Změna postgraduálního vzdělávání lékařů je v centru pozornosti lékařské veřejnosti už roky. Mnozí si od ní slibovali zjednodušení systému, zkrácení vzdělávání, větší zastupitelnost lékařů v praxi či možnost absolvovat předatestační přípravu v menších nemocnicích. Podoba, v níž je úprava zákona 95/2004 nyní, však – alespoň podle některých – většinu těchto věcí nepřináší. Česká lékařská komora i Asociace českých a moravských nemocnic se proto před projednáváním ve sněmovně, k němuž po navrácení novely ze Senátu dojde zřejmě příští úterý, snaží přesvědčit poslance, aby úpravu neschválili. Pokud jí totiž dají zelenou, bude změna ve vzdělávání, která by skutečně situaci změnila k lepšímu, zablokována na další řadu let.
Asi nebude daleko od pravdy tvrzení, že většina lidí, která sledovala cestu novely zákona o postgraduálním vzdělávání sněmovnou, a to včetně některých poslanců, se nestačila divit. Z úpravy, jejímž asi nejvýraznějším rysem byla redukce počtu základních oborů, se vyklubalo cosi, co místo zhruba čtvrtiny oborů redukuje tři a navíc zavádí kuriozitu v podobě maxilofaciálního kmene, což je odbornost, která doposud neměla své místo ani mezi lékařskými základními obory. Změny vzniklé ve sněmovním zdravotnickém výboru (který navíc napůl probíhal za zavřenými dveřmi) prošly, a i ti poslanci, kteří s některými body nesouhlasili, si nakonec často řekli, slovy senátora Jana Žaloudíka, „lepší něco než nic“. Výsledkem bohužel je, že i když novela nepochybně přináší některé pozitivní změny, v podstatě neřeší hlavní bolesti českého postgraduálního vzdělávání.
„Vzdělávání v České republice je v porovnání s většinou států EU zbytečně dlouhé, rozdrobené do nadměrného počtu specializačních oborů a mladí lékaři musí před složením atestace absolvovat řadu měsíců trvající stáže ve velkých nemocnicích, což poškozuje regionální zdravotnictví a vzdělávání zbytečně prodražuje. Vedle nízkých platů či mezd a soustavného porušování zákoníku práce obrovským množstvím přesčasové práce uvádí mladí lékaři rozvrat vzdělávání organizovaného lékařskými fakultami za třetí nejdůležitější příčinu, proč celá jedna pětina z nich odchází do zahraničí hned po své promoci,“ píše poslancům prezident České lékařské komory Milan Kubek.
Komoře vadí také to, že se dva roky jednalo o tom, jak bude novela vypadat. Kompromisní řešení pak schválila vláda, na zdravotnickém výboru ale s požehnáním ministerstva došlo ke změnám, které původní záměry značně rozbouraly. ČLK proto chce, aby byl současný návrh zamítnut a zároveň byla sestavena pracovní skupina, která by pracovala na novele nové – nebo aby byl oprášen původní návrh, který vznikl na ministerstvu. „Pokud zákon nebude schválen, můžeme pracovat velmi rychle a ještě v tomto funkčním období se můžeme vrátit do situace před jednáním vlády,“ říká Kubek.
Největší hrozbu znamenají podle ČLK funkční kurzy
Kde vidí komora největší problémy současného znění? Kromě toho, že nedošlo k redukci oborů, která by měla umožnit větší zastupitelnost lékařů, jsou zaváděny funkční kurzy, jež mohou vést k ještě větší fragmentaci medicíny.
„Za nejnebezpečnější novinku v návrhu zákona považujeme vznik funkčních kurzů. Vzdělávání v tomto kurzu probíhá v délce jeden až šest měsíců minimálně v úvazku 0,5. Toto ustanovení se dotkne prakticky všech lékařů, kteří mohou, i po mnoha letech praxe, být nuceni absolvovat kurzy v metodách, které doposud rutinně prováděli. Obáváme se tlaku na vznik cca stovek kurzů (již máme signály z jednotlivých oborů) a toho, že jak ministerstvo neustálo situaci ohledně počtu specializačních oborů, stejně tak neustojí tlak na vznik mnoha funkčních kurzů. Zde bychom apelovali na to, že naprostá většina lékařů si je vědoma toho, co ve svém oboru rutinně ovládá a co ne, a při dnešním právním uvědomění pacientů a jejich zvýšené ochotě se při jakémkoliv nezdaru soudit se málokterý lékař pustí na tenký led a bude provádět metody, které neovládá,“ poukazuje viceprezident ČLK Zdeněk Mrozek. „U nástavbových oborů by při jejich vzniku měly být jednoznačně definovány kompetence, které jejich absolvováním lékař nabývá a které nemá v rámci základní specializace,“ dodává Mrozek.
Další velmi kritizované změny se týkají délky vzdělávání, která se měla dle původních plánů zkrátit. Nyní se ovšem délka kmene dokonce prodlužuje z 24 na 30 měsíců a v tabulce stanovující délku přípravy v jednotlivých oborech se objevilo slůvko „minimální“, což umožňuje libovolné protahování doby potřebné pro specializovanou způsobilost.
„Během kmene lékař téměř není schopen žádné samostatné práce, musí být neustále pod trvalým dozorem speciálně způsobilého školitele, který mu říká, co a jak má dělat a neustále musí jeho práci kontrolovat. Obecný zájem byl na tom, abychom tuto dobu přesunuli do šestého, tedy posledního ročníku lékařské fakulty, kdy už teoretické výuky není tolik. Úplně v kontradikci jde to, že novela zavádí kmen 30měsíční, což pro nemocnice znamená, že o dalších šest měsíců lékaře nemohou alespoň částečně začlenit do samostatné práce v omezeném rozsahu. To je pro regionální nemocnice problém,“ popisuje místopředseda AČMN Lukáš Velev. Na druhou stranu je podle asociace pravda, že se vytvářejí podmínky, aby mladý lékař na konci kmene získal nějaké kompetence – ty však určí až podzákonná norma.
Akreditace pro menší nemocnice o moc snazší nebudou
Jedna z věcí, o níž se zpočátku také hodně mluvilo, bylo rozšíření míst výuky v základních kmenech a oborech na maximální možný počet (více zde). I z toho ale, tedy podle AČMN, z větší části sešlo. „My jsme velmi stáli o to, aby se systém vzdělávání a přístup našich členských nemocnic k akreditačním programům zásadně změnil – aby se zjednodušil a aby pro nás i naše mladé lékaře skýtal větší stupeň právní jistoty. S politováním musím konstatovat, že novela toto očekávání nesplnila. Troufám si říct, že skýtá větší stupeň právní nejistoty jak pro zaměstnavatele, tak pro mladé lékaře,“ říká Lukáš Velev.
Podstatné v tomto bodě byly zejména akreditace, které ovšem, jak to tak podle vyjádření ČLK vypadá, pro menší zařízení o moc víc dostupné nebudou. „Zjednodušená je pouze akreditace na kmen, její využití je však sporné – málokdo nastoupí do zdravotnického zařízení, které mu nezaručí možnost absolvování celé předatestační praxe. Systém akreditací se prakticky nemění a negarantuje tedy umožnění specializační přípravy v regionálních zdravotnických zařízeních. Vhodnější by byla automatická akreditace všech registrovaných lůžkových zdravotnických zařízení na jejich žádost s možností odebrání akreditace na pět let při nesplnění podmínek,“ navrhuje Zdeněk Mrozek.
To potvrzuje i AČMN. „Od novely jsme očekávali zjednodušení, do jisté míry i automatizaci založenou třeba i na podmínkách registrace poskytovatele. Místo toho se proces dále komplikuje, vyžaduje akreditace na každý vzdělávací program, a to včetně jejich novelizací, které nejsou nijak limitovány. Běžná pak bude situace, kdy na vzdělávací program ve stejném oboru bude několik akreditací (vždy po změně programu) a frekventanti na jednom oddělení se budou na stejný obor vzdělávat podle různých programů a pod jinou akreditací. Na zaměstnavateli, garantech a školitelích se bude vyžadovat, aby se ve všech změnách neustále orientovali a měli je při výchově graduantů na zřeteli. Sledovat dále musí platnost akreditace pro jednotlivé obory a 120 denní lhůtu pro podání žádosti o prodloužení akreditace. To v kombinaci s velmi komplikovaným systémem přenosu informací mezi ministerstvem zdravotnictví a poskytovateli je téměř smrtící situace. Opět úprava dopadne především na střední a menší nemocnice, které nemají na udržování a sledování podmínek dostatečný aparát a často i zdroje,“ stojí v příloze dopisu, který poslancům zaslal předseda Asociace českých a moravských nemocnic Eduard Sohlich.
„V konečném důsledku to pro nás znamená ohrožení a to, co nás trápí už dnes. Když tedy lékař nastoupí do krajské nemocnice, musí významnou část doby strávit mimo tuto nemocnici zpravidla na některém z fakultních pracovišť. Zaměstnavatelé to platí, což je nemalý náklad, a pak ani není úplně jisté, jestli se lékař po té době vrátí,“ dodává Velev.
Komora navíc považuje za nesystémovou možnost prostřednictvím výjimky ministra započíst až tři čtvrtiny praxe na neakreditovaném pracovišti v základním oboru a pětinu v nástavbovém oboru. „To povede k totálnímu chaosu, ve kterém se budou mladí lékaři obtížně orientovat – vedením neakreditovaných zdravotnických zařízení jim bude slibováno rychlé dosažení akreditace a uznání praxe zpětně,“ upozorňuje Mrozek.
Závažné riziko, na které upozorňuje ČLK, odbory i AČMN, se týká na první pohled nepříliš patrné změny u specializační atestace. Ta totiž byla překvalifikována z prohlubování na zvyšování kvalifikace. V tomto režimu se totiž do nákladů na vzdělávání započítávají i mzdové náklady po dobu stáží a mladému lékaři tak při podpisu kvalifikační dohody, kterou dnes má většina zdravotnických zařízení, hrozí vznik vysokých závazků. „V případě, že by chtěl adept ze systému odejít a něco nemocnici dlužil, tak je to astronomicky více. Není tedy řešeno financování celoživotního vzdělávání a ještě je tímto situace zhoršená,“ konstatuje šéf lékařských odborů Martin Engel.
Pozitiva novela má, ale v menšině
Abychom ale nebyli pouze kritičtí. Novela také definuje odborný dozor a odborný dohled, což je jedna z věcí, která se zdůrazňovala už při přípravě na ministerstvu. Podle komory je ovšem zároveň potřeba pravidelně kontrolovat, zda je skutečně dosažitelnost odborného dozoru ve lhůtě stanovených 15 minut dodržována.
Za pozitivní i sama komora považuje ustanovení, které omezuje maximální počet školenců u jednoho školitele na tři. Role školitele ovšem nebyla posílena tak, jak by si někteří představovali. „Místo prodlužování lhůt kmene a na atestaci by bylo daleko efektivnější, kdyby se větším způsobem ingerovali do systému školitelé. To ale nikdo ke své práci nemůže dělat zadarmo – prostor na to není, nejsme jako v Americe, kde ti, co učí, mívají na starosti jen výuku. U nás jsou zařazeni do provozu a výuka jde bokem. Je potřeba do toho školitele víc vtáhnout, protože je jejich vizitka, jak si pak absolventi u zkoušek počínají. Tedy ne extenzivně strávit mnoho týdnů na pracovišti vyššího typu, ale mít školitele, který si školence bude průběžně zkoušet a cítit za něj odpovědnost,“ navrhuje Engel.
Nově by také měla být lékařům a lékařkám na mateřské či rodičovské dovolené uznávána praxe na 0,2 úvazku a více. Za nesystémové ovšem komora pokládá opatření, že si pediatr na mateřské či rodičovské může započítat tři měsíce praxe (ve sněmovně k tomuto zazněla poznámka, jakou praxi by si asi analogicky mohl započítávat gynekolog).
Změna má nastat také v ustanovení akreditačních komisí, do nichž třetinu členů navrhuje komora, třetinu lékařské fakulty a třetinu ministerstvo. Vcelku pozitivně je komorou a malými nemocnicemi hodnoceno zřízení vzdělávací rady při ministerstvu zdravotnictví, ovšem i zde jsou připomínky – například že v ní chybí zástupci poskytovatelů péče a její možnosti jsou velmi omezené. „Rada má tak malé množství práv a schopností zasahovat do jednotlivých vzdělávacích programů, které připravují odborné společnosti, že prakticky vůbec nemůže vzdělávání ovlivnit,“ konstatuje Lukáš Velev.
Pokud to tedy shrneme, plusy tu jsou, ale spíše dílčí. Oproti tomu lze říct, že podle kritiků úpravy personální situaci v nemocnicích novela příliš nepomůže a vzdělávání mladých lékařů po jejím zásahu nevypadá o moc míň zmatečně než to současné.
„Současný stav je špatný. Pokud se ale nyní schválí tento zákon, není možné v dohledné době připravit skutečně potřebnou reformu vzdělávání – ČLK nebude v žádném případě iniciovat v krátkém horizontu novelu. Mladí lékaři si zaslouží určitou úctu a není možné jim každoročně měnit pravidla, podle kterých se mají vzdělávat,“ říká Milan Kubek. „Pro ČLK je naprosto nepřijatelná argumentace pana ministra, že lepší špatný zákon než žádný. Kdybychom my takto přistupovali k pacientům a řekli si, že lepší špatná operace než žádná, tak jsou za námi hromady mrtvol,“ dodává.
Michaela Koubová
