Každé čtvrté dítě v Česku přijde na svět císařským řezem. V Německu se takto narodí třetina dětí, v Itálii nebo Turecku pak ještě více. Z kdysi výjimečné operace se tak stal rutinní postup, který neovlivňuje jen matky samotné a jejich takto narozené děti, ale celé lidstvo a jeho evoluci. Nejen, že přežívají, ale hlavně se rozmnožují ženy, jež by se v minulosti matkami nestaly, a tedy ani nepředaly svou genetickou výbavu potomkům.
Stále více žen rodí císařským řezem, a to kvůli tomu, že jejich pánev příliš úzká na to, aby jí prošel novorozenec. Časté provádění těchto operací ovlivňuje evoluci člověka jako druhu, ukazuje nová rakouská studie, která byla publikována v žurnálu Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. I když se běžně císařské řezy používají teprve několik desetiletí, což je z pohledu historie vývoje člověka pouhý okamžik, velmi pravděpodobně mají tyto operace vliv na evoluci celého lidstva. Zjednodušeně řečeno, dostupností císařského řezu, který se stal takřka „univerzálním řešením“ porodnických komplikací, bráníme přirozenému výběru, tedy jednomu ze základních principů úspěšné evoluce. Přežívají totiž děti, jež by se v minulosti nikdy nenarodily.
Vysvětlení této skutečnosti je poměrně jednoduché. Díky zásahů lékařů v podobě císařského řezu mohou živé dítě porodit ženy, jež by toho jinak nebyly schopny, protože by se jejich dítě vzhledem ke své velikosti „nevešlo“ do rozměrů pánve své matky. Přesněji by nedokázalo přirozeně projít porodním kanálem, a tedy není možné, aby porod proběhl vaginálně, což v minulosti znamenalo smrt dítěte a nezřídka i matky. Podle odhadů týmu, jež publikoval zmiňovanou studii, vzrostla četnost těchto situací. Zatímco v roce 1960 k nim docházelo ve 30 případech z 1 000 porodů, dnes je těchto případů 36 na 1 000 porodů. To pravděpodobně souvisí s tím, že jsou dál předávány geny, jež mají co do činění se vznikem nepoměru mezi velikostí dítěte a pánví matky. „Proč je míra porodních problémů, zejména těch, které nazýváme fetopelvickým nepoměrem, tak vysoká? Bez moderních lékařských zásahů by tyto stavy byly smrtelné, a to znamená z pohledu evoluce výběr. Ženy s velmi úzkou pánví by před sto lety nepřežily porod. Dnes ale rodí a předávají své geny pro úzkou pánev svým dcerám,“ shrnul pro britský zpravodajský portál BBC News Philipp Mitteroecker, který se na Universität Wien věnuje evoluční biologii, a byl vedoucím vědeckého týmu, jež se zaměřil na tuto otázku lidské evoluce.
Těžké porody jako daň za rozvoj mozku a chůzi po dvou
Z pohledu reprodukce není člověk právě nejúspěšnějším druhem. Rodí obvykle jedno mládě, dvě a více jsou u něj skoro abnormalitou, a vlastní porod je spojen s celou řadou rizik.
Byť je porod do značné míry „přirozený proces“, je u člověka komplikovanější než u našich biologicky nejbližších příbuzných. „Ve srovnání s jinými primáty je porod člověka obtížný, protože plod je příliš velký vzhledem k rozměrům porodního kanálu matky. Je to dlouhodobá evoluční skládačka, proč se pánev nevyvinula širší, čímž by se snížilo riziko porodnických komplikací,“ shrnuje autorský tým vědecký problém, jimž se jeho členové a členky zabývali. Lidská hlava je jednoduše příliš velká, protože v sobě nese velký mozek a současně je užší pánev ve srovnání s ostatními primáty výhodnější pro chůzi po dvou. Za tyto dvě výhody, které nás posunuly kupředu, ale platíme daň v podobě náročných porodů. Například šimpanzi nebo gorily ve srovnání s člověkem rodí poměrně snadno. Jenže lidská pánev ženy je natolik úzká, že jí dítě projde „jen tak tak“. Tato skutečnost v minulosti vedla k tomu, že některé ženy nebyly schopné dítě porodit. Přesněji pokud otěhotněly, buď zemřely ještě při porodu, nebo bylo dítě během porodu usmrceno a po částech z těla matky vyjmuto. Žena po takovém zákroku už pak pochopitelně nemohla otěhotnět. To ale také znamenalo, že se dál nešířily její geny.
Mohlo by vás zajímat
Císařský řez a zejména to, že je běžně dostupný, umožňuje tuto situaci poměrně jednoduše obejít. I když je dítě v porovnání s rozměry pánve matky příliš velké, nehrozí, že by kvůli své velikosti nemohlo přežít porod. Podle Mitteroeckera tak odpadl evoluční tlak na to, aby se rodily menší děti. „Palčivou otázkou zůstává, co nastane v budoucnu? Očekávám, že tento vývojový trend bude pokračovat, ale možná jen lehce a pomalu. Jsou zde limity, a tak nečekejte, že se v budoucnu bude muset většina dětí rodit císařským řezem,“ uklidnil vědec.
Mimochodem, objevují se důkazy o tom, že se zvětšují i lidské lebky. Podle studie provedené vědeckým týmem z Forensic Anthropology Center University of Tennessee došlo během posledních 150 let ke zvětšení lidské lebky. Na šířku se lidská lebka podle této studie zvětšila v průměru o 5 až 7 milimetrů, zatímco na výšku o 10 milimetrů. Celkově se tak lebka zvětšila zhruba o velikost tenisového míčku. Za nárůstem velikosti lidské lebky je pak podle vědců celá řada faktorů, od kvalitnější výživy, přes očkování umožňující přežít dětem, které by jinak zemřely v důsledku epidemií infekčních chorob, až třeba po císařské řezy, které pozitivně ovlivnily úmrtnost matek i dětí během porodu. Stejně tak velcí novorozenci přestávají být vzácností, což opět ukazuje na to, že pravděpodobně rostou důvody pro provedení císařského řezu.
Provést císařský řez, nebo neprovést?
Zmiňovaná studie zkoumající dopady běžně prováděných císařských řezů však neřešila, zda jsou tyto operace pro lidstvo „dobro“ či naopak „zlo“. Pouze konstatovala, že tyto operace ovlivňují lidskou evoluci a to, co bylo v minulosti, překážkou k úspěšné reprodukci, tedy příliš velký plod v poměru s pánví matky, již neřešitelným problémem není. Jenže císařské řezy nejsou prováděny pouze z těchto důvodů. Podle údajů Centers for Disease Control and Prevention císařským řezem ještě v roce 1970 končilo pouze 5 % porodů v USA, v současnosti je to zhruba třetina všech porodů. Podle údajů OECD ještě v roce 1990 se císařským řezem narodila méně než desetina českých dětí, v roce 2009 to však byl více než dvojnásobek. V současnosti se pak operačně rodí zhruba čtvrtina novorozenců. Přičemž za „optimální“ považují porodníci situaci, když císařské řezy tvoří zhruba pětinu všech porodů. Pro srovnání, v roce 2009 se císařským řezem narodila méně než pětina dětí v zemích, jako je Norsko, Švédsko, Belgie nebo Nizozemí. Více dětí se operačně podle OECD narodilo například ve Španělsku, Kanadě nebo Lucembursku. Více než třetina porodů pak proběhla císařským řezem v Portugalsku, Koreji, Itálii nebo Mexiku a Turecku, v obou posledních zemích se jednalo dokonce o více než 40% porodů. „Počet císařských řezů začal stoupat od té chvíle, kdy začala klesat rizika s touto operací spojená. Rizika mohou být spojena přímo s vlastním prováděním operačního výkonu, včetně rizik spojených s anestezií. V časném pooperačním období ohrožuje nedělku krvácení a infekce,“ shrnuje profesor Pavel Calda, který vede Centrum fetální medicíny a Oddělení ultrazvukové diagnostiky Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Zásadním impulzem k nárůstu počtu císařských řezů ale podle něj bylo zavedení kontinuální kardiotokografie při porodech, které s sebou však přináší jistou chybovost ve výsledcích. „Záznam nemusí vždy odpovídat stavu plodu – tomu se daří lépe, než je ze záznamu patrné. Bohužel někdy je záznam vyhodnocen jako normální a plodu se daří velmi špatně. Tato metoda může zachránit životy dětí, ale falešná pozitivita kardiotokografických nálezů je příliš vysoká,“ vysvětluje. Část císařských řezů je zřejmě provedena, i když to nebylo nezbytně nutné. Jenže riskovat a operaci neprovést, byť přístroj ukazuje na vážné potíže plodu, je také problém. Přístroj, který by byl 100% spolehlivý a jednoznačně ukázal, jaký je stav plodu, ovšem neexistuje.
Císařský řez je tak v očích veřejnosti něčím, po čem porodníci sáhnout prostě musí, aby zachránili krizovou situaci. „Existence císařského řezu a jeho časté nadužívání vyvolává v laické veřejnosti klamavý dojem, že tato operace je bezpečnější alternativou přirozeného porodu. Velmi častou příčinou sporů mezi rodičkou, případně oběma rodiči, a zdravotnickým zařízení je právě nevykonání či z laického pohledu pozdní provedení císařského řezu, což laici nesprávně automaticky vnímají jako chybu. Obavy z možné soudní dohry a kriminalizace lékaře pak mnohdy vedou k tzv. defenzivní medicíně, kdy lékaři vykonávají zbytečné nebo dokonce škodlivé zákroky pouze kvůli obavám z možných právních postihů. Příkladem jsou právě zbytečně provedené císařské řezy, ke kterým chybí porodnické indikace, a porodník ví, že by přirozený porod byl pro matku i dítě bezpečný, ale právě ze strachu ze soudních sporů se raději přikloní k císařskému řezu,“ popsal v rozhovoru pro Zdravotnickydenik.cz docent Jozef Záhumenský, přednosta Gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice Trnava a také soudní znalec v oboru gynekologie a porodnictví.
Rodí starší a nemocnější ženy, což zvyšuje pravděpodobnost operace
Navíc u mnoha žen dochází k císařskému řezu opakovaně. „Neplatí, že po předchozím císařském řezu by se nedalo porodit spontánně, ale jen za předpokladu, že důvod k provedení tohoto zákroku již v dalším těhotenství neexistuje. Například předchozí císařský řez byl proveden pro polohu plodu koncem pánevním,“ dodává profesor Calda s tím, že vedle medicínských faktorů hrají roli při rozhodování, zda císařský řez provést či nikoliv, také další faktory, jako jsou zkušenosti, strach či únava lékaře, ale také porody VIP osobností či skryté psychosociální indikace. „Odborné indikace k císařskému řezu se v posledních letech zásadně nezměnily. Změnili jsme se my – porodníci, změnily se právní podmínky v naší profesi a změnily se rodičky,“ shrnuje. Zjednodušeně řešeno, rodí ženy výrazně starší než v minulosti, což sice automaticky neznamená, že jsou v horší kondici, ale vliv to nepochybně má. Také tlak na „úspěch“ porodu je větší, stejně jako je reálnější riziko případné žaloby. „Od nás porodníku se očekává, že budeme podávat stále lepší a lepší výsledky, ale realita je taková, že pracujeme se stále staršími a také nemocnějšími ženami než v minulosti. Chronická onemocnění nebo třeba obezita jsou u rodiček mnohem častější, což s sebou přináší komplikace při porodu,“ popisuje Erik Dosedla, primář Gynekologicko-porodnické kliniky Nemocnice Košice-Šaca. Je pak otázkou, zda „riskovat“ přirozený porod u ženy, které je kolem čtyřiceti, má za sebou několik pokusů o umělé oplodnění a toto těhotenství je pravděpodobně jedinou její šanci na vlastní dítě.
Jenže případné komplikace během porodu, včetně fatálních, bývají přičítány na vrub zdravotníků, bez ohledu na to, zda je skutečně ovlivnili nebo vůbec ovlivnit mohli. „Pokud má někdo infarkt a na jeho následky zemře, je to částečně očekávaný průběh, ale pokud během porodu zemře novorozenec nebo rodička, je to vždy neočekávaná tragédie a okamžitě se hledá viník. Avšak ani na renomovaných klinikách není možné očekávat, že vždy všechno dobře dopadne. Existují stavy a komplikace během těhotenství, které jsou nepředvídatelné a navzdory správnému postupu a řešení ze strany zdravotníků zanechávají následky na zdraví novorozence, případně matky,“ přiblížil docent Záhumenský v rozhovoru. A právě podobné situace bývají často důvodem k soudním sporům. Strach z nich pak vede k tomu, že případnou krizovou situaci lékaři řeší raději operací, než by riskovali, že zpětně bude jejich postup vyhodnocen jako chybný. Tím ale současně klesají jejich reálné zkušenosti s tím, jak jinak komplikace řešit.
Vzdát se relativně snadno dostupného císařského řezu by tak znamenalo i nemalé problémy, nejen větší stres a strach z žalob pro lékaře, ale také to, že by se některé ženy vůbec nestaly matkami. Třeba právě proto, že z pohledu evoluce nejsou dostatečně „vhodné“, ať už pro svou relativně nedostatečnou šířku pánve, svůj věk nebo zdravotní stav. Přirozený výběr jako hnací motor evoluce znamená, že přežijí jen ti nejsilnější a také nejschopnější, kteří se dokáží vhodně přizpůsobit. Císařský řez je možnost, jak na poněkud krutou evoluci vyzrát a dát možnost stát se matkou více ženám, aniž by pro ně „příliš velké“ dítě znamenalo rozsudek smrti.
Ludmila Hamplová
