Transplantace, miniinvazivní kardiologické zákroky či neurochirurgické operace, které se provádějí hluboko v mozku, aniž by ohrozily jiné funkce – to je medicína, o které často slyšíme z médií a u níž nezbývá než žasnout, co všechno moderní věda dokáže. Jenže těžiště dnes leží někde jinde – v léčbě chronických nemocí, jejich komplikací a následků. Například ve Velké Británii dlouhodobá onemocnění stojí za 70 procenty hospitalizací, 78 procenty návštěv u praktika a 70 procenty výdajů na zdravotnictví a sociální péči. Celkově pak nepřenosné nemoci připraví Evropu každoročně o 10 až 15 procent HDP a zemře na ně 60 až 80 procent lidí. Jenže navzdory tomu, že 50 procentům úmrtí na tyto choroby by se dalo předejít primární prevencí a 25 procentům prevencí sekundární, naprostá většina vynaložených prostředků se soustředí až od fáze, kdy má pacient rozvinuté onemocnění s komplikacemi. V tomto stadiu je možné předejít 25 procentům úmrtí, ovšem za mnohem vyšší cenu než v předchozích dvou fázích. Do budoucna navíc nelze očekávat, že by těchto onemocnění ubylo nebo by jejich počet stagnoval – kvůli stárnutí populace a vyššímu věku dožití bude problém narůstat. Jak se s tímto stavem vypořádat a postavit péči tak, aby byla do budoucna finančně únosná a efektivní, řešil osmý ročník International Health Summit věnovaný léčbě a prevenci chronických onemocnění organizovaný Advance Institutem, který se konal 19. až 21. května v Praze.
„V oblasti akutní medicíny jsme na tom velmi dobře. Její výsledky jsou často impozantní – u tak komplikovaných zákroků, jako je transplantace ledviny, dosahuje pětileté přežití 90 procent. U transplantací, které byly ještě před lety ve fázi experimentu, jako transplantace plic, dosahuje pětileté přežití padesáti procent. Přežití u leukémie stouplo díky novým lékům z 50 na 90 procent a pokles mortality u akutního infarktu myokardu byl mezi lety 2000 a 2013 o 57 procent. Jenže problém současné medicíny je to, že akutní problémy tvoří jen malou část,“ říká Daniel Hodyc z Advance Healthcare Management Institute. Například podle údaje Robert Wood Johnson Foundation z roku 2010 jde ze zdravotnictví 85 procent nákladů právě na léčbu chronických nemocí.
Anne Staehr Johansenová ze Světové zdravotnické organizace přitom vypočítává, že vysoká míra morbidity a mortality na chronické choroby je dána zejména pozdní diagnostikou, neléčením komplikací či nevhodnou rehabilitací. Bohužel je jednou z příčin to, že v systému často schází motivace pro častou detekci. „75 procentům úmrtí se lze vyhnout redukcí rizikových faktorů nebo léčbou prvních symptomů. Místo toho se většina zemí zaměřuje na investování do specializované terciální péče a vyspělých technologií, jako jsou stenty. Mortalitu to skutečně snižuje, ale stojí to opravdu hodně,“ poukazuje doktorka Johansenová s tím, že je třeba soustředit se na počátky nemoci.
Životní styl udělá víc než několik doktorů
Nejefektivnějším zásahem tak zůstává změna životního stylu, která má pětkrát větší význam než přímá opatření v rámci zdravotnictví. Barbara Youngová, členka britské Sněmovny lordů a bývalá předsedkyně Diabetes UK, připomíná, že pro podporu životního stylu je třeba spojit síly – od místních samospráv, které budou dbát na tvorbu prostředí motivujícího k pohybu, přes jídelny a supermarkety, jež odstraní sladkosti od kas a budou podporovat zdravou stravu, až po podporu zaměstnanosti jako způsobu prevence chudoby, která je rizikovým faktorem pro nezdravé životní návyky.
„Prevence chronických onemocnění z velké části leží mimo zdravotnictví. V České republice je situace ve společnosti špatná. I když ve školství máme v sedmé třídě předmět výchova ke zdravému životnímu stylu, podklady pro to nezpracoval žádný lékař nebo zdravotnický odborník. Je to nevyužitá šance, protože je tam východní orientální medicína, ale nejsou tam racionální věci třeba o prevenci diabetu,“ říká předseda České lékařské společnosti JEP profesor Štěpán Svačina.
Koordinátor péče často chybí
Co se pak týče organizace péče ve zdravotnictví, ani tady se nemáme moc čím chlubit. Například nově diagnostikovaný pacient by měl vedle praktika a diabetologa navštívit několikrát ročně nefrologa, neurologa, oftalmologa a angiologa. U nemocného s komorbiditami ještě přibývá kardiolog a ortoped, případně dialýza a další. Otázka přitom je, kdo péči koordinuje a kontroluje, že jsou absolvována všechna potřebná vyšetření, zároveň ale dohlíží na to, zda nemocný nemá od různých specialistů dublovanou farmakoterapii či se u přípravků, které užívá, neobjevují lékové interakce.
„Nabízí se praktický lékař, nicméně nemyslím, že by v praxi skutečně byl manažerem a koordinátorem péče o diabetika. Správná odpověď je pravděpodobně nikdo,“ konstatuje Daniel Hodyc.
Jak tedy vypadá péče u nás v praxi? „Česká republika má dvojnásobný počet kontaktů s lékařem, než je běžné v jiných zemích. To je nenormální a je to vyvoláno špatnou organizací péče o chronicky nemocné, špatnou interakcí praktických lékařů se specialisty a podobně,“ uvádí profesor Svačina. „Je třeba usměrňovat toky pacientů – pacienti chodí ke specialistům zbytečně a pojišťovny za to vydávají zbytečné peníze. Klíčová je role praktických lékařů. Třeba v oblasti diabetu má česká praktický lékař v kontrastu s Velkou Británií velmi dobré vzdělání. Celý systém je ale bohužel nastaven tak, že nemůže předepisovat některé léky,“ dodává Štěpán Svačina s tím, že praktičtí lékaři mají dobrá schémata na detekci onemocnění, ale preventivní prohlídky navštěvuje málo občanů.
Málokdo má motivaci léčit efektivně
Problém je podle Daniela Hodyce také v nastavení finanční motivace k léčbě, protože každý poskytovatel má jinak nastavené smlouvy s pojišťovnami. Někdo je tak placen za výkon, někdo má paušál, někdo je hrazen podle délky hospitalizace. V podstatě nikdo ale není finančně motivován k efektivní péči. Stejně tak je otázka, kdo je motivován a vybaven k tomu, aby informoval a aktivně zapojil do terapie samotného pacienta. Podle některých studií přitom právě v motivaci pacienta a změně jeho přístupu k životu leží až 80 procent efektu terapie.
Důležitost zapojení pacienta potvrzuje také doktorka Johansenová. „Pokud chceme mít lepší výstupy, potřebujeme lékaře, kteří nebudou jen následovat doporučení, ale budou se snažit změnit pacienta. Vzpomínám si na starý případ praktického lékaře z 80. let minulého století, který měl více než 92 procentní úspěšnost léčby pacientů s cukrovkou. Víte proč? Měl sám cukrovku. Praktik s diabetem uměl pacientům léčbu vysvětlit tak, že měli všichni lepší výsledky. Když to šlo v 80. letech, tak to určitě půjde i dnes,“ zdůrazňuje Johansenová. Na druhou stranu je pravda, že v nedostatečné práci s pacientem nejsme sami. I v Británii bylo o self managementu svého onemocnění poučeno méně než deset procent diabetiků.
Na Slovensku se péči o diabetiky pokouší koordinovat pojišťovna
Právě aktivní řízení chronických onemocnění tak, aby část zodpovědnosti přebral sám pacient, zlepšily se klinické výsledky péče i kvalita života nemocných a zabránilo se komplikacím, je principem disease management programů. Jejich úspěšnost přitom ovlivňuje zaměření na pacienta se zohledněním jeho věku, vzdělání a sociální skupiny, motivace k jeho zapojení, jednoduchá a jasná pravidla a zahrnutí maximálního počtu pojištěnců.
Zatímco dříve se tyto programy zaměřovaly hlavně na nejnákladnější pacienty, v současnosti se pozornost přesunula také na zdravou populaci a pacienty s mírným rizikem. Disease management programů zároveň existuje několik modelů. Například v Holandsku péči koordinuje praktik, který je motivován k tomu, aby zapojoval další odbornosti. Je přitom odměňován dle výsledků péče. Dalším modelem, který mají třeba v Německu, je situace, kdy finanční tenzi směrem k pojišťovnám i pacientům vytváří stát. Na Slovensku či v USA zase systém zastřešuje zdravotní pojišťovna, která určí koordinátora pro dané onemocnění, edukátora a motivační program.
Na Slovensku sice mají, podobně jako u nás, problémy s rozdílnou motivací jednotlivých odborníků a nekomunikací jednotlivých složek, změnit se to ale pokusila zdravotní pojišťovna Dôvera. Ta jako první v SR zavedla program integrované péče a program péče o diabetiky s názvem Lepší život s cukrovkou. Ve spolupráci s diabetology se proto zaměřila na zvyšování kvality péče za pomoci podpory správného klinického protokolu (nejednotnou kvalitu péče ilustruje to, že se v současnosti podíl diabetiků, kteří jednou za dva roky podstoupili vyšetření očního pozadí, pohybuje u jednotlivých diabetologů mezi 23 a 80 procenty) a elektronické pobočky pro poskytovatele umožňující sdílení dat či snadné objednávání ke specialistům. Lékaři jsou navíc odměňováni za kvalitu léčby.
„Za kvalitativní kritéria mohou lékaři získat až 15 procent navíc. Kritéria, které sledujeme, se postupně vyvíjejí. Na začátku jsou to administrativní ukazatele, jako je účast na schůzkách a registrace pacientů. Pak jsou to procesní ukazatele, tedy dodržování klinického protokolu, a výsledkové ukazatele v podobě dobrých klinických výsledků,“ shrnuje ředitel pojišťovny Dôvera Martin Kultan.
Součástí péče by měla být edukace, jak s nemocí žít
Nedílnou součástí programu je i edukace pacienta, kterou provádí vyškolení edukátoři, například sestry. Ti pak srozumitelně a na příkladech konkrétních životních situací učí diabetiky, jak mají se svou nemocí žít, a to v rozsahu šest až osm dvouhodinových setkání plus opakovaná setkání po dvou letech. Pacienti, kteří doporučení dodržují, jsou odměňováni v podobě bodů, jenž mohou využít v lékárně či na fitness.
Pilotní projekt běží od loňského podzimu v sedmi slovenských regionech, kde se do něj zapojilo 21 diabetologů a osm edukátorů. Ti celkem pečují o 1600 pacientů, z nichž čtyři pětiny využili možnosti edukace a 70 procent z těch, kdo přišli na první schůzku, dorazili i na druhou. Od léta příštího roku by pak pojišťovna chtěla projekt rozšířit na celou republiku a od ledna navíc plánuje zapojit i praktické lékaře. Stejné plány má i s dalšími chronickými chorobami.
O obdobné kroky se ovšem snaží i pojišťovny v Česku. Například Oborová zdravotní pojišťovna spolupracuje prozatím s dvaceti praktiky na péči o nekomplikované pacienty s diabetem, vysokým krevním tlakem a cholesterolem. Motivuje přitom jak zapojené praktiky, tak formou příspěvků na fitness či očkování také pacienty.
V Maďarsku využívají mediátory z lidu, kteří pomáhají s proscreenovaností
Trochu jiný způsob vyzkoušeli v Maďarsku. Tamní praktici se v ordinacích potýkají s nedostatkem času na pacienta, protože se denně musejí postarat o 60 až 80 lidí. Navíc jsou zavaleni administrativou, takže nemají dostatek prostoru na prevenci a i dostupnost péče pro chronické pacienty spolu s rehabilitací je na některých místech omezená. Také proto vznikl ve spolupráci se Švýcarskem v roce 2012 projekt, jehož cílem je zlepšení přístupu k primární péči hlavně ve znevýhodněných regionech.
Cekem 24 praktiků (kteří mají speciálně vyhrazený čas na prevenci) plus řada dalších zdravotníků (praktické a komunitní sestry, psychologové, fyzioterapeuti, dietologové či odborníci na veřejné zdraví) vytvořili celkem čtyři klastry, které vedle standardních služeb pro nemocné poskytují posouzení zdravotního stavu a zdravotních rizik, poradenství v oblasti životního stylu, péči o chroniky a rehabilitaci, zdraví podporující aktivity v komunitě či prevenci zaměřenou na matky s dětmi. Velmi důležitou součástí jsou také zdravotničtí mediátoři, což jsou angažovaní členové komunity, kteří mají přehled o zdravotním stavu lidí v okolí. Jsou mezi nimi i členové romské komunity, kteří vytipovávají a přesvědčují k lepší péči o své zdraví ty, kdo jsou v největším riziku zdravotních problémů. „Romská populace nechodí tolik k praktikům, ale častěji je v nemocnici,“ vysvětluje odborný vedoucí Programu organizace primární péče se zaměřením na ochranu zdraví Magor Papp.
Projekt poskytl péči celkem 33 tisícům dospělých a 10 tisícům dětí, přičemž se mu v daných oblastech po třech letech podařilo proscreenovat tři čtvrtiny populace. Výsledkem je také to, že se ambulantní zařízení využívají o 15 procent méně.
Michaela Koubová
