Deprese není přirozenou součástí nemoci, se kterou se somatičtí pacienti musí smířit. Psychické problémy provázející celou řadu onemocnění se dají úspěšné léčit, jen se musí pacientovi dostat odpovídající psychiatrická či psychoterapeutická péče. Stále tomu však brání obavy na straně nemocných, ale i mýty, kterým věří sami lékaři. A právě změna myšlení by měla být součástí reformy psychiatrické péče, říká docent Martin Anders, šéf Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti. Sám se stále setkává s tím, že ho kolegové žádají, aby se jejich pacientům nepředstavoval jako psychiatr nebo to alespoň ihned nezmiňoval.
Jak se mění postavení psychiatrů v očích veřejnosti?
Velmi pomalu. Stigma oboru padá i na psychiatry samotné. Stále se setkávám s tím, ale nutno přiznat, že stále méně často, že po mně kolegové z jiných oborů chtějí, abych se jejich pacientovi představil jako neurolog nebo jiný specialista, hlavně abych neříkal, že jsem psychiatr, protože by to mohlo pacienta vyděsit… Je mi velmi nepříjemné, když se setkám s nemocným, který není informován o tom, že bude komunikovat s psychiatrem. Myslím si, že by měl každý vědět, že psychiatr přichází za nějakým účelem – že pacientův lékař pojal podezření, že ho něco trápí v oblasti duševního života a právě psychiatr by mu v tomto mohl pomoci. Toto si s většinou pacientů samozřejmě rychle vyjasním, ale současně si vybavím i několik situací, kdy přiznání mé profese opravdu pacienta vyděsilo natolik, že odmítl nejen další konzultaci, ale ztratil důvěru v ošetřujícího lékaře. Psychiatr je, bohužel, často tím posledním, na koho se obrátit, a psychiatrie je stále v mnoha případech pro pacienta poslední rezort. To je špatně. Existuje nespočet duševních chorob, které na sebe nejprve upozorní tělesnými potížemi. Je jistě správně, že se nejdříve vylučuje nejpravděpodobnější tělesná příčina, ale někdy jsou příznaky tak zřejmé, že vás ani nic jiného než např. úzkostná porucha nenapadne. Tento člověk ale mezitím tráví spoustu času vyšetřováním v jiných oborech místo toho, aby se dostal přímo nebo současně k psychiatrovi, který by mu mohl pomoci. Současně, i kdyby se našla tzv. tělesná příčina, tak její doprovodný psychický diskomfort či přímo duševní porucha si vždy zaslouží odpovídající léčbu.
Jak tedy jako pacient přijmout to, že mi psychiatra doporučí můj lékař?
Pacient má samozřejmě právo na to být informovaný o tom, proč si jeho lékař myslí, že by měl navštívit psychiatra. V žádném případě by to nemělo být v rámci konfliktu s pacientem, i když řada lidí může přicházet opakovaně a stále si stěžovat. Lékař bývá sám frustrovaný z neúspěšné léčby a bezradný, že na nic nepřišel, a nakonec konstatuje, vám už pomůže jen psychiatr. Takové doporučení není úplně nejlepší a netvoří ideální startovací linii pro naši práci.
Kde by tedy mělo být místo psychiatra v péči o somaticky nemocné?
Líbí se mi koncept vzájemného – bilaterálního vztahu tělesných a duševních poruch. Na toto téma už existuje celá řada odborných článků a sám se nebojím některým pacientům tyto články dát přímo nebo je na toto téma odkázat, protože lidé jsou velmi zdatní ve vyhledávání informací. Týká se to například deprese u kardiovaskulárních onemocnění, deprese u hypotyreózy, deprese u nádorových onemocnění včetně cytostatické léčby, deprese u astmatu… Když pacientovi řeknete, vy máte nárok na to mít špatnou náladu, protože vaše choroba s sebou nese i složku psychickou, často se mu velmi uleví, protože přestane mít pocit, že se s ním děje něco nenormálního či neobvyklého. A pokud se podaří takového pacienta zkompenzovat psychicky, daleko více profituje i z léčby svého primárního onemocnění. Lépe spolupracuje na léčbě, výsledky jsou celkově úspěšnější.
Mohlo by být i toto jedním z témat reformy psychiatrické péče?
Reforma psychiatrické péče je hlavně o změně myšlení a pojetí duševních chorob. Patří tam i přijetí toho, že řadu somatických chorob doprovází duševní potíže. Příkladem jsou cytokiny, které jsou silnými modulátory aktivity mozkových neurotransmiterů, a pokud máte v těle infekci či obecně zánět, tak máte například nárok na depresivní prožitky, protože cytokiny mění spolehlivě i metabolismus neurotransmiterů. Proto když onemocníme chřipkou nebo angínou, pozorujeme zhoršení nálady, únavu a nezájem o jakékoliv aktivity. Psychiatrie by se měla prolínat všemi medicínskými obory a ukázkou jsou opět již zmiňované depresivní poruchy. Tam neroste počet primárních depresivních poruch, kde nevíme příčinu nebo se jedná o tzv. dědičné poruchy, ale roste nám především výskyt sekundárních depresivních poruch, protože se objevují nové léčebné metody, které výrazně prodlužují nebo modifikují lidský život. Řada jedinců s různými chorobami dříve umírala, zatímco dnes přežívají díky moderní farmakoterapii či jiným metodám moderní medicíny, ale už se tolik nemyslí na jejich duševní zdraví. Tato otázka se bohužel komplexně neřeší a systematicky nesleduje.
Mezi námi jsou ale stále pacienti, kteří mají psychické problémy v důsledku svého onemocnění a dozvídají se, že se s tím nedá nic dělat.
Pokud ženě trpící endometriózou lékař řekne, že se má s bolestí smířit a má si zvyknout na úzkost a depresi s nespavostí, tak s tím zásadně nesouhlasím. Je to stejně špatné jako říct pacientovi trpícímu Parkinsonovou chorobou, že k jeho nemoci patří deprese a hotovo. Je to jinak, protože pokud dojde k dysbalanci neurotransmiterů v mozku, je možné pacientům výrazně zlepšit náladu pomocí farmakologické léčby, což vylučuje, že deprese jako taková musí být neoddělitelnou součástí nemoci. Je důležité, aby tento pohled přijali jak lékaři jiných specializací, tak jejich pacienti, a právě to je součástí našich edukačních aktivit. Připravujeme odborná doporučení pro různá onemocnění, pořádáme přednášky zaměřené na různé choroby a význam psychiatrické péči při jejich terapii.
Není bariérou pro somatické pacienty už samotné slovo psychiatrie?
Například v Německu, aby trochu zmírnili tvrdý název psychiatrie, se řada pracovišť jmenuje klinika psychiatrie a psychoterapie, případně šířeji pojatá psychosomatická klinika, což opět snižuje práh pro návštěvu pacienta. Slovo psychiatr zní mnoha lidem hrozně, ale třeba neurolog už je přijatelné. Neurologie a psychiatrie jsou navíc v Německu více propojené, a to také není špatné. Když jdete do ordinace psychiatra-neurologa, tak nikdo neví, zda přicházíte s Parkinsonovou chorobou nebo třeba depresí. U nás se tyto obory rozdělily, ale znovu se objevují tendence je spojit.
Co by to přineslo pacientům?
Například již zmínění pacienti s Parkinsonovou chorobou mají celou řadu psychických problémů, velmi podobné je to i u pacientů trpících roztroušenou sklerózou. Nelze u nich jednoduše oddělit projevy vlastní nemoci a doprovodné psychické potíže. Je to stále jeden a týž nemocný. Centra mohou skýtat výhodu v týmové spolupráci. Když už jako pacient chodíte do takového specializovaného centra a lékař, který se o vás stará a vy k němu máte důvěru, vám doporučí konzultaci u psychiatra, který je členem týmu, s tím, že vaše onemocnění provází psychické potíže a bylo by dobré je řešit, vnímáte to zcela jinak, než když se na vás lékař podívá a řekne, nějak dlouho se mi nezdáte, pošlu vás raději na psychiatrii. A na druhou stranu, pokud psychiatr zná i specifický somatický rozměr onemocnění svých pacientů, pracuje se mu daleko lépe, než když je to „psychiatr obecný“.
A co prevence v oblasti psychiatrie?
V psychiatrii mi chybí jakási proaktivní pozitivní aktivita, což je bohužel něco, na co v současnosti jako psychiatři nemáme prostor a čas. Jde například o oblast prevence duševních chorob, tedy třeba mít dostatečný čas promluvit s rodinou člověka, který trpí nějakou duševní chorobou. Kromě toho, že psychiatr vysvětlí příčiny a způsob léčení poruchy jejich blízkého, měl by rodině popsat, jaká opatření by měla přijmout jako prevenci, aby někdo další neonemocněl stejným onemocněním, pro které může mít genetickou dispozici. Dnes se hodně mluví v oblasti pozitivní psychiatrie o příznivých vlivech například skladby potravy, významu světla, tělesné aktivity a podobně, což může působit jako významná prevence vzniku duševních chorob. Právě nyní připravujeme konferenci na téma prevence psychických onemocnění, kde se budeme věnovat jak možnostem prevence sebevražd, tak otázkám dětské psychiatrie, adiktologii i zdravému životnímu stylu. Mým úkolem je věnovat se problematice sebevražd, což cítím jako velký dluh, protože u nás neexistuje žádný oficiální preventivní program zaměřený na tuto oblast. Existuje mnoho roztříštěných programů ve formě telefonického poradenství a samozřejmě krizové služby, ale není systematicky sledována efektivita jednotlivých intervencí. Jaká je úspěšnost těchto intervencí? To vše by nás mělo zajímat. V ČR je přes 1500 sebevražd ročně, což je stále velké číslo.
Jakou roli ve vzniku psychických poruch hrají návykové látky?
To je další téma, které bych rád veřejně diskutoval. Můžu s čistým svědomím říct, že pokud něco vidím opravdu často, tak jsou to duševní poruchy indukované právě psychoaktivními látkami. To znamená, že by se člověk nemusel dopracovat k tomu, že onemocní duševní chorobou, pokud by nezneužíval alkohol, stimulancia nebo jiné substance, které mají sloužit k určitému uvolnění a relaxaci, ale nakonec vedou k lůžku na psychiatrii. Proto je třeba veřejnost intenzivně a především opakovaně informovat o tom, že oblast návykových látek je velmi tenký led. Již jedno užití může být rizikové!
K čemu by to mělo vést?
Je mnoho studií, které například ukazují, že kouření marihuany v adolescenci má vliv na dospívající mozek a může ovlivnit výskyt depresí. Samozřejmě, že se můžeme ptát, co bylo dříve – jestli porucha, která už byla někde v mozku zakódovaná, vede k tomu, že člověk hledá návykovou látku, nebo jestli ta konkrétní návyková látka způsobí poruchu. Ale pokud bychom zvýšili povědomí veřejnosti o návykových látkách, mohli bychom se následně vyhnout indukci celé řady psychotických stavů. Nyní čekáme na vyhodnocení analýzy postavené na dotazníku WHO, který měří míru závislosti a konzumace alkoholu. Tento dotazník jsme zhruba pět let rozdávali všem pacientům, kteří byli přijati na akutní oddělení bez ohledu na vstupní diagnózu. Odhaduji, že více než polovina přijetí na akutní psychiatrické lůžko, tj. zhruba 60 až 70 procent, souvisí s nějakou návykovou látkou. Toto číslo je obrovské a ukazuje nám, že právě zde je místo pro prevenci.
Jak by měla vypadat?
Veřejnost by měla být smysluplně a nekonfrontačně informována o tom, že užívání návykových látek má svá rizika. Zde je prostor například v programu zaměstnanosti a také se zde nabízí mezirezortní spolupráce. Pokud výsledky naší studie vyjdou tak tristně, jak očekáváme, tak bychom je rádi analyzovali ve spolupráci s ÚZIS. Už dnes víme, že celkový počet hospitalizací pro problémy způsobené alkoholem je majoritní, což systém zdravotnictví stojí hodně peněz a pacienty následně zdraví i životy.
Hlásíte se k tomu, že by se odborná společnost měla více věnovat destigmatizačním aktivitám. Co si pod tím představit?
Základem je změřit míru stigmatizace ve společnosti, abychom věděli, od čeho se odrážíme, a pak můžeme hledat cesty, jak změnit myšlení veřejnosti o lidech s duševními chorobami. V tomto je situace v České republice opravdu tristní, protože výzkumy, které máme k dispozici, ukazují, že zhruba 70 až 80 procent lidí by nechtělo mít za souseda člověka trpícího duševní chorobou. Na tomto poli je třeba hodně odpracovat.
Čím je to podle vás způsobeno?
Myslím, že mnoho lidí má zkreslený pohled na spektrum duševních chorob. Je potřeba celou populaci stále vzdělávat v tom, jaké jsou typy duševních poruch a že ne každá deprese či úzkost je „bláznění“. Velmi rozšířený je mýtus, že psychiatričtí pacienti páchají trestné činy, jsou agresivní a nevypočitatelní. Skutečnost je ale přesně opačná. Naši pacienti jsou častěji oběťmi trestných činů, než že by je sami páchali. Stereotypem tzv. psychiatrického pacienta je nevypočitatelný, extrémně nebezpečný člověk se zběsilým výrazem v obličeji, který má velmi nápadné chování. Tak tomu opravdu není a představy se míjí s realitou.
Jak velkou roli v tom hrají média?
Velkou. Ještě nikdy jsem nečetl zprávu o tom, že kardiak nebo astmatik zavraždil manželku, zato vrah schizofrenik je zajímavé téma. Jen velmi těžko se tohoto stigmatu zbavujeme. Ve Velké Británii například udělali to, že každý článek, reportáž či jiný mediální výstup nebo výrok politika, který byl stigmatizující, uvedli na webu. Skutečně se podařilo, že se tamní kultura trochu změnila. My sami jsme psali politikům a vedením některých redakcí, zda by nebylo možné, aby se v jejich periodicích neobjevovala stigmatizující tvrzení. Slova debil a imbecil už musela být vyřazena z klasifikace nemocí, protože se stala běžně užívanými nadávkami. A když vydržíte sledovat denní zprávy, tak zjistíte, že dnes je každý druhý schizofrenik či maniak, a to je špatně. Stejně tak si můžete přečíst, že situace ve sněmovně je schizofrenní, což je samozřejmě nesmysl.
Mění se tyto postoje, když se člověk ve svém okolí setká s duševní chorobou?
Ano, osobní zkušenosti jsou v tomto neocenitelné a zároveň rozhodující. Řada lidí se setká s duševní chorobou a uvědomí si, jak může člověka proměnit, až tehdy, když se u jejich babičky nebo dědečka objeví demence. Jakmile ale pochopí princip, že změna struktury mozku, respektive úbytek neuronů nebo jejich zhoršená funkce znamená změnu chování a to, že se člověk stane zcela dysfunkční, jsou schopni akceptovat, že i někdo jiný funguje odlišně. Když se setkáte s mladými lidmi, kteří už mají zkušenost s tím, že jejich prarodič prodělal delirium, jejich vztah ke zdravotnickému personálu i k jiným pacientům se stává zcela odlišným. Jsou pak schopni tolerance. Pokud ale ve vlastní rodině nezažijete, jaké to je být psychiatrický pacient, nevěříte. Přitom prakticky v každé rodině je někdo, kdo má psychické problémy.
Jak se vám daří uspokojovat potřebu psychiatrické péče u pacientů?
Ukazuje se, že se nám mnohonásobně zvýšil počet pacientů, kteří dochází do ambulancí, ale nevzrostl počet lékařů. Z toho vyplývá, že roste počet prováděných výkonů a vyšší počet pacientů je ošetřován stejným počtem lékařů, tedy že se zkracuje doba na jednoho pacienta. Systém péče drží v rukou zdravotní pojišťovny a my máme signály z řady míst Česka, že se smlouvy na nové ambulance psychiatrie neuzavírají. Často slyšíme argument, že máme reformu, tak počkáme, jak to celé dopadne. To vypadá na jedné straně jako výmluva, ale na druhé straně, nebuďme naivní, kdyby pojišťovny najednou umožnily vznik mnoha psychiatrických ambulancí, znamenalo by to, že lékaři, kteří chtějí v těchto ambulancích působit, musí odněkud přijít. Velmi pravděpodobně by to byli mladí lékaři po atestaci z psychiatrických nemocnic nebo z psychiatrických oddělení. A nezapomeňme, že v rámci reformy se chystají ještě další prvky péče, které si vyžádají kvalifikovaný personál. Opravdu to není jednoduché, je potřeba vše pečlivě balancovat, jinak hrozí, že v některých místech nebude zajištěna adekvátní psychiatrická péče.
Pacient, který potřebuje psychiatra, ho tedy najde?
Ano. Pacienti, jejichž problémy jsou indukovány stresem nebo trpí depresivními stavy, si už naštěstí uvědomují, že by jim psychiatr mohl pomoci a objednají se. Něco jiného jsou závažné poruchy jako psychózy. Tito nemocní často dlouho otálí se zahájením léčby a většinou jejich stav končí hospitalizací. Součástí jejich choroby je neuvědomění si nemoci a neschopnost rozlišit, že to, co se kolem nich děje, není realita. Většina pacientů však na naše dveře zaklepe. Pokud cítí ostych, najdou si lékaře v jiném městě. V tom jim nikdo nebrání, protože si mohou svobodně vybrat lékaře bez ohledu na místo bydliště. Například na naší klinice je zcela obvyklé, že ošetřujeme pacienty z celého Česka.
Stačí si tedy jen najít na internetu kontakt na lékaře a objednat se?
V zásadě ano. Ve spolupráci s ÚZIS chystáme internetový portál na téma duševní zdraví, který bude určen právě pro širokou veřejnost. Jeho součástí bude také interaktivní mapa, na které si budeme moci klient najít odpovídající typ péče, od ambulance přes lůžková oddělení až po nemocnice. Mělo by to fungovat podobně jako třeba Linkos.cz pro onkologické pacienty, za kterým stojí Česká onkologická společnost ČLS JEP. Už máme vyladěné některé regiony jako Prahu a Jihomoravský kraj. Je ale třeba ověřit poměrně dost údajů, ať už to jsou ordinační hodiny nebo kapacita. Podle našich představ by se tak spojily registry krajských úřadů a dalších institucí, aby bylo zřejmé, že dané zdravotnické zařízení má potřebné náležitosti. Pacienti tak dostanou průvodce, který jim pomůže dostat se k odpovídající péči.
Jak můžu jako laik poznat, že potřebuji pomoc psychiatra?
Každý člověk má nějakou svou obvyklou výkonovou kapacitu, a pokud dojde k tomu, že mu psychické potíže narušují funkční kapacitu, to znamená výdrž v práci, soustředění, schopnost starat se o děti, tak je to jeden z parametrů, který by ho měl vést k tomu, aby začal situaci řešit. Mohou vás také trápit nepříjemné psychické potíže, které narušují běžný život. V neposlední řadě je dalším parametrem to, zda člověk cítí, že si chce ublížit. Řadu psychických chorob mohou doprovázet suicidální aktivity, a to je vždy vážné. V tu chvíli by měl být každý lékař schopen pacientovi pomoci a nasměrovat jej do správné péče.
Co když člověk „jen“ cítí únavu a vyčerpání?
Právě únava, ztráta energie, neschopnost vykonávat obvyklé činnosti i stav, kdy člověk jede nadoraz, jsou příznaky, které sice nejsou ještě tak závažné, ale už ukazují, že situace není zcela v pořádku. Mnoho lidí se potácí v jakýchsi mezistavech a snaží se fungovat, dokud se jejich energetická rezerva zcela nevyčerpá. Pro mě je jedním z nejrizikovějších nesuicidálních symptomů porucha spánku. Pokud člověk začne mít během dne úzkost a večer má poruchu spánku, tak velmi rychle ztrácí energetický potenciál, aktivitu a velmi snadno se stává dysfunkčním, a to na rozdíl od člověka, který má sice úzkost, ale dobře spí. Mezi takovými pacienty je obrovský rozdíl v tom, jak dlouho vydrží s chorobou existovat. Ten, který má poruchu spánku, bude už za tři měsíce tak vyčerpaný, že nedokáže vůbec fungovat, a ten, který bude „jen“ úzkostný, může rok i dva jakž takž fungovat, ale je to jako mít písek v soukolí. To se sice točí, ale vše stojí mnohonásobně více úsilí. Někteří pacienti přesto říkají, já to zvládnu, já to zvládnu… Odpovídám jim, je to na nich, ale myslím, že nemá smysl se trápit.
Rozhovor s Martinem Andersem na téma psychiatrické reformy si můžete přečíst zde.
Ludmila Hamplová
