O centrových lécích se vedle personální krize mluví jako o jednom z nejakutnějších problémů našeho zdravotnictví. Náklady na ně raketově rostou a pojišťovny se je snaží regulovat, jak jen to jde. Podle některých odborníků bychom se ale nejdřív měli ptát, co vlastně nám tyto nákladné léky přinášejí – a pokud je jejich benefit průkazný, hledat třeba rezervy i někde jinde. Příkladem budiž volnost pacienta při pohybu v systému, kde bloudí a podstupuje vyšetření, která by mít vůbec nemusel. Důvodem je i přeregulovaný systém, který neobsahuje jen preskripční omezení a regulace vycházející z historických budgetů, ale stran úhrad léčiv v něm navíc funguje paralelně několik mechanismů – vedle běžných cenových revizí uveďme různé pozitivní listy nebo zpětné bonusy. To vnáší do systému zmatek a může vést k tomu, že lékař nemá možnost výběru léku ani v situaci, kdy by pro pacienta nebyla preferovaná levnější varianta optimální. Právě to je přitom podmínka, kterou existenci pozitivních listů podmínil také Evropský soud.
Co s centrovými léky – to je otázka, která zaznívá poslední dobou stále hlasitěji. Zatímco jedni by byli pro přísnější kritéria na vstupu a ještě striktnější omezení, jiní by dali segmentu vzhledem k benefitům pro pacienty větší volnost. Oba názory zazněly i na semináři s názvem Co rozhoduje o tom, jaký lék dostaneme?, který uspořádalo minulý týden sdružení Občan.
„Je paradoxní, že systém i přes velmi přísná pravidla regulace utrácí stále více za úzký segment specializované péče, kde náklady na jednoho pacienta mohou dosáhnout i milionů korun ročně. Je zřejmé, že tento způsob úhrad je dlouhodobě neudržitelný. I v oblasti léčiv tak funguje ,švédský stůl´. Pacient přichází k lékaři s představou, že dostane lék, který například ještě ani v úhradě není, nebo dokonce není ještě registrován. A lékař musí umět pacientovi vysvětlit, která léčba je vhodná právě pro něj a proč dostal právě zvolenou léčbu. Ale i lékaři často chtějí pracovat s nejmodernějšími a i nejdražšími postupy. Ze ,švédského stolu´ vybírají nepřiměřeně drahé lahůdky. A systém se začíná přehřívat… Svědky přehřívání jsme v oblasti centrové péče již několik let,“ píše Kateřina Podrazilová, předsedkyně lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven ČR, ve svém příspěvku v elektronickém měsíčníku Občan v síti.
S jejím pohledem ale nesouhlasí Tomáš Doležal z Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment (iHETA). „Nemyslím si, že situace v centrových lécích se dá připodobnit ke švédskému stolu – možná se spíše blížíme popelnici. O tom, že v jiných oblastech zdravotnictví švédský stůl existuje, není žádná diskuse – a to je ten problém. České zdravotnictví se nedokáže rozhodnout, co je pro něj důležité, kam finance investovat a kam nikoliv. Provádí plošné regulace bez ohledu na to, co který segment přináší,“ domnívá se Tomáš Doležal. „Je tady segment, který se vymyká regulaci a roste víc, než bychom rádi. Nemůžeme ale říci, že to musíme omezit. Nejdříve si položme otázku, co to znamená, jaké jsou náklady na pacienta a co za to získáváme. Pak teprve můžeme říci, zda máme nebo nemáme regulovat více,“ dodává Doležal, podle kterého ještě máme ve využití centrových léků v jednotlivých indikacích značné rezervy (podrobně o vyhlídkách do budoucna a přínosech jsme psali zde).
O léku už někdy nerozhoduje lékař
Centrové léky dnes spolknou náklady v celkové výši 16 miliard, což je kolem šesti procent výdajů zdravotních pojišťoven. U Svazu zdravotních pojišťoven ovšem rostou strašidelným tempem 25 procent ročně. Největší částka šla loni na Humiru (adalimumab) určenou mimo jiné k léčbě artritidy, lupénky, idiopatických střevních zánětů či Bechtěrevovy nemoci, která stála pojišťovny SZP 501 milionů. Dvousetmilionové náklady přesáhl také Herceptin (trastuzumab na rakovinu prsu, 299 milionů korun), Avastin (bevacizumab používaný v onkologii a – neschváleně – v oftalmologii, 241 milionů korun), Copaxone (glatiramer acetát na roztroušenou sklerózu, 227 milionů), Mabthera (rituximab užívaný v hematoonkologii nebo jako imunosupresivum u autoimunitních chorob, 222 milionů), Glivec (imatinib na chronickou myeloidní leukemii a gastrointestinální nádor, 212 milionů) a Remicade (infliximab na autoimunitní choroby, 200 milionů). Celkem 15 léčiv s náklady přes sto milionů ročně přitom spolknou více než polovinu peněz na centrové léky.
Nutno ovšem podotknout, že spolu s rostoucími náklady se také zvyšuje počet léčených pacientů. Celkem je tak dnes na těchto přípravcích téměř 50 tisíc pacientů, což je zásluha zejména vstupu biosimilárních přípravků. Navzdory růstu počtu léčených je ale stále dostupnost terapie u některých onemocnění (např. revmatoidní artritidy, více zde) menší než ve vyspělých zemích a celý segment je přísně regulován. Dalším aspektem celého procesu vstupu nových léčiv je jeho délka – tedy doba, která uplyne od registrace přípravku na úrovni Evropské lékové agentury do chvíle, než se lék dostane pacientovi. Ta je ve srovnání s jinými státy nadprůměrně dlouhá – pohybuje se kolem roku a půl (déle to trvá už jen v Řecku, kde jde o dva roky, Rumunsku – 22 měsíců a Rusku – 21 měsíců). „Je to k zamyšlení. Opravdu musí trvat tak dlouho, než se systém rozhodne, zda lék chce nebo ne? Není to spíše jedna z metod, jak náklady oddalovat a regulovat?“ ptá se Doležal.
Přístup léků do systému a následně k pacientovi je přitom dohlížen a omezován jak ze strany SÚKL a zdravotních pojišťoven, tak i v samotných centrech. „Jsou nemocnice, které chtějí být rozhodovatelem, protože jim finance nestačí a snaží se získávat zdroje odjinud – a to jsme u zpětných bonusů. Nemocnice je nucena získávat, kde to jde, tedy na centrových lécích, kde se firmy snaží prosadit na trhu zpětnými bonusy. Jsme v situaci, která není úplně příznivá a za poslední tři čtyři roky se vyhrotila. Zpětné bonusy vidím jako obrovskou nesystémovost – teoreticky totiž může nemocnice dát tyto peníze do jiných činností, nejen do léků, což je špatně. A pak je tu riziko, že zdravotní pojišťovny dostávají falešnou informaci o tom, co platí – v dobré víře regulovat lékový budget regulují přísněji, protože neví, že slevu uplatňuje někdo jiný a léčba je třeba o 20 procent levnější. Další skrytý problém, který se například u biosimilars, které se chtějí dostat do zavedeného trhu a poskytují agresivní zpětné bonusy, hodně zintenzivnil, je, že o lécích může přestat rozhodovat individuální lékař a může o nich začít rozhodovat náměstek pro ekonomiku,“ zdůrazňuje Tomáš Doležal.
Ve svém příspěvku v Občanu v síti uvádí příklad pobídek ve formě zpětných bonusů, které změnily používání léků v hematologii. Při vstupu biosimilárních produktů filgrastimu přestala některá centra používat nejen originál, ale omezila také pegfilgrastim. „Dalším případem je vstup biosimilárních přípravků ze skupiny anti-TNF, zatím v podobě infliximabu. V dominantní oblasti používání infliximabu, tedy v léčbě nespecifických střevních zánětů (Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida), během roku 2016 obsadil biosimilární infliximab polovinu trhu. Tento proces nemohl být tak dynamický bez toho, aby docházelo k aktivním záměnám bez konkrétní medicínské potřeby, kterou může být nasazení nového pacienta nebo selhání předchozí terapie na jiném anti-TNF léku,“ popisuje situaci Doležal. Výsledkem takových zpětných bonusů a pozitivních listů je, že se reálná cena oproti ceně úhradové v seznamu SÚKL může lišit o desítky procent.
Advokát Martin Abraham z kanceláře Abraham & Partneři přitom zdůrazňuje, že by lékař vždy měl mít možnost předepsat to, co je dle jeho názoru pro pacienta to nejlepší, tedy nejen to, co je na pozitivním listu. V tomto duchu také rozhodl Evropský soud, na který se obrátili britští lékaři s tím, do jaké míry je možno preskripci ovlivňovat vnějším pobídkovým programem. Podle rozhodnutí je možno tak činit pozitivními listy, musí být ovšem splněny některé podmínky – mimo jiné právě zachování možnosti předepsat pro pacienta nejvhodnější lék nezávisle na pobídkách.
„Zatímco v Anglii měli doktoři u 20 procent pacientů možnost se od pozitivních listů odchýlit bez postihu, v českém prostředí u neformálních pozitivních listů nemocnic toto často není,“ konstatuje Abraham.
Příliš mnoho regulačních nástrojů
Podle rozhodnutí Evropského soudu by také měli mít neúspěšní uchazeči možnost ověřit si, že nedošlo k diskriminaci a výběr na pozitivní list proběhl na základě objektivních, ověřitelných a veřejně přístupných kritérií. Ani to ovšem v Česku nefunguje.
„V Česku se objevila celá řada nakombinovaných instrumentů. Máme tu pozitivní listy nemocnic i pojišťoven, různá cenová ujednání a doporučení, bonusové smlouvy… Na všech těchto metodách mi jako právníkovi vadí, že už máme jeden zavedený systém, jak určovat úhradu léčiv a regulovat ji – je to v péči úhradového řízení, které je jasně upraveno, řídí se správním řádem a je u něj možnost soudního přezkumu. Všechno, co jsem vyčetl, jsou paralelní struktury, které nejsou řádně upraveny. Mohou být prováděny čestně a řádně, ale firma, která neuspěje, nemá možnost ověřit si, proč nebyla vybrána, a dovolat se svých práv. V tom vidím systémový problém,“ poukazuje na nedostatečnou transparentnost postupů Martin Abraham s tím, že narovnání systému by mělo být úkolem pro politickou reprezentaci.
Že by mělo v tomto směru dojít ke změnám, si myslí i Pavel Vepřek, předseda sdružení Občan. „Proti pozitivním listům nic nemám, ale měly by být ošetřeny zákonem. Vezměme si za vzor třeba Německo nebo Nizozemí, kde jsou pozitivní listy věcí zdravotních pojišťoven. Pokud je to placeno z veřejných peněz, tak dodavatel musí dát už ze zákona nějakou slevu a pak si každá pojišťovna soutěží pro každou skupinu jednu molekulu, respektive jednoho dodavatele. Pro všechny pojištěnce této pojišťovny je pak lék bezdoplatkový a lékárny jsou povinny ho pojištěncům vydávat. V případě, že chce pojištěnec nějaký jiný lék, doplatí si cenový rozdíl. Systém je jasný a transparentní – v každé pojišťovně vám ukážou, jak jednotlivé skupiny soutěží,“ uvádí Pavel Vepřek. To se ale nedá říct o České republice. „Je zjevné, že paralelně platící pozitivní listy pojišťoven, poskytovatelů a dodavatelů vytvářejí kolizní prostředí a míra jejich užitečnosti stojí za posouzení. No a aby toho nebylo málo, tak tu máme paragraf 16, který umožňuje celý ten složitý a komplikovaný systém jednoduše bajpásovat,“ dodává Vepřek.
Náklady na poslední uvedenou variantu přitom rozhodně nejsou zanedbatelné a taktéž rostou. Podle čísel Svazu zdravotních pojišťoven jen mezi roky 2014 a 2015 vzrostl účet za tyto přípravky o 89 procent, loni pak o dalších 14 procent až na 430 milionů. V tuto chvíli se tak už mimořádné úhrady započítávají do rozpočtů jednotlivých pracovišť. Od loňska je přitom možno identifikovat některé přípravky, které byly SZP na základě paragrafu 16 uhrazeny – náklady ve výši 340 milionů si vyžádalo celkem 131 přípravků, zbylých 93 milionů spolkly léky neidentifikovatelné včetně neregistrovaných.
Rezervy jde hledat i mimo centrovou léčbu
Centrové léky by tedy šlo regulovat lépe, na druhou stranu bychom ale při hledání rezerv neměli zapomínat ani na další segmenty. „Když se v posledních měsících mluví o lécích a hledání úspor v systému, začneme a skončíme u nákladné centrové péče. Pro mě je to špička pyramidy pro určitý počet klientů, který je dobře kontrolovaný a sledovaný i z hlediska pojišťoven. Naprosto ale postrádám diskusi o základně, to znamená o statisících lidí s chronickými onemocněními a seniorech. V našich projektech vidíme, že je tam obrovská polypragmazie, vůbec nedohledáme, proč člověk množství léků bere, často bez kontroly lékaře. Možná tyto léky nestojí tolik, ale při jejich obrovském množství a spolu se zbytečnými opakovanými hospitalizacemi či výjezdy záchranné služby to musí být velké náklady,“ poukazuje na zásadní problém Ivana Plechatá z Ústavu lékového průvodce (o výsledcích projektu SENIOR, který poukázal na problematiku nevhodného užívání léčiv v domovech pro seniory, jsme psali zde).
Podle Kateřiny Podrazilové by v tomto směru mohla pomoci elektronizace. V tuto chvíli jsou často pacienti posíláni od jednoho specialisty k druhému, provádějí se duplicitní vyšetření a předepisují zbytečně léky, protože chybí návaznost péče. Celý proces tak stojí pacienta čas a systém peníze, přitom ale často bez valného výsledku. „Systém konzumuje sám sebe. Tímto způsobem z něj odtékají peníze, což samozřejmě není v pořádku, ve svém důsledku ani pro pacienta. Když péče není monitorovaná, lékaři ani nevědí, že pacient obešel několik odborníků a není z toho žádný užitek. S tím také souvisí motivace pacienta. Je to trochu jako dítě v cukrárně – pacient není finančně zainteresován na výběru vyšetření a proceduře, často dostává služby, které nevyžadoval, ale pro danou polikliniku to může být z nějakého důvodu praktické či výhodné. Pokud tam není strážce, je to složité,“ říká Podrazilová, podle níž by už jen elektronická preskripce některou péči zredukovala (o aktuálním stavu zavádění elektronizace jsme psali zde).
Na příčinu toho, proč pacient často zbytečně koluje po systému, poukazuje Pavel Vepřek. „Regulace preskripce a chování lékařů je postavena na historických budgetech. Nastavené mechanismy vedou k tomu, že lékaři v obavách z překročení limitů raději nákladnější léky nepředepisují a pacienty posílají o dům dál. Tento mechanický regulační systém podporuje fragmentaci péče, generuje zbytečná vyšetření a nevede k účelné farmakoterapii,“ vysvětluje Vepřek.
Někteří odborníci vidí příčinu také v preskripčních omezeních, kvůli kterým posílají praktici pacienty ke specialistům i v případech, jež v zahraničí běžně zaléčují sami. Praktici proto bojují o to, aby se alespoň některá omezení uvolnila (více např. zde či zde). To se ale nelíbí pojišťovnám – podle Podrazilové by tak navíc mohl začít růst i budget na běžné léky. „Zatím to vždy vedlo k tomu, že se zvedly náklady zdravotních pojišťoven, protože se léčiv předepsalo víc,“ konstatuje Podrazilová. Je ovšem velkou otázkou, kolik pak stojí dlouhodobá péče u specialisty, k němuž pacient kvůli lékům chodí. Často totiž dochází k „ředění“ nákladných pacientů těmi méně závažnými (které by mohl zaléčit praktik), u nichž pak lékaři provádějí zbytná vyšetření (více jsme psali zde).
Souhrnem: systému by mohla pomoci transparentní a jednodušší regulace v oblasti léčiv (zejména těch centrových), je ovšem také třeba začít sledovat efektivitu péče nejen v centrech. Často zbytečné kolování pacienta po systému by pomohl zredukovat gatekeeping, lékové duplicity a interakce zase elektronická preskripce. Zapomínat bychom ovšem neměli ani na odpovědnost pacienta, který by měl být zainteresován na péči o své zdraví.
„Řekněme to lidem otevřeně: chcete švédský stůl, abychom platili banální onemocnění? Jsou země, které neplatí ani antibiotika, protože jsou levná. Anebo chcete centrové léky? Asi to nebude tématem letošních voleb, jde ale o téma, které je ve zdravotnictví na stole,“ uzavírá Doležal.
Michaela Koubová
