebné účely nebo jiným způsobem, než jak je uvedeno v dokumentech schválených pří registraci léku (zejména tzv. SPC – souhrn údajů o přípravku). Patří sem použití v jiných indikacích, jiných dávek, či aplikačních cest, pro jiné věkové skupiny pacientů a také – všechny tzv. magistraliter připravené léčivé přípravky, čili ty, které se připravují v lékárně. Pokud se rozhodne lékař léčit off-label, nečiní nic nezákonného, nebo nesprávného, ale bere si odpovědnost za její důsledky na své triko. V některých oblastech je takový postup nutností, třeba v dětské onkologii, protože tam chybí klinické studie, provedené přímo u dětských pacientů. Není tam pochyb o účinnosti, protože tu prokazují data od dospělých, ale samozřejmě problematické je nastavení dávky a také ochota pojišťoven hradit takové přípravky.

Mohlo by vás zajímat

Používat off-label u terapií, u nichž zatím chybí klinické studie, které by jejich účinnost potvrdily, je poněkud tenčí led. Nicméně SÚKL takovou léčbu zakázat nemůže, ani tak nečiní. Odpovědnost leží na konkrétním lékaři, ten by se měl řídit doporučeními odborných společností a případně i stanoviskem vědecké rady lékařské komory (zda jde o léčbu lege artis, čili medicínsky správnou). Co však SÚKL nejen může, ale podle zákona vyloženě činit musí, je dohled nad léčivými přípravky, které jsou používány na českém trhu.

Céčko z italských lékáren má zákaz

Situace je poměrně přehledná. Buď je lék registrovaný a pak je tzv. hromadně vyráběn ve farmaceutické továrně, dodán na český trh, přes distribuční společnosti předán lékárnám a odtud je vydán pacientům. Nebo lék není registrovaný a pak jej na základě lékařského předpisu připraví farmaceuti v lékárně a vydají ho pacientům jako tzv. individuálně připravovaný léčivý přípravek. Viaskor je zvláštní případ.  Z pohledu SÚKL je jeho původcem Farmacia Dr. Metalla Snc. a Farmacia Legnani , z italského Milána a distributorem v Česku společnost dr. Procházky Edukafarm, která ale nemá k distribuci léku příslušné povolení, a proto s ní SÚKL zahájil správní řízení.

Zdeněk Procházka ale celou věc vidí jinak, dodejme, že docela originálně. „Viaskor 15g je hromadně připravovaný léčivý přípravek některými italskými lékárnami, přičemž tato příprava je vázána na předpis lékaře. Společnost Inpharm ani žádná jiná společnost tento léčivý přípravek nedodává, jelikož ho lékaři na základě receptu či žádanky obdrží pro své pacienty od připravující lékárny. Nicméně je pravda, že naše společnost Edukafarm je autorem technologického předpisu, na který jsme opravdu pyšní,“ napsal nám. Český zákon o léčivech ovšem zná pouze hromadně vyráběné přípravky (ty z továren) a individuálně připravované přípravky, avšak hromadně vyráběný léčivý přípravek, který vzniká v lékárnách, nikoliv. Šéf Edukafarmy se drží výkladu založeném na skutečnosti, že léky připravené v lékárně nelze distribuovat, avšak lze je předepsat a použít. Tvrdí tedy, že přípravek nedistribuuje, pouze poskytuje součinnost při cestě léku od lékárny k lékaři (což je samo o sobě zvláštní, protože lék by měl z lékárny směřovat k pacientovi).  „Viaskor je lékařům, kteří ho předepisují, dodáván přímo připravujícími lékárnami. Samozřejmě, protože se jedná o italské lékárny, společnost Edukafarm jim poskytla nejen technologický předpis, jak jsem již uvedl, ale veškerou odbornou a organizační součinnost. Nevím přesně, jakou neoprávněnou distribuci měl SÚKL ve svém prohlášení na mysli, ale pokud by to měla být zmíněná součinnost, zcela jistě ji nelze považovat za distribuci,“ tvrdí dr. Procházka.

SÚKL je neoblomný. Podle ústavu byl léčivý přípravek Viaskor připravován v lékárnách mimo Českou republiku, které nemají oprávnění k zacházení s léčivými přípravky v ČR, jeho příprava a kontrola neodpovídá požadavkům zákona o léčivech a správné lékárenské praxi stanovené vyhláškou, a nelze tedy zaručit, že je tento přípravek jakostní, účinný a bezpečný. K přípravě Viaskoru  byly použity látky, které nesplňují požadavky Českého lékopisu.

I na to má Zdeněk Procházka svérázné řešení. Podle něj může na předpis českého lékaře připravit lék i lékárna z jiné země EU a potom stačí, když splňuje tamní požadavky a „nemusí splnit českou legislativu“. Příprava i kontrola Viaskoru v italské lékárně prý vyhovuje italským požadavkům na jakost, účinnost a bezpečnost. „A vzhledem k tomu, že Itálie přistoupila k Evropskému lékopisu zhruba o 40 let dříve, jak Česká republika, nemyslím si, že jsme to my, kdo by měl Itálii poučovat. Samozřejmě chápu, že legislativa v této oblasti na poli EU není zcela harmonizovaná, ale to ještě neznamená, že SÚKL může o takovém léčivu vydávat dle mého názoru zavádějící prohlášení,“ zlobí se Procházka.

Spor o výklad právních předpisů se povede dál cestou správního řízení, kde je odvolacím orgánem ministerstvo zdravotnictví.

Podle odhadu Zdravotnického deníku však Edukafarm mnoho šancí nemá. Hovoří proti němu přinejmenším dvě okolnosti. Za prvé Evropská unie ponechává zdravotnickou legislativu v oblasti lékáren a přípravy léčiv v kompetenci členských států. Přesto, že se občas Evropská komise snaží do ní zasahovat, například při ochraně volného pohybu zboží v případě reexportů, nakonec národní předpisy respektuje. Druhým faktorem je problém s kvalitou přípravku Viaskor, který byl impulzem k jeho stažení z trhu.

U vzorků Viaskoru totiž byla zjištěna závada v jakosti, konkrétně nižší koncentrace účinné látky oproti množství deklarovanému na obalu. Na základě této závady došlo letos 28. dubna ke stažení několika šarží tohoto přípravku až z úrovně zdravotnických zařízení. SÚKL také vydal předběžné opatření, jímž v podstatě zakazuje uvádět další šarže Viaskoru na trh a používat ho ve zdravotnických zařízeních. „Ano, nedávno se stalo, že jsme v součinnosti se SUKL z úrovně zdravotnických zařízení Viaskor stáhli, což nás velmi mrzí. Ovšem na vině není špatná kvalita samotného produktu, ale pochybení při propuštění dané šarže,“ připouští Zdeněk Procházka s tím, že šlo o tři šarže, podobných případů řeší SÚKL desítky, Viaskor je i tak prý velmi kvalitní a je připravován originální technologií.

Onkologové zajedno s komorou: chybí důkazy

SÚKL ve svých výhradách proti propagaci používání vysokých dávek vitaminu C sice Edukafarmu nebo Inpharmu nejmenoval, nicméně nikdo jiný se tématu nevěnuje s takovým nadšením jako tyto společnosti a zejména jejich ředitel a majitel Zdeněk Procházka. Edukafarm je navíc po léta zavedenou firmou ve vzdělávání farmaceutů i laické veřejnosti. Její výukové materiály a časopisy najdete nejen v lékárnách po celé republice. Zdeněk Procházka považuje slovo propagace za příliš silné a hovoří o edukaci. K tomu, že by propagoval přímý protinádorový účinek vitaminu C, se nehlásí (třebaže v něj očividně věří). Vychází prý ze stanoviska Vědecké rady ČLK, které bylo schváleno představenstvem komory 16. května 2014. „V tomto stanovisku je jednoznačně řečeno, že aplikace vysokých dávek vitaminu C jako komplementární a adjuvantní léčby je přípustné, a to ve spolupráci s klinickým onkologem.  Přitom se nejedná o doporučení vysokých dávek vitaminu C jako základní protinádorové léčby, jelikož na této úrovni je skutečně nutné provést studie fáze III,“ uznává Z. Procházka.

Téma vysokých dávek vitaminu C prý konzultuje s renomovanými onkology, zejména s profesory P. Klenerem (Univerzita Karlova) a J. Cullenem (Univerzita Iowa). „V  této souvislosti opíráme edukaci nejen o stanovisko VR ČLK, ale zajímavý je také postoj Národního onkologického institutu v USA (NCI). Tato vysoce renomovaná onkologická instituce ve svém prohlášení uvádí, že high dose vitamin C zvyšuje kvalitu života onkologických pacientů a snižuje nežádoucí účinky základní protinádorové léčby. Vše vychází z doložených poznatků, že vzhledem k výraznému deficitu vitaminu C jsou onkologičtí  pacienti ohrožení oxidativním stresem, který je ještě zvyšován chemo/radioterapií. Účinným antioxidantem pro ochranu zdravých tkání před negativním působením onkologické léčby je podání intravenózní infuze vysokých dávek vitaminu C, u kterých byly prokázány i další prospěšné účinky, např. posilování protinádorové imunity a cytotoxické působení proti některým liniím nádorových buněk, například s KRAS a BRAF mutací (Science, 2015 Dec 11;350(6266):1391-6),“ uvádí dr. Procházka a přidává pak rázem další oblasti medicíny (viz nekrácený text rozhovoru na konci článku).

Pokud si ovšem přečteme usnesení komory celé, jasně je z něj zřetelný odstup od nadšení z nadějí spojovaných s vysokými dávkami vitaminu C v onkologii. „Vědecká rada ČLK vyslovila 15.5.2014 souhlas se stanoviskem České onkologické společnosti ze dne 10.9.2013, ve kterém se konstatuje, že dosud nebyl spolehlivě prokázán přímý protinádorový účinek vysokých nitrožilně podaných dávek vitaminu C. Aplikace vysokých dávek vitaminu C jako komplementární či adjuvantní léčby je přípustné výhradně ve spolupráci s atestovaným klinickým onkologem, v souladu s příslušnými SPC. ČLK se distancuje od propagačních akcí některých soukromých zdravotnických zařízení, prezentujících léčbu vysokými dávkami vitaminu C za “všelék“, vhodný k léčbě a profylaxi nejrůznějších patologických stavů. Taková doporučení považujeme za komerčně motivovaná, odporující zásadě „evidence based medicine“, píše se v usnesení.

Česká onkologická společnost již více než tři roky zaujímá stejné stanovisko. Naposledy ho zopakovala předsedkyně docentka Jana Prausová, která vede onkologickou kliniku ve FN Motol. „Nemá protinádorový efekt, který by byl ověřený v mezinárodních studiích, tudíž ani Česká onkologická společnost není oprávněna a nemá zájem propagovat tuto léčbu a podávat ji pacientům,“ rezolutně prohlásila o vitaminu C ve vysokých dávkách v Událostech ČT docentka Prausová. Ve stejném příspěvku byl prezentován jako odborník s odlišným názorem profesor Pavel Klener, známý onkolog z pražské VFN, ale i on se držel podpůrného účinku a nehoroval pro přímý efekt protinádorový.  „Bylo potvrzeno, že tyto vysoké dávky zlepšují toleranci protinádorové léčby, mají lepší podíl na kvalitě života,“ řekl profesor České televizi. „Myslím si, že je jenom potřeba dotáhnout ten klinický výzkum a dočkáme se průkazu protinádorového účinku,“ vyjádřil ale tamtéž přeci jen svou naději Zdeněk Procházka.

Americký pohled je také opatrný

Stejný pohled jako čeští onkologové, má i The American Cancer Society: „Ačkoliv se naznačuje, že by vysoké dávky vitaminu C mohly léčit rakovinu, dostupné důkazy z klinických studií neukázaly žádný prospěch.,“

Podle stránek slavné Mayo Clinic byly objeveny zajímavé účinky vitaminu C, který působil toxicky na nádorové buňky. Dokonce byly publikovány slibné výsledky úvodních studií u lidí, ale ty byly později zpochybněny jako nekvalitní. Následovaly velmi dobře provedené, randomizované a kontrolované studie, které žádný pozitivní efekt nezaznamenaly. Co však stojí za výzkum, je podpůrná role vitaminu C při protinádorové léčbě.

Nejsrozumitelnější souhrn dosavadních znalostí podává na svých stránkách již zmiňovaný National Cancer Institute (NCI):

  • Vysoké dávky vitaminu C jsou studovány v léčbě rakoviny od 70. let minulého století.
  • Experimentální práce ukázaly, že vysoké dávky vitaminu C mohou zpomalit růst a šíření buněk rakoviny prostaty, slinivky, jater, tlustého střeva a dalších orgánů.
  • Některé experimenty, včetně těch na zvířatech, ukázaly, že kombinace protinádorové léčby s vitaminem C může být užitečná, avšak jiné studie naopak dospěly k závěru, že určité formy tohoto vitaminu mohou účinnost chemoterapie snižovat.
  • Ve studiích na zvířatech byla zaznamenána schopnost vysokých dávek vitaminu C blokovat růst určitých modelových nádorů (opět prostata, játra, slinivka, dále vaječníky, sarkom aj.).
  • V některých studiích u lidí bylo podávání vysokých dávek vitaminu C spojeno se zlepšenou kvalitou života i se zlepšením fyzických, duševních a emočních funkcí, symptomů únavy, nevolnosti, zvracení, bolesti, ztráty chuti.

Pokud jde o nežádoucí účinky vysokých dávek kyseliny askorbové podané nitrožilně (což je vitamin C), pak NCI uvádí, že jich bylo v klinických studiích zaznamenáno velmi málo. Nicméně, vysoké dávky vitaminu C mohou být nebezpečné pro pacienty s určitými riziky:

  • U lidí s poruchou ledvin, bylo zaznamenáno selhání tohoto orgánu.
  • U nemocných s vrozeným nedostatkem látky  G-6-PD docházelo k destrukci červených krvinek.
  • U pacientů, jejichž organismus si ve zvýšené míře tvoří zásoby železa, se také nedoporučují vysoké dávky vitaminu C, protože ten usnadňuje vstřebávání tohoto kovu.

Přestože v USA úřad FDA (U.S. Food and Drug Administration, Úřad pro potraviny a léky) doporučil vitamin C jako doplněk stravy, neschválil používání jeho vysokých dávek v léčbě rakoviny ani jiné nemoci.

Tomáš Cikrt

[infobox-cela-sirka]