Co přivádí pacienty do imunologických a alergologických ordinací?
Typickými pacienty, kteří přicházejí k vyšetření do imunologických a alergologických ordinací, bývají na jedné straně pacienti s jasnými příznaky alergických onemocnění, jako je pylová alergie, astma, atopická dermatitida či závažné reakce po bodnutí hmyzem, polékové reakce či reakce po požití potravin. Na druhé straně přicházejí lidé s často polymorfními obtížemi, jako jsou únava, subfebrilie, kloubní a svalové potíže.
Výjimkou v imunologických a alergologických ordinacích nejsou ani pacienti s chronickými gastrointestinálními a urologickými problémy. V rámci diagnostického postupu je důležitá zejména podrobná anamnéza, klinické vyšetření a využití specializovaných laboratorních a zobrazovacích metod. Léčebné postupy se opírají o kauzální alergenovou imunoterapii, terapii obecně protizánětlivou a imunomodulační.
Vzhledem k nárůstu alergických onemocnění v populaci se setkáváme s velkým počtem pacientů trpících některou z forem alergických onemocnění, nejčastěji rinokonjunktivitidou, často však dochází i ke kombinaci s ostatními alergickými onemocněními, jako astma, potravinová alergie či atopická dermatitida, urtika. Nárůst těchto onemocnění je dáván do souvislosti s řadou faktorů nejen genetických, ale i s faktory zevního prostředí, se životním stylem populace. Velký počet pacientů přichází i pro opakované infekce respiračního a urogenitálního traktu, hnisavé kožní procesy, herpesy, afty. V ambulanci jsou také velmi často vyšetřováni i pacienti s nespecifickými polymorfními obtížemi, jako jsou únava, febrilní stavy nejasné etiologie, bolesti hlavy, pálení v krku, rýma a kašel, bolesti kloubů a svalů, část pacientů přichází opakovaně pro oční, neurologické, gastrointestinální obtíže.
Oční obtíže
Pacienti, přicházející do alergo-imunologických ordinací, trpí většinou opakovanými neinfekčními konjunktivitidami (tab. 1). Doprovází je obvykle spojivková hyperémie, vodnatá až mukózní sekrece, chemóza a může být zasažena i rohovka. Podkladem jsou alergické záněty spojivky, autoimunitní onemocnění pojiva, zánětlivé změny kůže, mechanické dráždění, UV záření, ale třeba i nedostatečně či špatně korigované refrakční vady. Sezónní a celoroční konjunktivitida (obr. 1) bývá často spojena i s alergickou rinitidou. Vernální keratokonjunktivitida je závažnějším projevem u jedinců s atopickým terénem. Zánět postihuje obě oči, dochází i k rohovkovým komplikacím od mírné epitelopatie až po závažnější nálezy typu eroze, plaku či vernálního vředu. Jejich terapie patří do rukou očního lékaře. Stevensův-Johnsonův syndrom představuje závažný stav nejen z očního hlediska, který vzniká na podkladě přecitlivělosti III. typu s depozity imunokomplexů a vaskulitidou. Většina pacientů, kteří jsou sledováni na našem pracovišti, je již v chronické fázi onemocnění s jizvícím procesem a je léčena pomocí kombinované imunosupresivní terapie. Z autoimunitních zánětů, postihujících oko, se může setkat se skleritidou, která téměř v 50 % doprovází jiné základní onemocnění, jako je revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, Crohnova choroba, systémový lupus, ANCA asociované vaskulitidy, nebo granulomatózní procesy, jako je sarkoidóza, TBC a další. Iridocyklitida (jinak též přední uveitida) je akutní zánět s tendencí k častým recidivám. U pacientů nacházíme v řadě případů HL B27 pozitivitu bez systémového postižení nebo v rámci systémových onemocnění sdružených s HLA B27, jako jsou Reiterův syndrom, idiopatické střevní záněty, psoriáza, ankylozující spondylitida, bývá však přítomna i u pacientů s Behçetovou chorobou, sclerosis multiplex, sarkoidózou, a ANCA asociovaných vaskulitid. Oční jizevnatý pemfigoid (OCP), závažné systémové onemocnění, které se projevuje chronickým jizevnatým zánětem spojivek, jenž je provázený až v 90 % lézemi v dutině ústní. V laboratorním nálezu nacházíme obvykle protilátky proti desmozomům, důležitá je však biopsie spojivky. Léčba těchto pacientů opět vyžaduje kombinovanou imunosupresi.
Chronická rinitida/rinosinusitida
K vyšetření pro chronickou rinitidu/rinosinusitidu jsou pacienti obvykle odesíláni praktickými lékaři nebo ORL specialisty. Typickými symptomy jsou nosní obstrukce, které pacienti nezřídka řeší dlouhodobou aplikací nosních dekongestiv, což vede ke vzniku polékové rinitidy (down-regulace alfa-adrenergních cévních receptorů a převaha parasympatiku). Potíže zahrnují i cefaleu, poruchy čichu a chuti, opakované epistaxe. V případě alergické rinitidy jsou hlavním spouštěčem pylové alergeny, alergeny roztočů, zvířecí epitele a sekrety, plísně, potraviny, léky. Chronická infekční rinitida bývá příznakem i primárních a sekundárních imunodeficiencí, jako infekční komplikace základního onemocnění. Chronická infekční rinitida doprovází i cystickou fibrózu, ciliární dyskinezi, vzácněji pak autoimunitní onemocnění, jako je granulomatóza s polyangiitidou (dříve Wegenerova granulomatóza), nebo je přítomna jako sekundární infekce při nekróze nádorů v této oblasti. Diferenciální diagnostika rinitidy je poměrně široká a zahrnuje také další nealergické neinfekční příčiny, jako je rinitida hormonální (gravidita, antikoncepce, hypotyreóza), profesionální (barvy, rozpouštědla), indukovaná léky (beta-blokátory, metyldopa, antiflogistika, hormonální preparáty), atrofická, nealergická s eozinofilií (NARES) nebo idiopatická, která příčinou bývá primárně vazomotorická dysregulace.
Pacienti, přicházející s projevy chronické faryngitidy, si obvykle stěžují na parestezie v krku, zahlenění, pokašlávání, pocit cizího tělesa, tlaku v krku, zhoršené polykání. Velkým problémem je zejména atrofická forma chronické faryngitidy, která je charakterizována vyhlazenou, suchou a zarudlou sliznicí se zasychajícím hlenem. Tato forma faryngitidy se zhoršuje po tonzilektomii, při aplikaci kortikosteroidů v inhalační formě, při podávání antihistaminik, antidepresiv a neuroleptik. Chronická tonzilitida se často projevuje nespecifickými příznaky, jako jsou pobolívání v krku, zápach z úst při uvolňování čepů, únavnost, bolesti svalů a kloubů, nezřídka jsou i projevy mimotonzilární – autoimunitní glomerulonefritidy, myozitidy. Indikací pro tonzilektomii je kromě lokálního nálezu a laboratoře (FW, leukocytóza, ASO) zejména frekvence a závažnost akutních exacerbací (celkové příznaky, komplikace, lokální nález). Velkou chybou je záměna za projevy chronické faryngitidy, kdy je tonzilektomie pro pacienta nepřínosná.
Mohlo by vás zajímat
Respirační systém
Dušnost a kašel jsou také častými potížemi s širokou diferenciální diagnostikou (tab. 2). V řadě případů se může jednat o kombinaci plicních a mimoplicních příčin.
U pacientů s alergickou rinitidou bývá asthma bronchiale frekventním komplikujícím onemocněním. Astma jako takové je heterogenní onemocnění charakterizované chronickým zánětem a remodelací průdušek, které je doprovázeno bronchiální hyperreaktivitou a variabilní, často reverzibilní obstrukcí. V České republice je odhadovaná prevalence asi 8%, incidence se v posledních třech letech pohybuje kolem 30 000 osob, mortalita je kolem 100 osob za rok. Včasná diagnóza a adekvátní terapie umožňuje u většiny pacientů udržet onemocnění pod kontrolou v rámci ambulantní terapie. Pro správnou terapii je důležité správné zařazení pacienta. I přesto řada pacientů s astmatem zůstává neodhalena, protože je zaměňováno za recidivující infekce dýchacích cest, v dospělosti za CHOPN nebo kardiální obtíže. Proto dnes používáme multifunkční klinickou klasifikaci – zajímá nás tíže, kontrola, fenotyp astmatu, zvažujeme i tzv. syndrom překryvu astmatu a CHOPN – ACOS (Asthma COPD Overlap Syndrom).
Kašel není jen astma, pacienti mohou také trpět refluxní chorobou jícnu (GER) a tzv. extraezofageálním refluxem (EER). Příčinou bývá nedostatečná funkce dolního jícnového svěrače. Významný reflux vede k mikroaspiracím, které mohou provokovat astmatické obtíže. Chronický kašel či astmatické obtíže se mohou objevovat i u pacientů s GER, u nichž k mikroaspiracím nedochází. Zde je podkladem tzv. vagový ezofagobronchiální reflex, kdy přítomnost kyselé tekutiny v jícnu vyvolá u těchto pacientů dráždění ke kašli.
Do alergo-imunologické ambulance také často přicházejí pacienti s recidivujícími bronchitidami či bronchopneumoniemi, či pacienti s již vzniklými pozánětlivými bronchiektáziemi. Tato onemocnění se vyskytují zejména u pacientů s primárními či sekundárními imunodeficiencemi, nezřídka v rámci jiné zejména onkologické léčby.
Z autoimunitních onemocnění, která postihují plicní parenchym, se setkáváme převážně se sarkoidózou a postižením plic u systémových vaskulitid, zejména ANCA-asociovaných.
Postižení kůže
Z kožních afekcí se nejčastěji setkáváme s projevy atopické dermatitidy, akutní a chronické urtikarie, angioedémem. Dospělá forma atopické dermatitidy se může vyskytnout jako první projev i u pacientů, kteří dříve ekzémem netrpěli, obvykle však předchází kojenecká i dětská forma onemocnění. S atopickým ekzémem jsou sdružena i další onemocnění, jako jsou asthma bronchiale a alergická rinokonjunktivitida, urtika, časná léková alergie, migréna, ale i alopecia areata, vitiligo a herpes simplex. S projevy atopické dermatitidy se setkáváme i u hyper-IgE syndromu, a některých dalších imunodeficiencí, infekčních a parazitárních onemocnění, metabolických chorob a malignit.
Urtikárie a angioedém patří mezi 20 nejčastěji se vyskytujících kožních chorob. U 20–30 % pacientů s urtikarielními projevy se vyskytuje i angioedém. Diferenciální diagnostika urtikárie a angioedému je svízelná a velmi obsáhlá, doporučené diagnostické a léčebné algoritmy se neustále vyvíjí. Urtikárie může být buď imunologicky dependentní nebo independentní. Může být na podkladě alergickém (léky, potraviny, inhalační alergeny, vakcíny, séra), parainfekčním (recidivující urtika a Quinckeho edém při probíhajícím respiračním či urologickém infektu), fyzikálním vlivem tlaku, tepelná, akvagenní, cholinergní či solární, dále kontaktní. V současné době dochází k určitému terapeutickému posunu, kdy pro pacienty s chronickou urtikárií je doporučována terapie anti-IgE bez širokého vyšetřovacího programu, který byl dříve zdůrazňován, včetně například vyšetření protilátek proti Helicobacteru pylori, štítné žlázy apod.
K projevům angioedému patří světlý nebo růžový otok, který je lokalizován do oblasti periorbitální, periorální, postihuje však i jiné části těla včetně sliznic. Pacienti většinou vnímají i slabé svědění nebo brnění v místě otoku, které mu předchází. V diferenciální diagnostice je nutné především vyloučit hereditární angioedém (HAE) či systémové autoimunitní onemocnění (např. systémový lupus erythematodes) nebo o získaný angioedém (AAE), který je sice vzácný, ale pojí se též s autoimunitními onemocněními.
Výjimkou nejsou ani pacienti trpící opakovanými pyodermiemi charakteru impetiga, folikulitidy, recidivujících abscesů, nejčastěji stafylokokové etiologie. V ambulanci se také setkáváme s pacienty s recidivujícím erysipelem, nezřídka i s alergií na penicilinová antibiotika v anamnéze. Z dermatologie bývají odesíláni i pacienti s komplikovanými formami akné. U těchto pacientů lze v některých případech velmi efektivně zasáhnou aplikací autovakcín, které obsahují bakteriální imunomodulátory, vybrané kmeny Propionibacterium acnes, Klebsiella pneumoniae a Staphylococcus aureus. Podle dostupných poznatků spočívá efekt v aktivaci imunitní odpovědi prostřednictvím tzv. PAMPs (pathogen-associated molecular patterns), které jsou rozpoznávány buňkami imunitního systému pomocí Toll receptorů, čímž se významně podílejí na aktivaci a regulaci imunitních reakcí.
Gastrointestinální trakt
Oblast dutiny ústní bývá spojena s recidivujícími projevy stomatitis angularis, na jejíž příčině se podílejí u dospělých pacientů mykotické infekce (u dětí častěji stafylokoky), umělý chrup, anémie, diabetes, hypovitaminóza nebo traumatizace. U glandulární cheilitidy bývá původcem infekce pyogenními bakteriemi, u granulomatózní je často etiologie nejasná, a projevuje se zduření rtů, bez bolesti, teploty, svědění. V současné době se musí zvažovat i případná alergická reakce na zubní implantáty. Častými potížemi bývá i stomatitida, jejíž etiologie bývá virová (HSV1, VZV, enteroviry). Velké potíže obvykle pacientům působí aftózní neinfekční stomatitidy, jako je recidivující aftózní stomatitida, na jejíž etiologii se podílí nervová labilita, způsob výživy, nedostatek železa, vitaminů B12 a B6, špatný skus, hormonální změny nebo familiární výskyt. Za výskytem aft se mohou skrývat i závažnější onemocnění, jako jsou celiakie, Crohnova choroba, potravinová alergie, porucha v buněčné imunitě. Byla prokázána i zkřížená reaktivita mezi některými streptokokovými antigeny a ústní sliznicí. Tvorbou aft se projevují i autoimunitní onemocnění, jako je Behçetova nemoc, kdy je výskyt četných aftózních erupcí doprovázen recidivujícími jednostrannými iritidami, postižením uvey, otokem papily a ztrátou zraku. Pacienti mají i slizniční léze na genitálu, erythema nodosum, otoky kloubů, perikarditidu myokarditidu, ulcerace v gastrointestinálním traktu. Afekce v dutině ústní zahrnují i další autoimunitní onemocnění charakteru puchýřnatých dermatóz. Pemphigus chronicus je intraepiteliální proces, který se projevuje ulceracemi sliznice ústní, spojivky, kůže. Puchýře velmi rychle praskají, povrch ulcerací je kryt fibrinem a druhotně povlakem, který lze setřít. Podobně puchýře nacházíme i u pemfigoidu, kdy maximum změn nacházíme v subepiteliálních vrstvách, dochází k tvorbě srůstů a striktur. Častou jednotkou s recidivami na podzim a na jaře je erythema exsudativum multiformae Hebrae. Etiologie tohoto onemocnění opět není příliš jasná, možný je i vliv infekčních agens (HSV, HBV, influenza, streptokoky, yersinie, trichomonáza, mykoplasma pneumoniae).
Recidivující zažívací obtíže s převahou horního dyspeptického syndromu se mohou skrývat pod obrazem chronické gastritidy. S chronickou gastritidou typu A (autoimunitní) se setkáváme většinou v kombinaci s autoimunitními polyglandulárními syndromy I. až III. Potíže pak vyplývají z achlorhydrie (protilátky proti parietálním buňkám) nebo perniciózní anémie (protilátky proti vnitřnímu faktoru nebo komplexu vitaminu B12 + vnitřní faktor). Infekce H. pylori se projevuje jako chronická gastritida B (astrální). Pacienti mají často i extragastrointestinální obtíže včetně chronické urtikárie, angioedému, kloubních, svalových a neurologických obtíží. S gastritidou typu C (chemická, reaktivní, refluxní) se také setkáváme většinou ve formě gastroezofageálního refluxu, který může imitovat nebo zhoršovat astmatické obtíže. Jiné, nespecifické záněty žaludeční sliznice (eozinofilní, hyperplastická, granulomatózní) jsou řešeny také ve spolupráci s gastroenterologem, někdy je nutná i imunosupresivní terapie (eozinofilní gastritida). U dyspeptického syndromu dolního typu, který se nejčastěji projevuje meteorismem, bolestmi břicha, průjmem nebo zácpou, se v našem případě setkáváme u dospělých pacientů s prvozáchytem celiakie (obr. 2), deficitem laktázy nebo potravinovou alergií.
Zdaleka ne všechny reakce na potraviny jsou alergií. V poslední době je také častým tématem histaminová intolerance, tj. přecitlivělost, která nemá podklad v imunopatologické reakci, ale je způsobena například nedostatkem enzymu či jeho porušenou funkcí. V případě histaminu je to diaminooxidáza. Aktivita diaminooxidázy se liší u jednotlivců a funkčnost enzymu je dána geneticky. U některých lidí aktivita enzymu s věkem klesá (1–3 % populace), postiženi bývají převážně lidé středního věku (až 80 %) a častěji ženy. Mezi typické projevy patří svědění a zarudnutí kůže, tvorba urtikarielních pupenů, bolesti břicha, křeče a průjem po jídle, otok jazyka, dechové potíže, bolest hlavy, ale i chronická nepřiměřená únava, poruchy spánku, úzkost, panická porucha, deprese. Je třeba podotknout, že histaminová intolerance a alergie se navzájem nevylučují.
Výjimkou nejsou ani nespecifické střevní záněty, jako je ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc.
Urogenitální trakt
U některých pacientů se setkáváme i s opakovanými záněty močových cest. Ve spolupráci s urologií je obvykle řešena otázka anatomických odchylek, jako jsou striktura uretry, atypický průběh močovodů či změny v kalichopánvičkového systému. U některých pacientů, kteří obvykle trpí i opakovanými záněty dýchacích cest, můžeme zjistit protilátkovou imunodeficienci, napřiklad při deficitu IgA protilátek nebo podtříd imunoglobulinů. U pacientů s opakovanými bakteriálními infekcemi je vhodné využité bakteriálních lyzátů ke stimulaci slizniční imunity.
Po gynekologické stránce jsou velkým problémem recidivující kolpitidy, ať už bakteriální či mykotické etiologie. Nejčastějším patogeny bývají streptokoky či Candida albicans.
Klinickým projevem infekce genitálního traktu papilomaviry jsou condylomata accuminata, která jsou způsobena low risk typy HPV, mezi které řadíme především typ 6 a 11, v menší míře pak 42, 43, 44, která sice nejsou pro pacienta riziková ve smyslu nádorového onemocnění, ale představují spíše problém psychického rázu. Onemocnění bývá velmi rozsáhlé a zvláště opakovaná odstranění jsou problematická, dochází k tvorbě jizev. Problémem je i možný přenos viru na dítě při porodu nebo přenos transplacentární. Subklinické a latentní formy virové infekce mohou, za přispění dalších faktorů, přejít v intraepiteliální léze, předcházející rozvoji karcinomu děložního čípku. Intraepiteliální léze nízkého stupně opět většinou spontánně mizejí, část perzistuje po různě dlouhé časové období a pouze malá část progreduje do intraepiteliálních lézí vysokého stupně, kam zařazujeme i karcinom in situ. Léze vysokého stupně se spontánně vyhojí pouze výjimečně a bez adekvátní léčby po různě dlouhé době perzistence často přecházejí v invazivní karcinom. Se zvyšující se závažností lézí se zužuje spektrum přítomných typů HPV. S karcinomem děložního čípku je spojeno více než 20 typů, především vysoce rizikové typy 16 a 18, vzácněji pak další typy jako 31, 33, 35, 39, 45, 51, 56. Nejčastěji se vyskytujícím typem u nemocných i zdravých osob je typ 16.
Herpes genitalis je také velmi obtěžujícím a často recidivujícím onemocněním v oblasti urogenitálního traktu. Z léčebných opatření je možné dlouhodobé podávání virostatik v indikovaných případech nebo využití imunostimulancií s antivirovým efektem.
Pohybový aparát
Velká část pacientů přichází pro artralgie a myalgie, které jsou nespecifické. Většinou přímo doprovází infekty, jindy se objevují v časovém odstupu od onemocnění. Častou klinickou jednotkou jsou i reaktivní artritidy, které se projeví obvykle za 2–6 týdnů po infektu. Jedná se o aseptické, imunologicky zprostředkované kloubní onemocnění, projevující se nejčastěji asymetrickou nebo migrující oligoartritidou s postižením velkých kloubů a dalšími muskuloskeletálními obtížemi (myalgie, tendinitida, osteitida, entezopatie). Mohou být přítomny i extraartikulární projevy, karditida, nefritida, kožní a slizniční léze. Pacienti nemají pozitivní revmatoidní faktor ve třídě IgM a existuje nápadná vazba na HLA-B27 kromě revmatické horečky.
S nespecifickými příznaky, jako jsou bolesti kloubů, svalů, bolesti hlavy, únava, febrilie a elevace zánětlivých parametrů, nereagující na terapii antibiotiky, přicházejí také pacienti s následně diagnostikovaným onemocněním polymyalgia revmatica.
Postižení nervového systému
Chronické stadium boreliozy se také může projevovat příznaky únavy a vyčerpání, mohou být známky encefalopatie, neurologické symptomy, muskuloskeletální potíže, žaludeční a střevní potíže, urogenitální, oční, kožní symptomy, postižení srdce. Laboratorní diagnostika je velmi komplikovaná. V současné době by měl být vždy proveden současně ELISA test a Westernblot. Negativní nález nevylučuje lymeskou boreliózu a také bez prokázaných protilátek se může jednat o onemocnění vyžadující terapii (příčinou je např. časná, ale neadekvátní antibiotická terapie, léčba imunosupresivy). Sérologické kontroly v průběhu nemoci za účelem posouzení účinnosti terapie nejsou vhodné. Úspěšnost terapie musí být posuzována klinicky.
S příznaky, jako jsou únava, parestezie, svalová slabost, se můžeme setkat i u autoimunitních onemocnění, jako je sclerosis multiplex. U těchto pacientů i se také často setkáváme s projevy opakovaných infektů, které jsou důsledkem léčby základního onemocnění. Neurologickou či neuropsychiatrickou symptomatologii mohou mít i pacienti s projevy tzv. neurolupusu jako jediného projevu SLE nebo Sjögrenova syndromu.
Pacienti, vyšetřovaní v alergo-imunologických ordinacích, představují často diferenciálně-diagnostický problém, protože všechny tři imunopatologické stavy – alergie, imunodeficience a autoimunita – se mohou navzájem prolínat. Důležité je pacientovi správně naslouchat, využít moderních přístupů v diagnostice a léčbě a najít tak optimální řešení jeho potíží.
MUDr. Zuzana Humlová Ph.D.
Ústav imunologie a mikrobiologie 1. LF UK a VFN Praha
Literatura u autorky
Obr.1: Alergická konjunktivitida
Obr. 2: Histopatologický obraz gluten-senzitivní enteropatie
A – neatrofická normální sliznice (Marsh 0, I, II)
B – atrofie sliznice, poměr klků:krypt méně než 3:1 (Marsh III A, B)
C – atrofie sliznice, chybějí klky (Marsh IIIC, IV)
zdroj: www.pathologyonline.com
Tab. 1: Neinfekční záněty oka
| Akutní | Alergické konjunktivitidy sezónní, vernální keratokonjunktivitida, Steven-Johnsonův syndrom, skleritidy (episkleritidy), iridocyklitidy |
| Chronické | Alergické konjunktivitidy celoroční, atopická keratokonjunktivitda, oční jizevnatý pemfigoid, oční rosacea |
| Recidivující | Alergické konjunktivitidy sezónní, vernální keratokonjunktivitida, skleritidy (episkleritidy), iridocyklitidy |
Tab. 2: Nejčastější příčiny kašle
| Akutní kašel(do 3 týdnů) | Virové infekty horních dýchacích cestAlergická rinitidaAkutní bakteriální sinusitida, bronchitidaInfekční exacerbace při CHOPN nebo asthma bronchialeČerný kašel |
| Subakutní kašel(3–8 týdnů) | Postinfekční kašelBronchiální hyperreaktivitaSinusitidaACE inhibitory |
| Chronický kašel(více než 8 týdnů) | Asthma bronchialePostnasal-drip syndromGERACE inhibitoryChronická bronchitida a bronchiektázieBenigní a maligní tumory
TBC Plicní fibrózy Aspirace cizího tělesa Eozinofilní bronchitida Alergická bronchopulmonální aspergilóza Invazivní aspergilóza Bronchiální nestabilita Dysfunkce hlasových vazů Sukcesivní plicní embolizace Kardiální insuficience Medikace Neuromuskulární onemocnění |
Tomáš Cikrt
