Novela zákona 95/2004 bude znamenat stabilizaci systému vzdělávání a zlepšení oproti současnému stavu. Na včerejší tiskové konferenci to řekli zástupci lékařských fakult, koaliční i někteří opoziční poslanci a také ministr zdravotnictví. Pokud přitom podle nich nebude úprava příští týden schválena, bude to znamenat zabetonování současného stavu a zastavení prací na úpravách vzdělávání jednotlivých oborů.
„Z mého pohledu platí základní premisa, že každý zákon, který bude přijat, je lepší než ten, který dnes platí. Hodně přispěje k vyšší stabilizaci lékařů a posílení vzdělávání. Ve finále je ten zákon dobrý,“ konstatuje ministr zdravotnictví Miloslav Ludvík. „Jedna z častých námitek, která často zaznívá ze strany některých účastníků procesu, byla, že něco bylo domluveno a jak je možné, že to tak neprošlo parlamentem. Tam se ale sešli lidé, kteří k tomu byli zvoleni, a připravili a přijali komplexní pozměňovací návrh, který je teď terčem kritiky ze strany některých účastníků. To není správné, protože jestli někdo má legalitu, je to parlament,“ dodává ministr.
Se současnou podobou navržené úpravy vedle ministerstva souhlasí i osm lékařských fakult, koaliční i někteří opoziční poslanci či Česká lékařská společnost. Příznivci novely poukazují na to, že je nově specifikována úloha školenců a školitelů ve vzdělávacím procesu, jsou stanoveny kompetence školence, kdy je pod dohledem nebo pod dozorem, rozšiřuje se možnost vzdělávání na okresní úrovni, je vymezena skladba a úloha akreditačních komisí a dochází k větší flexibilitě vzdělávání.
Snad nejčastěji diskutovaným problémem přitom je počet specializačních oborů. Ten byl ve vládní verzi, s níž ještě souhlasila Česká lékařská komora, stanoven na 33, při cestě sněmovnou se ale zvýšil. „Počet oborů se ve většině zemí EU pohybuje mezi 40 až 50, takže počet 44 je standardní. Pokud historicky zavzpomínáte, tento zákon poprvé zahrnoval více než 80 oborů, takže tam jsme skutečně byli zapsáni v Guinessově knize rekordů, ale 44 oborů je reálných. Je to dáno tím, že interna jakožto jedna z královen medicíny se rozdělila na řadu oborů, jako je gastroenterologie, pneumologie, kardiologie a další obory, které jsou velmi svébytné a řada z nich je v návrhu dána obdobně jako ve většině zemí EU. Absolvent lékařské fakulty si tedy bude volit specializační obory standardní v EU, nikoliv o polovinu méně,“ poukazuje rektor Karlovy univerzity Tomáš Zima.
Se současným výčtem oborů souhlasí i Česká lékařská společnost. „Když prošel vládní návrh zákona, velká část odborných společností se vzedmula v ohromném nesouhlasu. Já jsem skoro nemohl léčit pacienty, protože jsem musel komunikovat s předsedy společností. Vneslo to totiž mezi obory obrovskou nerovnováhu,“ uvádí profesor Štěpán Svačina, předseda České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, která má 35 tisíc členů, 118 odborných společností a 37 lékařských spolků. Většina z nich podle Svačiny komplexní pozměňovací návrh přivítala a jeho podoba tak je výsledkem konsensu. „V prapůvodním návrhu skoro úplně vypadla celá dětská medicína. To byl poměrně velký problém, který jsme řešili v Motole. Původní návrh se tvářil skoro tak, že dítě je malý dospělý. Přitom koncepce dětské medicíny je v České republice unikátní a na světové úrovni. Takových zádrhelů tam byla spousta a jsem rád, že to bylo postupně upravováno,“ přitakává Ludvík.
Kámen úrazu: dětští praktici
Podobně jako s počtem odborností se to má podle rektora UK s oborem pediatrie, který se v parlamentu stal vůbec nejdiskutovanější problematikou. „Evropa nezná praktické dětské lékařství, to je specialita České republiky. Máme gynekologii, kardiologii. Existuje praktická kardiologie či gynekologie vykonávaná v ambulanci? A druhá věc – onemocní-li dítě večer nebo o víkendech, vždycky jde na pracoviště pediatrie v okresních, krajských či fakultních nemocnicích. Zájmem je přece péče o dítě. Většinou podle curricul v Evropě je to pětiletý program, kdy část stráví školenec na lůžkovém zařízení a dále dle své specializace. Jde tedy o narovnání a návrat do Evropy,“ zdůvodňuje Zima. Co si o tom myslí odpůrci změny, si můžete přečíst v rozhovoru s šéfkou odborné společnosti dětských praktiků Alenou Šebkovou zde, o problematice více také např. zde či zde.
Ministr Ludvík přitom poukazuje na to, že právě na jednotném oboru pediatrie se zasekli senátoři. Podle něj ovšem v problému došlo k nepochopení. „Oni se domnívají, že zákonem bude oslabeno množství praktických lékařů pro děti a dorost. Naprostý opak je pravdou. I z Motola vím, že v pediatrii je mnoho lékařů ve věku, kdy už nechtějí sloužit, ale chtějí mít ambulanci v terénu. Dneska jim to v podstatě nebylo umožněno, protože jsme ve slepém nadšení v roce 2004 ustanovili superspecializovaný obor praktické lékařství pro děti a dorost, který měl ještě kratší vzdělávání než pediatrie,“ říká Ludvík.
Novela vychází vstříc menším nemocnicím, říkají její zastánci
Jedním z od začátku proklamovaných cílů novely pak bylo také umožnění vzdělávání i v menších nemocnicích. Nyní je ovšem situace taková, že ČLK, odbory a Asociace českých a moravských nemocnic tvrdí, že k této změně nedojde (o této i dalších výhradách k novele ze strany zmíněných oponentů novely více zde), zatímco příznivci úpravy jsou opačného názoru.
„Ohledně toho, že bude zabráněno vzdělávání v malých a středních nemocnicích, vychází kritika z toho, co je v platném zákoně, nikoliv co je dáno v novele. Ta naopak přináší přesun a přepsání všech vzdělávacích programů tak, aby většinu, kolem 70 až 90 procent, strávil školenec v domovském zařízení a pouze školící akce a specializované výkony na pracovišti vyššího typu,“ zdůrazňuje Tomáš Zima, podle kterého se pobyty na pracovišti vyššího typu zkrátí. Objem toho, co bude třeba absolvovat na vyšším pracovišti, přitom bude záležet na konkrétním oboru. Internisté by tak tyto pobyty měli mít minimální, odbornosti typu neurochirurgie a kardiochirurgie ovšem pochopitelně vzhledem k centralizaci péče budou muset být na pracovištích vyššího typu častěji.
Komora a AČMN by ovšem chtěly, aby všechny nemocnice dostaly akreditace automaticky a byly jim odebírány až při nesplnění podmínek. Podle nich totiž proces vyžaduje velké množství administrativy a sledování aktuálních požadavků, na což menší zařízení nemusí mít zdroje. Tomáš Zima ale toto odmítá a uvádí, že postup udělování akreditací je nastavený. Pokud přitom nemocnici propadne akreditace, může ministerstvo udělit výjimku. Nově navrhovaný systém je menším nemocnicím nakloněn i podle poslance Davida Kasala (Ano), který zároveň působí jako pediatr v chrudimské nemocnici. „Některé věci byly skutečně připravovány tak, aby malé nemocnice přežily a aby se lékaři mohli v těchto nemocnicích vzdělávat,“ zdůrazňuje Kasal.
Otazníky kolem délky vzdělávání
Dalším často diskutovaným bodem je délka vzdělávání. Rektor Zima přitom odmítá tvrzení, že nedochází k jejímu zkrácení. „Prosím vás všechny, abyste si otevřeli platný zákon 95 a přílohu 1 novely zákona. Zjistíte, že z pěti let se vzdělávání zkracuje na 4,5 roku. Evropské sdružení lékařských profesionálů v Evropě prosazuje, a ve většině Evropy to tak je, vzdělávání pětileté. Minimální délka 4,5 roku je minimem, kdy dotyčný může jít vykonat zkoušku, je to ale i otázka dovedností a znalostí školence, zda je na to připraven,“ vysvětluje Zima. Komora ovšem argumentuje, že kamenem úrazu je právě slovo minimální (které ve vládní verzi nebylo) – umožňuje totiž podle ní libovolní prodlužování vzdělávání.
Zároveň přitom dochází k prodloužení základního kmene ze dvou let na 30 měsíců. Poté bude následovat zkouška, po jejímž složení získá školenec větší kompetence – tedy více samostatné práce a větší zapojení do práce ve zdravotnických zařízeních.
Názor, že se novelou vzdělávání zkrátí, ovšem nesdílí spolek Mladí lékaři. „My si myslíme, že se spíše nezkrátí. Kmen se prodlouží a navíc tam přijde jedna kmenová zkouška. Na tu budou třeba komise, termíny a tak dále. Domníváme se tak, že spíše dojde k prodloužení,“ říká místopředseda spolku Martin Kočí.
Věc, kterou pak Česká lékařská komora považuje za největší problém, jsou funkční kurzy. Ty totiž mohou podle ní dále medicínu drobit. „Při přípravě bylo zohledňováno, abychom mysleli i na revizní lékaře či posudkové lékařství. Proto byly do zákona vloženy funkční kurzy, které mohou jako puzzle pomáhat zajišťovat tyto kolegy, protože tam je průměrný věk ještě daleko vyšší. V současné době připravujeme novelu zákona, abychom mohli vůbec umožnit fungování posudkové revizní služby. Tímto způsobem budeme moci vzdělávat kolegy, kteří ze zdravotních důvodů nebudou moci vykonávat svou činnost, nebo maminky na mateřské, které nebudou chtít fungovat na plný úvazek,“ vysvětluje důvody funkčních kurzů David Kasal.
Zakonzervováním současného stavu hrozí příznivci i odpůrci novely
Novela má i podporu některých opozičních poslanců, jako je Bohuslav Svoboda (ODS) či Leoš Heger (TOP 09). Podle obou je úprava krokem správným směrem, i když například Svoboda nesouhlasí s některými aspekty, jako je například zmíněný společný pediatrický obor. Přínosy ale podle nich jasně převažují. „Naše vzdělávání je o něco méně efektivní než ve vyspělých zemích. Alespoň v atestační sféře jsou země, které to umí lépe – lékaři se za stejné období vzdělají intenzivněji, lépe a o něco méně bolestně. Je totiž přesně dodržováno curricilum, ve kterém se mají pohybovat, a je o ně ze strany vyučujících postaráno. Verze zákona, která tu je, umožní, aby se zlepšilo spektrum výuky,“ domnívá se Leoš Heger.
Právě vzhledem k tomu, že pro novelu jsou i někteří opoziční poslanci, je pravděpodobné, že i po odmítnutí Senátem projde. V třetím čtení pro ni totiž hlasovalo 131 ze 168 přítomných poslanců, proti jich bylo jen 13 – nadpoloviční většinu všech poslaneckých hlasů by tak příští úterý zřejmě měla získat. Pokud by se tak ale nestalo, byl by to podle ministra Ludvíka velký problém. „Zákon je teď kompromisem toho nejmožnějšího, neumím si tedy představit, že se celá práce hodí pod stůl a začne se od začátku,“ konstatuje Ludvík. Vzhledem k tomu, že věci, které vláda neschválí do konce února, už v podstatě nemají šanci projít, by tak změna musela počkat na vládu další. Podle rektora Zimy ale ani pak prostor pro manévrování není příliš velký.
„U sebe na ústavu mám poličku, kde mám různé verze zákona o vzdělávání od roku 2000. A mohu vám říci, že na tom mnoho jiného nevymyslíte. Bude plus minus kolem čtyřiceti oborů – pokud jich bude méně než třicet, bude obrovská vlna vzedmutí odborností, které proti zákonu půjdou a budou mít pravdu. Když se s absolventy loučím, tak 95 procent ví, jaký obor chce studovat. Druhý faktor je, že se stav zapetrifikuje a malé a střední nemocnice se dočkají toho, že tam lékaře mít nebudou, protože se primárně budou muset vzdělávat v centrech. Nepřepracují se vzdělávací programy, kde jsou některé nesmyslné úkoly – nikdo nebude přepracovávat vzdělávací program podle starého zákona, když se začne s další vládou chystat nový. Na dva roky minimálně se to tedy zapetrifikuje místo toho, aby od února začaly pracovat akreditační komise a odbornosti na prořezání programů, vložení nových věcí a zaktualizování logbooků, kde jsou někdy nesmyslné výkony,“ nastiňuje rektor Zima. Připomeňme, že zakonzervováním systému hrozí i lékařská komora – ovšem podle ní k němu dojde přesně v opačném případě, tedy pokud zákon bude schválen.
Mladí lékaři jsou vesměs neutrální
Co na to všechno tedy říkají ti, kterých se problematika týká nejvíce, tedy sami mladí lékaři? V první řadě skutečně potvrzují to, že současný stav je skutečně mizerný. „Od roku 2004 došlo k rozpadu struktury vzdělávání, která se doslova rozpadla pod rukama. Dnes máme spoustu vzdělávacích programů, které jsou nastavené naprosto nesmyslně co do délky stáží či počtu výkonů. Je veřejným tajemstvím, že se to masivně podvádí – logbooky se jen podepisují a dávají se razítka, aby člověk mohl k atestaci. To je špatně a musí se to změnit,“ zdůrazňuje Martin Kočí.
Podle něj ale novela nezamezí odchodu mladých lékařů do ciziny. „Motivace odejít do zahraničí má úplně jiné popudy než zákon. Garantuji svým jménem, že studenti pátého a šestého ročníku zákon o vzdělávání neznají a že by se kvůli jeho změně rozhodli zůstat, to není pravda,“ říká Kočí. Přesto se ovšem domnívá, že novela ve finále bude znamenat přínos. „Novela pomůže stabilizaci. Za to mohou dvě hlavní pozitiva, která v zákoně vidíme. Je to zaprvé změna postoje k akreditaci nemocnic, která se zjednoduší, takže bude možné základní kmen absolvovat na domovském pracovišti. To bude velká úleva periferním nemocnicím, protože nebudou konfrontovány s tím, že budou muset na půl roku odeslat školence do fakultní nemocnice a dávat mu mzdu za práci někde jinde, kde ji nakonec třeba ani neodvádí, protože se mu tam nikdo nevěnuje. Druhým pozitivem je, že se lépe vydefinuje postavení školitele a školence, vznikne odborný dohled a dozor. To je dobře, ale zároveň je tu jisté riziko, že se to nedotáhne do konce. Je třeba, aby se pak také kontrolovalo, že to skutečně funguje,“ zdůrazňuje Kočí.
Práce na systému novelou nesmí skončit
Mladí lékaři už proto seznámil se svým stanoviskem i poslance. Předseda spolku Jiří Šedo je v dopise vyzval k tomu, aby nehledě na osud novely byla „pozornost nasměrována k řešení skutečných problémů předatestační přípravy, a to na prvním místě k zajištění jejího efektivního financování spojeného se zvyšováním a kontrolou kvality, bez nichž se vzdělávání českých lékařů nikdy nemůže dostat na úroveň ostatních vyspělých zemí investujících do vzdělávání svých lékařů mnohonásobně vyšší prostředky v poměru na HDP než je tomu v ČR.“ Pokud pak novela nemá mít negativní dopady, je podle Šeda nezbytné řádně se všemi zástupci odborné veřejnosti prodiskutovat navazující předpisy v souvislosti se zajištěním prostupnosti systému a nastavením konkrétních kompetencí účastníků.
„Pokud zákon přijmeme, pracujme dál. Nespokojme se jen se zákonem, pracujme na vyhláškách, na systému a na tom, aby se tu změnily tři věci: zaprvé abychom zvýšili počet motivovaných školitelů, což je vůbec nejdůležitější – kdo vás učí, jak se vám věnuje, kolik se vám věnuje. Tady máme obrovskou mezeru, chybí tu střední generace lidí v nemocnicích, protože utekli buď do zahraničí, nebo do ambulancí. Mladé lékaře tedy nemá kdo učit. Druhá věc je financování systému. Ze srdce bych si přál, aby všichni školitelé, se kterými jsem se setkal, za to dostali zaplaceno. Proč ve čtyřiceti zůstávat v nemocnici, když můžete mít dvakrát vyšší plat v ambulanci, kde je míň práce? Tam je spousta dobrých lékařů, kteří by rádi dostali možnost v nemocnici a učili mladé kolegy, než aby vykazovali výkony pro pojišťovny. Pokud tedy lékař dostane v nemocnici dobře zaplaceno, může být systému velmi prospěšný. To je věc, která nám v nemocnicích velice chybí – na první úroveň stavíme péči o pacienty, ale zapomínáme na vzdělávání. Musí to být věci na stejné úrovni. Třetí bod spočívá v kontrole. V České republice dodnes nemáme kontrolní systém vzdělávacího procesu, respektive ten, co je, je velice vágní. Na tom je tedy potřeba pracovat dál,“ uzavírá Kočí.
Důraz na to, že se schválením zákona práce nekončí, koneckonců potvrzují i lékařské fakulty. „Podoba zákona zjednodušuje situaci, ale neřeší všechny problémy, před kterými stojíme. Je i na straně lékařských fakultách, aby více propojovaly pre a postgraduální vzdělávání,“ dodává Martin Bareš, prorektor pro akademické záležitosti Masarykovy univerzity.
Michaela Koubová
