Co s nedostatkem posudkových lékařů? Část nahradíme asistenty, část smluvními doktory, doufá MPSV
Lékařské posudkové službě zoufale scházejí lékaři. Pokud by se navíc nepovedlo schválit pozměňovací návrh zákona o státní službě, který je nyní ve třetím čtení, bude z ní v polovině roku muset odejít dalších více než 120 lékařů, jimž už bylo 70 let. Ministerstvo práce a sociálních věcí spolu s Českou správou sociálního zabezpečení proto pracují na opatřeních, která by měla situaci řešit. Část povinností by chtěly přesunout na novou profesi asistenta posudkového lékaře, část na smluvní lékaře nebo praktiky. Změny by se mělo dočkat také vzdělávání lékařů i výše odměňování posudkářů. Problematikou se minulý týden zabýval sněmovní sociální výbor.
Posudkových lékařů je čím dál méně, posudků oproti tomu přibývá. Loni jich bylo vypracováno přes 415 tisíc, v rámci odvolacího řízení pak ještě k tomu více než osm tisíc. Celkem se na nich podílelo 467 lékařů na 323 systematizovaných místech – kterých ovšem bylo plánováno 388. Na konci roku tak bylo neobsazeno přes 60 míst, a od té doby se situace zhoršila – nyní jich schází 74. Průměrná délka řízení přitom činí 53 dnů.
„Vysoký objem agendy se s personálním podstavem v uspokojivých lhůtách daří zvládat díky vysokému pracovnímu nasazení posudkových lékařů a také díky loni přijatým opatřením, jako je vázání mzdových prostředků LPS, proplácení nadvýkonů, organizace výpomoci napříč celou republikou, zefektivnění oběhu dokumentů nebo statistického sledování činnosti posudkové služby,“ vypočítává ředitel ČSSZ Jiří Biskup s tím, že zatíženost lékařů se rok od roku zvyšuje. Pro srovnání – v roce 1993 připadalo na jedno systematizované místo 608 posudků, zatímco loni to bylo 1422, tedy téměř sedm posudků denně.
ČSSZ a MPSV se pochopitelně snaží obor zatraktivnit finančně – doposud totiž byly odměny výrazně nižší než ve zdravotnictví. Průměrný plat lékaře okresní správy činil loni 51 471 korun, o rok dříve šlo o 47 tisíc. Oproti tomu lékaři ve státních organizacích spadajících pod resort zdravotnictví měli přes 66 tisíc. Jedním z cílů ČSSZ tak je dorovnat odměňování posudkářů na úroveň lékařů ve zdravotnictví. MPSV už zapracovalo na nařízení vlády 304/2014, kde je samostatná platová stupnice pro lékaře posudkové služby, schválený je i příplatek za neuropsychickou zátěž.
Mohlo by vás zajímat
Finanční motivaci využila ČSSZ také ke zvýšení počtu vypracovaných posudků – loni v říjnu a listopadu zavedla mimořádnou odměnu za nadlimitní počet posudků stanovený na 110 za měsíc, a to ve výši 450 korun za posudek. Počet posudků se tak skutečně povedlo zvýšit, ředitel Biskup ovšem krok považuje za nesystémový a nechce ho opakovat. To, jak si MPSV a ČSSZ představují systémové řešení, je přitom zahrnuto v koncepci posudkové služby, která je nyní ve vnitřním připomínkovém řízení.
Podaří se snížit počty kontrolních prohlídek?
Co je vlastně základním problémem posudkové služby? Průměrný věk lékaře LPS je nyní skoro 61 let. V souvislosti se zákonem o státní službě přitom hrozí, že k 30. 6. bude muset odejít 122 lékařů starších 70 let. Pokud se povede schválit pozměňovací návrh, který tento termín odsouvá na konec roku 2018, bude k tomuto termínu nuceno dle aktuálních údajů odejít 131 lékařů.
„V poslední době pracujeme na zákoně o státní službě, kde jsme přišli s návrhem na zmírnění věkového omezení a snažili jsme se zjednodušit vstup nových lékařů do posudkové služby. Snažili jsme se také motivovat nové lékaře náborovým příspěvkem, to ale bohužel nebylo schváleno,“ říká Helena Štaňková, vedoucí oddělení metodiky posudkové služby na MPSV.
Iva Merhautová, náměstkyně pro řízení sekce sociálně pojistných systémů, přitom připomíná, že důvodem, proč se lékaři do posudkové služby nehrnou, může být i to, že už nejde jen o posuzování invalidity. Agenda je dnes komplexní a tedy náročnější, než tomu bylo v minulosti – o výše zmíněném nárůstu posudků nemluvě. Podle šéfa ČSSZ Biskupa proto bylo v metodické oblasti přijato efektivnější stanovování doby platnosti posudku a postupné snižování počtu kontrolních lékařských prohlídek.
Navzdory tvrzení ČSSZ ovšem podle poslance Davida Kasala (Ano) není úbytek kontrol dostatečný. „U některých věcí se musí každé dva roky dokládat, jestli se nevyřešily. Pokud dva roky nemám nohu, tak nepředpokládám, že doroste. Některé vybrané záležitosti by měly být jednou rozhodnuté a neměly by se znovu řešit. Přijde mi, že si pak agenda vytváří práci sama – zabývá se věcmi, kterými se zabývat nemusí,“ domnívá se David Kasal.
„My neposuzujeme nemoc, ale funkční dopad nemoci. Tak nám stanovuje zákon. Víme, jak medicína spěje kupředu – konkrétně u ztrátových poranění jsou tu bioprotézy. Proč by takový člověk třeba nemohl vyučovat dějepis a občanku?“ reaguje Miroslav Bosák, ředitel odboru lékařské posudkové služby při ČSSZ. „Ze strany ministerstva je neustále tlačeno na českou správu, aby se počet prohlídek snižoval, nicméně teď dobíhají staré krátké lhůty, které byly před dvěma třemi lety dány ze strany lékařů,“ doplňuje Merhautová.
Jiný kraj, jiný posudek
Jak David Kasal, tak Vít Kaňkovský (KDU-ČSL) ovšem mají připomínky také na poli samotné metodologie posuzování. „Když dvěma pacientům s tou samou diagnózou, funkčním omezením i prognózou vypracuji modelově ten samý nález, tak zatímco v jednom kraji to proběhne hladce, pacient je otaxován a odchází s rozhodnutím z lékařské posudkové služby, z jiného kraje se mi vrátí strana A4 připomínek, jak jsme to udělali špatně. Jestliže chceme nastavovat metodologii, tak je to na jedné straně na lékařské posudkové službě, ale je třeba zapracovat i na vzdělávání nás, lékařů. V rámci jak pregraduální, tak postgraduální přípravy se souvztažnost s posuzováním nikde sofistikovaně neučí. Pak je jasné, že co kraj, to názor,“ popisuje Vít Kaňkovský s tím, že nejednotnými přístupy dochází k odvoláváním, průtahům i frustraci pacientů.
Ministerstvo reaguje tím, že se chystá navyšovat kontrolní činnost zejména v oblastech, kde je odvolání více. Zároveň se také snaží dělat kroky, co se týče vzdělávání. „Navštívila jsem ministerstvo školství a oslovila děkany všech lékařských fakult. Máme v plánu s nimi dále jednat, protože to musí zařadit do svých vzdělávacích programů, které se akreditují na ministerstvu školství. Jednali jsme také s náměstkem Philippem o zařazení oboru do předatestačních vzdělávacích programů. Byli jsme odkázáni na to, že čas nadejde po schválení nové podoby zákona 95. To se budeme chtít domlouvat s jednotlivými odbornými společnostmi, kdy bychom chtěli, aby se základ lékaři učili v rámci předatestační přípravy. Tím ale ještě nedocílíme toho, aby byli připraveni praktičtí lékaři. Dalším bodem tedy bude jednání s IPVZ, aby byly i nějaké kurzy pro praktické lékaře,“ popisuje Merhautová.
Právě ošetřující lékaři by také časem měli být těmi, na koho by MPSV chtělo část agendy převést. Sama Merhautová ovšem připouští, že se tohoto kroku praktici obávají. „Už jsme s nimi o tom jednali, ale pokud by se to stalo, máme o 80 tisíc posudků méně,“ dodává náměstkyně.
Vzdělávání se týká i další změna, tentokrát ve zmíněném zákoně 95/2004 o postgraduálním vzdělávání. Právě posudkoví lékaři se totiž stali jedním z důvodů, kterým poslanci ospravedlňovali zavedení funkčních kurzů. Podle Davida Kasala by mohly tyto kurzy pokrýt jednotlivé konkrétní části agendy. S tím ale ČSSZ souhlasí jen částečně. „Funkčními kurzy bychom degradovali nadstavbový obor na něco mimo. Funkční kurz ano, ale jen na určitou agendu v rámci smluvních lékařů,“ říká Miroslav Bosák. Podle Merhautové se beztak nyní navrhuje zkrácení délky vzdělávání z dvou let na rok.
Český posudkář nemá za hranicemi obdobu
Zmínění smluvní lékaři jsou ale dalším nástrojem, který by měl napomoci k řešení současné kritické situace. „V prosinci loňského roku byla uzavřena dohoda s prvními jedenácti. Budeme se snažit i nadále alespoň v nezbytně nutném rozsahu využít spolupráce – pracujeme na vytvoření sítě těchto spolupracujících smluvních lékařů v rámci celé české správy,“ uvádí Biskup. Smluvními lékaři se přitom mohou stát ti, kteří nebudou splňovat podmínky pro státní službu nebo do ní nebudou chtít vstoupit. „Se všemi lékaři, kteří nesplňují věkovou hranici, jednáme a ptáme se jich, zda by dále nechtěli pracovat jako smluvní lékaři – a 90 procent chce,“ říká Miroslav Bosák.
Ani to však zřejmě nebude stačit. „Věc se nedá vyřešit jinak, než že se do posuzování zdravotního stavu zapojí i jiné profese než lékaři, protože lékaři nejsou a nebudou. Když se podíváme do zahraničí, jsme unikát, kde lékař posuzuje všechny zdravotní stavy pro zaměstnanost, pro účely úřadu práce, pro účely sociálního pojištění. V zahraničí jsou lékaři, kteří posuzují zvlášť pro nemocenskou, zvlášť pro úřady práce, zvlášť pro pojišťovny – takovýto univerzální lékař není. My se tedy musíme zamyslet, zda je to udržitelné. Myslíme si, že do budoucna nikoliv,“ konstatuje Merhautová.
První kroky už ministerstvo učinilo, takže vznikla možnost přenést některé úkony na odborně vzdělané nelékaře. „Česká správa navrhla zavedení nové odbornosti do katalogu správních činností, takzvaného odborného asistenta posudkového lékaře s vyšším odborným vzděláním a zdravotně-sociální odborností. V současné době se ve spolupráci s Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví připravuje certifikovaný vzdělávací kurz,“ přibližuje Biskup.
Ministerstvo už na začátku loňského roku provedlo na pěti okresních správách pilotní projekt, zda by v systému vůbec měli asistenti své místo. Vzhledem k tomu, že se osvědčili, měli by v budoucnu připravovat podklady pro posudky v nepojistné agendě, za něž nese finální odpovědnost lékař. Pokud systém bude fungovat dobře, mohli by se zapojit také do přípravy posudků týkajících se příspěvků na péči – což je například v Německu nepojistná dávka, kterou posuzují profesionální pečovatelé. Něco takového by posudkovým lékařům velmi uvolnilo ruce – právě posudky pro příspěvky na péči jsou totiž jejich nejčastější prací, celkem tvoří 35 procent agendy (následují posudky pro invaliditu tvořící 33 procent). Výsledkem zapojení asistenta by mělo být zkrácení času, který je na posudek potřeba. Ve hře je dokonce i to, že lékaři z posuzování této dávky vypadnou úplně. S odbornými asistenty se přitom počítá v systemizaci od roku 2018.
Michaela Koubová
Michaela Koubová
