Transplantace plic je jedním z nejnáročnějších zákroků, jaké si lze na poli chirurgie představit. V České republice se jejich výkonem může pyšnit jediné pracoviště – Fakultní nemocnice Motol. Právě v ní již k dnešnímu dni proběhly od začátků programu v roce 1997 celkem tři stovky těchto náročných zákroků. Pokud navíc bude pokračovat trend z prvních pěti měsíců letošního roku, mohlo by se motolské centrum umístit do první desítky největších pracovišť vykonávajících transplantace plic na světě.
„K 31. květnu jsme zaznamenali oproti loňskému roku stoprocentní nárůst. Pokud budeme v trendu pokračovat, měli bychom letos provést padesát transplantací. Byli bychom tak lepší než Německo a srovnatelní se Španělskem, což je v transplantační medicíně jedna z nejlepších zemí na světě. Když se podíváme na data Mezinárodní společnosti transplantací srdce a plic, pak pokud letos provedeme více než padesát transplantací plic, budeme patřit mezi sedm deset největších center na světě,“ říká profesor Robert Lischke, přednosta 3. chirurgické kliniky 1. LF a FN Motol.
Důvodem je mimo jiné zavedení signálního kódu, díky němuž jsou dárcovské nemocnice motivovány k indikaci dárců. Za tu totiž od začátku roku dostávají kompenzaci ve výši deseti tisíc korun. Zatímco loni jsme v Česku měli 246 dárců, do 31. května letošního roku to bylo 118 dárců a celoroční číslo by tak mohlo být ještě o něco vyšší. Díky tomu centrum v Motole dostalo za prvních pět měsíců 69 nabídek na transplantaci plic, přičemž jich bylo realizováno 21. Pro srovnání – jde o čísla vyšší, než mají země Eurotransplantu (Německo, Holandsko či Belgie). Například na Slovensku či v Maďarsku se netransplantuje vůbec, v Polsku se pak v roce 2014 provedla jedna transplantace na dva miliony lidí (u nás to v té době byly tři na milion obyvatel, letos by to podle dosavadních čísel mělo být pět na milion obyvatel).
Transplantace plic v Česku příští rok oslaví dvacet let
Historie transplantací plic sice sahá více než padesát let nazpátek, pacienti z nich ale těží až v posledních desetiletích. První, ovšem neúspěšnou transplantaci plic provedl v roce 1963 James Hardy, pacient ale tehdy zemřel 18 dní po zákroku. Podobný osud čekal v následujících letech většinu transplantovatných – buď byl orgán imunitním systémem odmítnut, nebo pacient podlehl komplikacím. Na úspěch si tak lékaři museli počkat déle, než u většiny ostatních transplantovaných orgánů – totiž až do objevu imunosupresivní léčby. Zákrok se nakonec povedl v roce 1983 v Torontu J. D. Cooperovi. Tehdy šlo o jednostrannou transplantaci, oboustranná se povedla ještě o tři roky později.
U nás se historie tohoto transplantačního programu začala psát v roce 1997, kdy ji 22. prosince provedl tým tehdejšího přednosty 3. chirurgické kliniky Pavla Pafka. V Česku se v počátcích programu provádělo do deseti transplantací plic ročně, mezi lety 2006 a 2013 se číslo vyhouplo na dvacet a od roku 2014 se jich provede dokonce více než třicet. V 99 procentech jde přitom o transplantaci oboustrannou. První reoperace se povedla v létě roku 2012, kdy 55letá žena dostala další plíce 14 let po první transplantaci. Velkým úspěchem pak byla na podzim roku 2014 společná transplantace srdce a plic, kterou provedli motolští odborníci ve spolupráci s IKEM. V tuto chvíli už je transplantace plic metoda zavedená a osvědčená, celosvětově se ročně provede na zhruba čtyřech tisícovkách pacientů.
Pacienti čekající na nové plíce mají jednu z nejhorších kvalit života
Pro které pacienty se zákrok hodí? Transplantace se nejčastěji provádějí u lidé s plicní či cystickou fibrózou, plicním emfyzémem či plicní hypertenzí. „Obecně indikujeme k transplantaci pacienty, u nichž očekáváme dobu přežití bez transplantace 12, maximálně 18 měsíců. Tito lidé mají velmi špatnou kvalitu života – tvrdí se, že je jedna z nejhorších vůbec v klinické medicíně. Jsou to pacienti, kteří jsou výrazně imobilní, závislí na kyslíku a byly u nich vyčerpány všechny ostatní možnosti léčby,“ uvádí profesor Lischke.
Bohužel ovšem medicína naráží na omezený počet darovaných orgánů. V současné chvíli je tak na čekací listině 51 pacientů, a i když je čekací doba například oproti zemím Eurotransplantu krátká, někteří lidé se zákroku nedočkají. „Limitem nejen této metody, ale všech transplantačních programů je nedostatek orgánů. S tím je spojena vysoká mortalita na čekací listině. Jde tak o velké etické dilema transplantační medicíny, protože transplantaci plic potřebuje stále více pacientů. Medián čekání na transplantaci plic je dnes zhruba šest měsíců, mnozí ale čekají mnohem déle,“ poukazuje Robert Lischke.
Nadějí pro pacienty v některých situacích je tzv. most k transplantaci. Ten lze využít, pokud se nemocný dostane do stavu, kdy už nemůže dýchat a potřebuje tedy ventilátor či jinou metodu, aby se nového orgánu dočkal. „Ideální je, když je pacient napojen na mimotělní běh a může v tomto stavu čekat na transplantaci a rehabilitovat. Když se objeví orgán, snažíme se ho ihned odtransplantovat, což se nám v řadě případů povede,“ shrnuje Lischke.
Plíce navíc mají tu nevýhodu, že na rozdíl třeba od ledvin lze použít jen malou část orgánů, které jsou k dispozici. Jedním ze způsobů, jak zvyšovat počet transplantací, tak je kvalitní péče o orgán – a v té jsme v Česku stále lepší. Díky metodě zvané in vivo rekondice plic je možné zlepšit funkci orgánu ještě v těle dárce. Další možností je ex vivo rekondice, kdy jsou plíce vyňaty z dárce, napojeny na ventilátor a vnější oběh a během čtyř až pěti hodin se odborníci snaží funkci zlepšit natolik, aby bylo možné orgán použít. Výsledek je ten, že zatímco při prvních transplantacích plic bylo možné využít jen necelých devět procent orgánů, které byly k dispozici, dnes je to už téměř třetina.
Po pěti letech žije víc jak polovina pacientů
K tomu, aby bylo možno transplantaci provést, je ovšem třeba také velký sehraný tým a celá řada přístrojů. Proto zákrok lze provádět pouze na velkých pracovištích. Jen na samotný výkon je na sálech potřeba 13 členný tým – dva chirurgové a sestra na odběr orgánu, dva chirurgové a dvě sestry na jeho implantaci, k tomu jeden perfuzionista, dva anesteziologové, dvě sestry a jedna koordinátorka. „Samotná operace se pohybuje mezi šesti a osmi hodinami, spolu s odběrem to pak trvá 20 hodin,“ doplňuje profesor Lischke. Navíc je naprosto zásadní pooperační péče – dny až týdny po zákroku musí pacient ležet na ARO, pak se přesouvá na standardní oddělení. Minimální doba hospitalizace je dva až tři týdny a pacienty je pak nutno doživotně sledovat, protože musí užívat imunosupresiva.
Výsledky jsou přitom takové, že 30 dnů po transplantaci žije 95 procent pacientů, 85 procent přežívá rok a 50 až 60 procent pět let po zákroku. Jde o výsledky srovnatelné se světovými špičkami.
„Provádět jakékoliv transplantace je jednou z nejsložitějších operací, jaké ve zdravotnictví máme. Jsou neuvěřitelně náročné jak na samotný výkon, tak na logistické zabezpečení. Na kompletních transplantacích se podílí neskutečné množství profesí. V naší nemocnici je 55 klinik a pracovišť a dá se říci, že téměř každé z nich se do toho nějakým způsobem zapojuje. Je to tedy náročné finančně, organizačně i z toho pohledu, že nám pacient zůstává v péči už celý život. Počet pacientů tak neustále nabývá a brzy začneme řešit i organizační problémy, kdy budeme muset dramaticky zvětšit prostor, který je pro transplantace určen. Je totiž třeba říct, že transplantace plic jsou jen jedním z programů 3. chirurgické kliniky, která je obřím chirurgickým pracovištěm sama o sobě. V Motole se kromě plic zabýváme také dětskými ledvinami, dětskými srdci, v této chvíli se nám to rozroste o dělohu a pravděpodobně i o některé další transplantace,“ přibližuje ředitel FN Motol Miloslav Ludvík. Na obdobné problémy naráží další špičkové pracoviště v IKEM, kde se už začalo pracovat na stavbě nových pavilonů. Více jsme psali zde.
Zdeněk Krška, přednosta 1. chirurgické kliniky hrudní, břišní a úrazové chirurgie 1. LF a VFN navíc připomíná ještě jeden aspekt špičkové transplantační medicíny, který na první pohled není tak viditelný. Vzhledem k tomu, že 3. chirurgická klinika je fakultní pracoviště, mají možnost péči sledovat také studenti lékařských fakult. „Jde o program spojující celou řadu oborů. Komplementární vnímání medicíny jako takové a vnímání složitosti dělá z našich absolventů velmi žádané zboží na trhu,“ dodává profesor Krška.
Michaela Koubová
