Pacienti ve stavu trvalého psychického či fyzického utrpení by měli mít možnost zvolit si, že za pomoci lékaře dobrovolně zemřou. Alespoň s tím přichází poslanecký návrh zákona o důstojné smrti legalizující asistovanou sebevraždu a eutanázii, který byl předložen k projednání poslanecké sněmovně. Bohužel ale návrh Jiřího Zlatušky a dalších pěti poslanců nebyl diskutován s odborníky na paliativní medicínu, kteří se proti němu jednoznačně stavějí. Jedním důvodem je to, že důstojné umírání bez utrpení je úkolem paliativní medicíny, která je ale u nás ještě v plenkách. V českém zdravotnictví, kde lékaři často sdělí závažnou diagnózu pacientovi během pár minut, navíc na možnost eutanázie absolutně nejsme připraveni.
„Návrh zákona o důstojné smrti se snaží vyřešit mnohdy neúnosnou situaci pacienta, který trpí vážnou chorobou, případně se rovněž nachází ve stavu nezměnitelného bezvědomí, a jeho zdravotní stav vyvolává trvalé fyzické nebo psychické utrpení. I když český právní řád nijak nepostihuje spáchání sebevraždy, zdá se, že důstojnější pro řešení shora zmíněných situací by bylo zakotvení podrobně upravené a kontrolovatelné možnosti ukončit život člověka nacházejícího se ve vážném a neřešitelném zdravotním stavu na základě jeho dobrovolného rozhodnutí. K této možnosti již přikročilo nemálo států, za všechny jmenujme například Nizozemí, Belgii či Oregon. Další státy důstojnou smrt neřeší jako takovou zvláštní právní úpravou, její vyvolání však za určitých podmínek nepostihují podle předpisů trestního práva, které by se jinak v dané situaci uplatnily,“ píší poslanci v důvodové zprávě k návrhu.
Jenže právě to, že by asistovaná sebevražda či eutanázie měla být řešením pro pacienty, kteří v závěru svého života trpí, pokládají odborníci na paliativní medicínu za přístup zcela špatný.
„Pokud pacient v našich podmínkách umírá v bolestech nebo jinak nesnesitelně trpí, je to způsobeno špatným poskytováním zdravotní péče. Dnešní medicína nabízí dostatečně účinné léky pro zvládnutí i té nejtěžší bolesti, včetně takzvané paliativní analgosedace, kdy je pacient pomocí silných léků uspán, aby mohl poslední dny strávit bez bolesti nebo jiných symptomů, které nereagovaly na obvyklé metody léčby. I v zemích, kde je eutanázie zákonem povolena, jsou žádosti pacientů velmi často opřeny o jiné důvody, než fyzické utrpení. Analýzy těchto žádostí opakovaně prokazují, že u velké části žadatelů hrají roli důvody jako obava ze ztráty důstojnosti (přes 50 procent žádostí), unavenost životem (25 procent žádostí), pocit osamělosti nebo strach, že budou přítěží ostatním,“ uvádějí ve stanovisku k návrhu zákona Martin Loučka a Adam Houska z Centra paliativní péče.
Smrt jako nouzové řešení v situaci, kdy chybí péče
První věcí, na kterou bychom se tedy v Česku měli zaměřit, než začneme diskutovat o eutanázii, je zvýšení dostupnosti paliativní péče. Například mobilní hospicová péče umožňující pacientům zemřít doma ještě ani není standardně hrazena pojišťovnami (s výjimkou běžícího pilotního projektu VZP, díky němuž bude snad úhrada v dohledné době zavedena, více jsme psali např. zde) a ani v nemocnicích nejsou odborníci na paliativu standardní součástí lékařského týmu, o chybějících paliativních ambulancích nemluvě.
„Zjišťujeme, že podstatná většina lidí, kteří mají zájem o paliativní péči, přicházejí v okamžiku, kdy chtějí co nejdříve zemřít. Díky péči se ale kvalita jejich života natolik zlepší, že chtějí žít déle. Nyní bychom tedy měli naši energii zaměřit na to, co pomůže většině lidí – měli by mít přístup ke kvalitní paliativní péči. Když budeme takto postupovat, uvidíme v otázkách týkajících se eutanázie, co dělat dál. Pak se v demokratické společnosti budeme muset rozhodnout, zda tyto postupy legalizovat. Nyní ale nejsme v situaci, kdy bychom o tom měli rozhodovat. Ve státě New York se o tom také hovoří a dokážu si představit, že lidé, kteří nemají přístup ke kvalitní paliativní péči, si říkají: já nemám jiné východisko, musím se zabít. Měli by ale mít na vybranou,“ řekl na přednášce o moderní paliativní péči, která se konala na začátku června na Karlově univerzitě, americký odborník na paliativu Sean Morrison (více si můžete přečíst zde).
Potřebujeme spíše zákon o paliativní péči
Podobně se k problému staví i Česká společnost paliativní medicíny ČLS JEP, která odmítá poslanecký návrh legalizující asistovanou sebevraždu a eutanázii. „V situaci, kdy v ČR není právně garantována a většině pacientů v závěru života ani reálně není dostupná kvalitní paliativní péče, považujeme dekriminalizaci eutanázie a asistované sebevraždy za zcela chybné a nebezpečné řešení. Je smutné a typické, že tento zákon je již poněkolikáté předkládán bez jakékoliv validní společenské a odborné diskuse. Pokud se Parlament ČR bude tímto návrhem zabývat, žádáme, aby jej v této podobě odmítl a souběžně otevřel diskusi o možnostech podpory a ochrany důstojnosti života v nemoci a v závěru života. Spíše takto nazvaný zákon současná česká společnost potřebuje – protože dobrou péčí o život s nemocí nejlépe připravíme důstojný závěr života,“ píše ve svém usnesení výbor odborné společnosti.
Pokud by tedy podle výboru měl vznikat nějaký zákon týkající se důstojné smrti, měl by obsahovat zásadní kvalitativní posun v přístupu k ochraně důstojnosti v závěru života. Ten by přitom měl zahrnovat jak akutní, následnou, ambulantní a primární zdravotní péči, tak péči sociální. Chybět by neměla podpora laických pečovatelů a blízkých umírajícího ani péče o pozůstalé.
Navrhovaný zákon ovšem nic takového nezahrnuje – přichází pouze s nejradikálnějším řešením zejména pro ty, kdo nedostali adekvátní péči, a tak nyní trpí. „Důvodová zpráva k předkládanému návrhu zákona argumentuje zeměmi jako Belgie, Nizozemí nebo USA. Zcela však opomíjí skutečnost, že tyto země patří mezi nejrozvinutější na světě z hlediska dostupnosti a kvality paliativní péče,“ zdůrazňují Martin Loučka a Adam Houska. Země, které umožňují eutanázii, se tak v loňské zprávě publikované v časopise The Economist zařadily mezi desítku s nejkvalitnější paliativní péčí, zatímco Česko skončilo na 33. místě za Mongolskem či Panamou. Nutno také podotknout, že když Belgie přijala zákon o eutanázii, byl spolu s ním schválen také zákon o paliativní péči, který zdvojnásobil výdaje na tuto oblast a zajistil dostupnost pro všechny pacienty. V USA pak umírá v hospicové péči (ať už lůžkové, nebo domácí) téměř polovina lidí, zatímco u nás jsou to chabá tři procenta.
Komise jako pojistka se v Belgii neosvědčila
Odborníci ovšem neprotestují jen proti tomu, že by se u nás měla v současné situaci legalizovat eutanázie, ale také proti zvolené formě. „Zákon v mnoha ohledech kopíruje legislativu z Belgie a Nizozemí, včetně tamějších „pojistek“, jako je nezávislá komise, která by měla přezkoumávat správnost rozhodnutí u provedených eutanázií. Tuto pojistku si schválili Belgičané v roce 2002, od té doby máme dostatek dat o tom, že tento způsob vůbec nefunguje. Zhruba 50 procent případů lékaři vůbec nereportují, i když podle zákona musí, a za dobu existence zákona nebyl komisí odhalen ani jeden případ nesprávného rozhodnutí – s nadsázkou je to tedy snad jediná oblast medicíny, kde se ještě nikdy nestala chyba,“ uvedl pro ZD ředitel Centra paliativní péče Martin Loučka.
Nad problémem se pozastavil v roce 2012 European Institute of Bioethics, který po desetileté zkušenosti v Belgii vyslovil pochybnosti ohledně zvoleného postupu. „Není iluzorní očekávat, že se lékař udá poté, co nesplnil jedno nebo více základních pravidel a regulací? A opravdu si někdo představuje, že se budou úzkostlivě dodržovat pokyny v případě, že lékař jedno nebo více pravidel vůbec nezná? Není pravděpodobnější, že se raději vyhne tomu, aby o eutanázii podal zprávu, nebo že se bude chovat tak, že do toho nebude přímo zapleten?“ ptají se autoři zprávy.
Materiál přitom upozorňuje i na některé etické otázky. Jednou z nich je například praxe, kdy se spolu s informovaným souhlasem s eutanázií dává pacientovi souhlas s darováním orgánů (v Česku snad toto nehrozí, protože u nás platí předpokládaný souhlas). „Je pak naplňován zákon, tedy že na rozhodnutí pacienta není žádný vnější tlak, když má žádat o eutanázii ve chvíli, kdy je zároveň vyzván k darování orgánů? Není návrh, že pacientovy orgány mohou být užitečnější někomu dalšímu, formou prospěchářství?“ vznášejí další otázky autoři.
Lidí, kteří eutanázii využívají, v Belgii přibývá
Aplikace zákona má i další dopady. „Někdy lidé zaměňují zneužití tohoto zákona s efektem kluzkého svahu, tedy postupným rozšiřováním skupin, na které bude moci tento zákon platit. To je fakt, který se jasně děje. I v Belgii to začalo typickým stereotypem trpícího dospělého pacienta, umírajícího v bolestech a jiném trápení způsobeném jeho nevyléčitelnou nemocí. Dnes už jsou zdokumentovány případy, kdy byla provedena eutanázie u lidí, jejichž jediným problémem byla těžká deprese, zatímco původně byla přítomnost psychické poruchy vylučující podmínkou pro provedení eutanázie. Pacienti v Belgii a Nizozemí ani nemusí být v terminálním stádiu nemoci, nedávno také snížili věkovou hranici tak, aby mohla být provedena eutanázie u dětí,“ poukazuje Martin Loučka.
Od roku 2002 do začátku roku 2012 proběhlo v Belgii přes pět a půl tisíce eutanázií, ovšem zatímco v počátcích šlo o dvě až tři stovky lidí ročně, v roce 2011 jich bylo už přes 1100. S tím, jak se rozšiřují indikační skupiny i na ty, kdo o sobě nemohou rozhodovat, mají také lékaři větší vliv. V „nutném případě“, kdy je pacient příliš mladý nebo duševně postižený, takže o sobě nemůže rozhodnout, totiž mohou mít hlavní slovo oni. „Spíše než abychom posilovali práva pacientů ve chvíli, kdy nejsou schopni dát souhlas, dávají „nutné případy“ zdravotníkům velkou moc v rozhodování o životě a smrti těch, kdo jsou nejzranitelnější,“ konstatuje zpráva European Institute of Bioethics.
O úrovni komunikace v zemích, kde povolili eutanázii, si můžeme nechat zdát
A právě otázka role lékařů je u nás zásadní. Sám návrh zákona uvádí, že ošetřující lékař musí „podrobně seznámit pacienta s jeho zdravotním stavem, předpokládanou délkou jeho života, možnými léčebnými postupy a utišující léčbou včetně jejích účinků“ (ke které se ovšem v českých podmínkách pacient reálně nemusí dostat), dále „musí prodiskutovat s pacientem jeho žádost o důstojnou smrt a musí nabýt přesvědčení, že vzhledem ke všem okolnostem neexistuje žádné jiné rozumné řešení situace pacienta a že žádost pacienta je zcela dobrovolná“ a do třetice „musí s pacientem vést o jeho žádosti o důstojnou smrt nejméně tři časově přiměřeně oddělené rozhovory, aby se ujistil o trvání fyzického nebo psychického utrpení pacienta a o jeho opakované vůli“. Zde ovšem narážíme na velkou bariéru.
„Problém, který u nás máme, je nedostatečná příprava lékařů na vedení rozhovoru o konci života, hodnotách a preferencích pacientů. V Belgii a Nizozemí jsem mluvil s lékaři, kteří eutanázii provádí. Vždy o tom mluvili s velkým respektem a úctou, jeden lékař mi doslova řekl, že se jednalo o „nejintimnější chvíle, které se svými pacienty a jejich rodinami zažil“. Pouze když člověk vidí úroveň komunikace mezi lékařem a pacientem v těchto zemích, může začít chápat, že tam s eutanázii již řadu let takto experimentují (slovo experiment v tomto kontextu používá i řada Belgičanů). U nás absolutně nepředstavitelné podmínky. Klasický scénář hospitalizovaného pacienta – na sdělení zprávy, že pacient umírá, má lékař deset minut u postele na pokoji, kde leží další pacienti,“ poukazuje Martin Loučka. O problematice sdělování závažné diagnózy jsme psali např. zde či zde.
Podtrženo, sečteno. Pokud chce poslanec Zlatuška a jeho kolegové zajistit lidem v Česku důstojné umírání, nechť připraví nejprve zákon o paliativní péči, iniciují posílení vzdělávání v paliativě a také v komunikaci s pacienty na lékařských fakultách a zajistí dostupnost kvalitní péče v závěru života všem občanům. Pokud je ale hlavním motivem návrhu možnost rozhodnout se o konci svého života (bez ohledu na to, že by zřejmě většina lidí při zajištění kvalitní péče po možnosti asistované sebevraždy či eutanázie nesáhla), měl by být zákon postaven odlišně. „Pak je na místě se ptát, proč předkladatelé diskriminačně vyhrazují toto právo na autonomii pouze pacientům s vážnou nemocí a ne i zdravým lidem, kteří by chtěli ukončit svůj život z jiných důvodů,“ uzavírají Martin Loučka a Adam Houska.
Michaela Koubová
