Do českého zdravotnictví přiteče příští rok o 12,8 miliard korun více než letos, ale přesto se dostane do deficitu. Vedle růstu platů a příplatku za směnnost, rychle porostou i náklady na centrovou péči. Ministr zdravotnictví Miroslav Ludvík deficit připouští, ale domnívá se, že se musí vykrýt z rezerv, které vidí zejména na účtech zdravotních pojišťoven. Ty namítají, ústy prezidenta svého Svazu Ladislava Friedricha, že rozpustit všechny peníze znamená nahradit současný systém, centrálním systémem s řízeným cash flow. Ministr Ludvík v tom nevidí problém, lidé si možná centralizaci přejí, protože beztak mají pocit, že zdravotnictví je státní. To je podle něj politická otázka, o níž je však prý sebevražedné mluvit před volbami. Adam Vojtěch z ministerstva financí upozorňuje, že systém netvoří rezervy a ještě spotřebovává ty z minulosti. Raději by viděl omezení úhradové vyhlášky, než změnu pluralitního systému zdravotních pojišťoven. Souboj argumentů s otevřeným koncem se odehrál v první části diskuse u Kulatého stolu Zdravotnického deníku, který byl věnován financování českého zdravotnictví a nástupu nových terapií. Druhou část, specificky zaměřenou na financování centrové péče a nových inovativních léků, najdete zde.
U Kulatého stolu Zdravotnického deníku diskutovali JUDr. Ing. Miloslav Ludvík (ministr zdravotnictví ČR), Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch (poradce ministra financí ČR, člen správní rady VZP) a Ing. Ladislav Friedrich (prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR). Ve druhé části se k nim připojili doc. MUDr. Jan Prausová (předsedkyně výboru České onkologické společnosti, přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol), prof. MUDr. Miloš Táborský (předseda výboru České kardiologické společnosti, přednosta I. interní kardiologické kliniky FN a UP v Olomouci), PharmDr. Zdeněk Blahuta (ředitel Státního ústavu pro kontrolu léčiv), MUDr. Roman Kraus (ředitel Fakultní nemocnice Brno) a Mgr. MUDr. Jindřich Kotrba (farmakoekonom, Pharmeca, a.s.). Debatu moderoval Mgr. Tomáš Cikrt, šéfredaktor Zdravotnického deníku.
Účastníky kulatého stolu přivítal v pražském Lounge Baru Mánes,vydavatel Zdravotnického deníku Mgr. Ivo Hartmann, který také poděkoval VZP za laskavou podporu celé akce.
Obecné téma financování zdravotnictví, aktuálního stavu a výhledu pro příští rok uvedl svojí prezentaci poradce ministra financí Adam Vojtěch.
Systém je na nule a netvoří rezervy
A. Vojtěch: Mým úkolem je udělat krátký makro – vhled do zdravotnického systému a odpovědět na otázky, zda má české zdravotnictví dostatek finančních prostředků, jak se připravuje na horší časy a ve kterých oblastech se bude šetřit, ve kterých přidávat a investovat. Oblasti, ve kterých se bude šetřit, ty tam ani nemám, protože to nevím, myslím si, že se bude spíše přidávat všude. Toto je nějaký základní přehled roku 2017:
Zdravotně pojistné plány zdravotních pojišťoven jsou aktuálně v Poslanecké sněmovně. Jako každý rok se bude opakovat absurdní situace, že zdravotní pojišťovny hospodaří podle nějakých zdravotně pojistných plánů, které jsou schváleny někdy v polovině roku tzn. fakticky dnes hospodaří v provizoriu. Celkové příjmy systému veřejného zdravotního pojištění na rok 2017 jsou plánované ve výši 276,6 miliardy, meziroční nárůst na té příjmové straně je zhruba 13 miliard korun. Samozřejmě nemusím říkat, že je to taženo zejména českou ekonomikou, která velmi dobře roste a samozřejmě do jisté míry i platbami za tzv. státní pojištěnce, což je taková mantra českého zdravotnictví posledních let zejména některých zájmových skupin v českém zdravotnictví, které stále poukazují na to, že by se mělo za státní pojištěnce platit víc a že to je vlastně řešení problémů českého zdravotnictví, což si nemyslím. Každopádně v těch 13 miliardách jsou ve výši něco málo přes 3 miliardy zahrnuti právě tzv. státní pojištěnci. Celkové výdaje jsou úplně stejné, tzn. 276,6 miliardy korun, tam už je meziroční nárůst 15 miliard korun. Kdyby takto vypadal státní rozpočet, asi bychom se nezlobili. Ve zdravotnictví je situace odlišná. Sice hospodaří vyrovnaně, je v zásadě na nule, ale problém je, že jsme v čase opravdu velmi výrazného ekonomického růstu a netvoříme rezervy a naopak rezervy z minulých let spotřebováváme. To je problém, který bychom tady měli diskutovat, neodpovídá to ekonomické logice.
Další obrázek ukazuje přehled základních výdajů jednotlivých segmentů. Na přecházejícím obrázku jsem měl číslo 276,6 miliardy, to bylo za celý systém. Tady jsou výdaje na zdravotní služby, kam jde 267 miliard. Meziroční nárůst 14,4 miliardy korun.
Drtivá většina z těchto prostředků jde opět do lůžkové péče – 7,3 %, čili 9,8 miliardy korun. Nárůst je poměrně výrazný.
Tady jsou celkové náklady na zdravotní služby od nějakého roku 2011. Samozřejmě nemůžu hodnotit nic jiného než současnou vládu, vidíte, že nárůst je opravdu extrémní, což by se mohlo zdát relativně pozitivní.
Na dalším grafu vidíme základní segmenty tzn. lůžková péče, ambulantní, ostatní náklady. Opět je vidět, že lůžková péče roste nejvíce.
Další graf jsem si vypůjčil z tzv. analytické komise, která funguje v rámci dohodovacího řízení – to jsou výdaje ze základních fondů zdravotních pojišťoven v letech 1998 až 2016. Když toto někdo vidí, tak nemůže říct, že by do českého zdravotnictví, respektive zejména do lůžkové péče, šlo málo peněz. Nárůst je poměrně výrazný, vidíme, že v posledních letech překračuje ostatní segmenty.
Když někdo říká, že je české zdravotnictví podfinancované katastrofálně, což jsou stálé mantry, tak v absolutním hledisku se to nezdá. Otázkou je, co si můžeme dovolit, samozřejmě vždycky může tento sektor růst více, to asi nemá žádný limit. Všichni manažeři nemocnic říkají, že každé lůžko si najde svého pacienta, takže asi peněz se dá spotřebovat neomezeně, ale otázka je, na co máme. Zřejmé je, kam peníze jdou a že jich tam zase nejde až tak málo. Co je podstatné z pohledu ministerstva financí a co by to mělo zajímat i ministerstvo zdravotnictví, jsou rezervy na horší časy. My jsme je tvořili v minulosti, ale jak tady vidíme, už nyní tvořit přestáváme, respektive vyčerpáváme je.
Červená, to jsou celkové náklady základního fondu vzhledem k roku 2000 a modrá, to jsou příjmy tzn. vidíte, jak se to krásně v čase a podle stavu ekonomiky prolínalo. V době ekonomické krize, někdy od roku 2009 až 2013, náklady byly samozřejmě o hodně vyšší než příjmy, ale teď v posledních letech se čím dál tím více obě čáry sbližují.
Tento graf jsme vytvořili na Ministerstvu financí, ukazuje stress test, který si dělají všechny standardní finanční instituce, obávám se ale, že zdravotní pojišťovny povinně ze zákona nikoliv.
Vidíme výhled, jak by to vypadalo, kdyby se ekonomika zpomalila. Máme tu nějaké zůstatky na účtech zdravotních pojišťoven. Víme, že jejich objem byl poměrně vysoký v předkrizovém období, a když se ekonomika propadla, tak se tyto zůstatky začaly vyčerpávat a dneska jsou na stejné úrovni anebo se spíše vyčerpávají, přestože se nacházíme v ekonomické konjunktuře. Udělali jsme si projekci, pokud by se ekonomika, byť jenom zpomalila, tzn. ani by se nedostala do nějaké krize. Máme to počítáno na pokles na jeden a půl procenta HDP. Po dvou letech by se systém – při tomto zpomalení ekonomiky a při současném nastavení výdajů, které rostou exponenciálně – dostal do velmi výrazného deficitu zhruba 20 miliard korun závazků po lhůtě splatnosti na straně zdravotních pojišťoven. To je poměrně výrazný propad.
Rezervy netvoříme, naopak je čerpáme, což odporuje jakýmkoliv základním ekonomickým poučkám
Rezervy netvoříme, naopak je čerpáme, což odporuje jakýmkoliv základním ekonomickým poučkám, že v době růstu se mají tvořit a v době, kdy se nedaří, čerpat. Upozorňovali jsme na to ministra zdravotnictví asi tři roky různými dopisy, ale bez výsledku.
Jaký bude další vývoj, do čeho se bude investovat?
Každopádně situace je stále optimistická i pro rok 2018. Podle makroekonomické predikce Ministerstva financí je růst reálného HDP očekáván na úrovni 2,4 %, což je tedy o nějaké dvě desetinky horší než v tomto roce, ale uvidíme, je to zatím jen predikce. Nárůst platby za státní pojištěnce bude tři a půl miliardy, ve sněmovně je další návrh, aby se zafixovala tato tři a půl miliarda na roky 2019 a 2020. V následujících třech letech můžeme očekávat každý rok navýšení o tuto částku, ale více to nebude. Odhad příjmů ze strany Ministerstva zdravotnictví 12,8 miliardy, přímé náklady jsou stejné, tzn. teoreticky opět vyrovnané hospodaření. Odhad Svazu zdravotních pojišťoven je ale, že vznikne deficit 3 až 4 miliardy korun, protože výdaje budou nejspíše vyšší, nejvíce opět do lůžkové péče, tam je příslib 10 procentního plošného nárůstu platů plus tzv. příplatek za směnnost, což jsou zhruba další dvě miliardy korun. Samozřejmě centrová péče – tam se odhady rozcházejí. Někdo říká 1,8 miliardy, myslím, že zdravotní pojišťovny říkají, že hrozí tři miliardy. Pak jsou tu další, spíše malé věci, jako jsou hospice, ať už kamenné, nebo mobilní, což je pilotní projekt VZP. Přirozeně bude růst i ambulantní péče z hlediska demografického vývoje atd. Dneska to úplně nikdo nedokáže říci, ale skutečně hrozí, že se systém v příštím roce dostane do deficitu, protože některé pojišťovny, lidově řečeno, dřou břichem o dno.
T. Cikrt: Měl bych dvě doplňující otázky. Ta první je, jestli byste nám přece jenom přiblížil, aby třeba nevznikly kolem toho fámy, co přesně znamená stress test, když ukazuje minus 20 miliard v roce 2019? Co to v tom roce bude znamenat?
A. Vojtěch: Je to čerpání ze zůstatků na fondech zdravotních pojišťoven, pokud klesne objem mezd v ekonomice. Je to samozřejmě nějaká hypotéza, zjednodušená predikce, nedá se brát úplně do detailu, ale může se naplnit, pokud se například zvýší nezaměstnanost, která je dneska vlastně historicky jedna z nejnižších a nejnižší v Evropě. Růst je způsoben tím, že je více zaměstnanců a zaměstnavatelé platí více pojistného. Pokud by se reálný objem mezd v ekonomice snížil, sníží se příjmy zdravotních pojišťoven a vyčerpají se zůstatky, které tam teďka jsou.
T. Cikrt: Čili nám to ukazuje reakci toho systému na zhoršení ekonomiky. Pokud se podíváme opět zvnějšku na české zdravotnictví a na to, jaký je podíl výdajů na zdravotnictví na HDP – i při tom všem, co jste říkal, že prudce rostou výdaje, je více peněz, netvoříme rezervy – není pravda, že je české zdravotnictví podfinancováno. Nikoliv katastrofálně, ale přeci jenom podfinancováno?
A. Vojtěch: To je ta otázka: Má české zdravotnictví dostatek finančních prostředků a druhá otázka co je to ten dostatek? Nikdo neřekl, kolik potřebujeme. Samozřejmě ale souhlasím, že se v benchmarkingu nejvíce používají žebříčky OECD a tam nejsme na předních pozicích. Dnes je podíl výdajů na zdravotnictví na HDP zhruba 7,6 %. Je ale třeba si uvědomit, že drtivá většina výdajů jde z veřejných zdrojů v porovnání s ostatními zeměmi, kde nějaké jedno až dvě procenta tvoří soukromé výdaje, které u nás naopak klesají. Na výdaje je třeba se dívat jako na mix soukromých a veřejných peněz. Z hlediska těch veřejných výdajů, z pohledu benchmarkingu, na tom zase tak špatně nejsme. Reservy máme v soukromých výdajích.
Deficit bude, vykryje se z fondů pojišťoven?
T. Cikrt: Pane prezidente, hrozí deficit. Svaz jej předvídá, co s tím uděláte? Jednoduchá otázka.
L. Friedrich: Pojišťovny jsou víceméně povinny být ve svých odhadech příjmů pokud možno zdrženlivé, protože správně předpokládají, že výdaje také budou o něco vyšší. Pokud dokládáme a upozorňujeme na deficit v roce 2018, tak já tady nepracuji ani s jedním číslem zdravotních pojišťoven a vycházím toliko z materiálu zdravotně pojistných plánů a z popisu situace ve zdravotnictví z pera ministerstva zdravotnictví. Jedinou položku, kterou my rozporujeme v prognóze roku 2018 je to, že v roce 2017 jsme naplánovali nárůst na ambulantní a ostatní segmenty dohromady 3,5 miliardy korun, to je podle mého názoru docela spodní odhad, protože část těch výkonů nelze regulovat, část z nich je závislá na stárnutí populace a nelze ji u lékařů absolutně zastropovat. Zatímco záměr ministerstva zdravotnictví pro rok 2018 je, že s výjimkou lůžkové péče všechno ostatní dostane 780 miliónů. To je částka, kterou zdravotnictví takto málo od roku 2013 nikdy nemělo a je to zcela nereálné. Nevěřím tomu, že lze pustit takovou úhradovou vyhlášku, protože pokud bychom tu ambici měli, museli bychom snížit hodnotu bodu, neboť počty bodů porostou. Pokud chceme udržet jenom těch 780 miliónů, museli bychom cenu snížit a to je zcela nereálné. A to už jsou ty skoro tři miliardy deficitu, které my prognózujeme. Zbytek je k diskusi o tom, jestli 1,8 miliardy na centrové léky stačí a myslím si, že není ojedinělý názor, že je to málo. Deficit je spočten zcela korektně a není přibarven žádnou politickou kalkulací (v tuto chvíli přišel ministr zdravotnictví, kterého moderátor přivítal).
Určitě jsem schopen zopakovat i před panem ministrem, že náš závěr je takový, že prognóza 12,8 miliardy korun nárůstu pro rok 2018 na reálnou úhradovou vyhlášku, respektive na ty reálné náklady, nebude stačit. To vzbuzuje obavy, co bude potom v těch dalších letech, když je příspěvek státu také zafixován nominálně na 3 a půl miliardovém nárůstu, když hned v prvním období nám těch 3 a půl miliardy stačit nebude.
Druhá odpověď – my se teď pokoušíme na mnoha fórech nabízet nějaká východiska. Z našeho pohledu, je tady základní trojúhelník, který říká: je tady určitá společenská dohoda nebo makroekonomická realita 13 a půl procenta pojistného. S pomocí příspěvku státu to samozřejmě můžeme nějakým způsobem upravovat a valorizovat. Pokud máme k dispozici tento prostor, tak můžeme do značné míry rezignovat na ty ostatní věci. Druhý vrchol tohoto trojúhelníku je mimořádně nákladná péče, většinou se demonstruje především na centrových lécích. Přestože víme, že u těchto léků existuje určitá skrytá latentní nedostupnost, tak přesto nám náklady na ně od roku 2010 do letošního roku vytvořily takovou složku v rozpočtu, která je letos shodná s veškerými náklady na péči všech praktických lékařů obojí odbornosti. Vytvořil se nám tu nový segment, který rychle narůstá, zatímco podíl nákladů praktických lékařů v systému se téměř nemění nebo dokonce malinko klesá a rozhodně neroste takovou dynamikou.
spoluúčast tlačíme k nule nebo dokonce tím, že pojišťovny doplácejí ty původní poplatky, tak vlastně do záporu.
Třetím vrcholem trojúhelníku, jakoby vně pojišťovenského systému, je symbol pětisetkorunové spoluúčasti seniorů na doplatcích na léky, který je legitimním politikem, i když spíše dokládá insuficienci sociálního systému. Jistě si totiž dovedeme představit, že 80 až 90 % populace by si mohlo dovolit spoluúčast větší za předpokladu, že by ti potřební byli podchyceni. Pan ministr kroutí hlavou, přiznám se, že nemám spolehlivá tvrdá data o konkrétních příjmech a spotřebním koši těch lidí, nerad bych na tom krvácel, ale je to takový symbol. Symbol, kde spoluúčast tlačíme k nule nebo dokonce tím, že pojišťovny doplácejí ty původní poplatky, tak vlastně do záporu. Dokud budeme mít tyto tři prvky a budou elastické, zatím je elastický jenom příjem, tak efektivita v systému není pod velkým tlakem. V okamžiku, kdy dál už cesta nepůjde, budeme se muset podívat na ceny, na síť, na pohyb a motivaci pacienta v síti. To jsou ty tři základní věci, které jsou samozřejmě nejobtížnější a je proti nim veliký odpor.
T. Cikrt: Shrnu, co tu zaznělo, než přišel pan ministr. Systém je nyní na nule a hrozí, že se dostane do deficitu. Je to systém, který neumí tvořit rezervy. Jaký je váš názor na vývoj v nejbližších letech 2018 a 2019?
M. Ludvík: Když poslouchám vaše otázky, říkám si, že bych raději šel do parku (který byl vidět z okna). V téhle zdravotnické branži jsem zhruba třicátý rok, v nemocniční branži sedmnáctý rok, předtím jsem působil ve farmacii. Nepamatuji, že by se neříkalo, že je zdravotnictví v krizi a že jde do záporných čísel, fakt nepamatuji. Vidím tady samé profesionály a dokonce je nás tu několik bývalých i současných ministrů zdravotnictví. Systém funguje jako bismarckovský, je průběžný, akorát je pravdou, že na rozdíl od bismarckovského systému se nepočítá s tím, že by poklesl, naopak se počítá, že poroste pořád nahoru. Když si vezmete největší průšvih příštího roku, který se bude pokrývat, jsou mzdy. Já nechci být ministrem zdravotnictví, jako byli někteří mí předchůdci, kteří napsali do nemocnic: Zvedněte platy, nedáme vám na to ani korunu. Počítáme s tím, že se zvednou mzdy v celém sektoru, tedy nejen těch organizací, které jedou podle platu. Příští rok se musíme vyrovnat s centrovou léčbou, která letí jak raketa a také s dalšími věcmi. Na druhou stranu v sektoru rostou příspěvky.
Poté co vidím výstupy z analytické komise, nemohu souhlasit s tím, že k nám přijdou plakat třeba ambulantní specialisti. Ty výstupy říkají, že je tu 10% meziroční nárůst. Když ho očistím o centrickou léčbu, tak činí 6 %. Nemocnice mají nárůst 6%, očištěno o centrickou léčbu nárůst 2%, podotýkám při nulové míře inflace. Je tu také spousta vstupů, o kterých jsme mluvili a které se příští rok nějakým způsobem projeví. ČNB si každou chvíli přestane hrát s korunou (mezitím se již stalo – pozn. redakce), což bude samozřejmě znamenat zase nějaký dopad na vstupy, nikdo ale neví jaký.
Mám strach z registru smluv. po prvním červenci dojde k dost velkému propadu v cash nemocnic.
Mám strach z registru smluv. Nejpozději 1. července skončí bonusy, naštěstí sedím s profíky, tak nemusím vysvětlovat, že bonusy nejsou to, že by si vedení nemocnice vzalo peníze od firmy a jelo za ně bendit na Miami. Bonusy má i malá okresní nemocnice. Tohle skončí a po prvním červenci dojde k dost velkému propadu v cash nemocnic. Druhá věc plynoucí z registru smluv: jakmile se začnou naplno zveřejňovat ceny, tak se ale začne za tyto ceny prodávat, čili za plné ceny. Nikdo z firem si nechce podrazit regulaci, kterou mají například Němci a nechce, aby je někdo zreguloval na české ceny. SÚKL sice registruje nějaké ceny, ale tlak firem povede k jejich vzlínání, budou chtít registrovat už vyšší ceny. Celá tato legrace, podle odhadu, který máme k dispozici, může v lécích dělat 4 až 8 miliard a v materiálech 2 až 4 miliardy korun. Kdybych šel do nejvyšších, extrémních čísel, tak na příští rok těch 12 miliard nárůstu může zničit to, že za ně nedostaneme nic, že tyto peníze jenom předáme volnou rukou, a dokonce tomu, kdo je ani nechce. Farma firmy to v tuhle chvíli moc nechtějí, jsou zase pod jiným tlakem, protože ve chvíli, kdy se tady bude prodávat za německé ceny, není důvod držet českou pobočku.
Na druhou stranu ale slyším, že je krize, že klesá množství peněz, které jdou do zdravotnictví, ale – a teď se určitě s panem ředitelem Friedrichem na toto téma utkám – musím říci, že zůstatky na účtech zdravotních pojišťoven jdou nahoru. To je to, čemu ministerstvo financí rádo říká celková rezerva systémů. Jde tedy o to, kolik je celkem peněz, protože pojišťovny mají peníze na základním fondu zdravotního pojištění, pak něco ve fondech prevence, něco na rezervním fondu. Pak jsou tam ale zůstatky na účtech a otázka zní nakolik by přece jenom v tomto roce, nebo v tom příštím, měly být puštěny do základního fondu. Dělat ale predikci na víc jak tři roky, to jsme se shodli koneckonců při jednání na ministerstvu financí, nemá cenu, respektive zavazovat státní rozpočet dále až za rok 2020. Dohodli jsme se proto na nárůstu 3 a půl miliardy korun, ale to je kumulovaný nárůst, takže vlastně 3 a půl miliardy jeden rok, další rok plus další 3 a půl miliardy. Pokud jsme tedy v krizi, tak jsme v ní pořád.
Zpět k centrálně řízenému zdravotnictví? Pokud si to lidé přejí…
T. Cikrt: Je pravda, že vždycky se říkalo, že je ve zdravotnictví nedostatek peněz, ale pan magistr Vojtěch tady na grafu ukazoval, že v minulosti, když se dařilo hospodářství, tak se přece jenom vytvořila určitá rezerva, kterou pak mohla při té velké krizi zase další vláda využít. Nyní je růst vysoký, ale křivky se k sobě přiblížily a rezerva se netvoří. Čili otázkou je proč se netvoří rezerva?
M. Ludvík: Systém je státní a lidé ho tak vnímají. Sice máme systém zdravotního pojištění, ale obyvatelstvo vnímá – a řekněte mi, že to tak není – že to je systém, který kryje stát.
Hlavní role státu ve zdravotnictví nyní bude za prvé, jak zregulovat centrové léky, protože takový nárůst nemůže jít dál stejným způsobem jako dosud. Šikovní lidé ve farmaceutické branži vymysleli geniální kličku, kdy místo aby se registrovaly nové léky, tak se těch stávajících objevují nové a nové indikace. My s tím už musíme něco udělat, protože takovýmto způsobem už to dál nepůjde.
Za druhé je tady otázka: Kde chcete škrtat? Kde bude to šetření? Výborný rok (ironicky) je pro to šetření ten letošní. Předvolební doba je výborná pro jakékoliv šetření. Jestli bude nějaké šetření, tak já doporučuji pane Cikrte, abyste uspořádal tento kulatý stůl v listopadu. Pak si tady budeme moct povídat daleko otevřeněji, ale nedomnívám se, že to bude dnes.
T. Cikrt: Možná, že by stálo za to se zeptat i krátce před volbami a potom porovnat, co kdo bude slibovat. K centrovým lékům se ještě dostaneme, ale přeci jen myslím, že by nyní hozenou rukavici měl pan ředitel Friedrich zvednout a říci nám kolik si pojišťovny syslí peněz na svých účtech, jaké mají ony zůstatky a proč nám je nedají?
L. Friedrich: Mám složitou pozici, protože se od roku 2014 dramaticky mění situace jednotlivých pojišťoven i vůči sobě. Nastavení lůžkové péče v roce 2014 převedlo spíše miliardové než stamilionové částky ve prospěch VZP, takže Všeobecná zdravotní pojišťovna opravdu už teď pracuje vyrovnaně, respektive vytváří i určitý takzvaný přebytek a naopak zaměstnanecké pojišťovny, až na výjimky, žádné zásadní nárůsty nemají. Tato otázka je teď zrovna v tomto čase mnohem nepříjemnější, než kdyby padla v červnu. Všechny dohadné položky se rozpouštějí pro ambulantní zařízení v dubnu a pro lůžková zařízení se budou rozpouštět v červnu. Výše dohadných položek je určitě v miliardách a záleží na tom, jak která zdravotní pojišťovna má nastavené předběžné úhrady, pokud jsou ve výši očekávané úhrady, pak je to v zásadě neutrální, ale z praxe řady menších pojišťoven vím, že ty dohadné položky jsou relativně silné.
Domnívám se, že nelze úplně sečíst všechny položky, které tady jsou, protože tou takzvaně největší rezervou jsou zůstatky provozních fondů. Fondy prevence mohou v pojišťovnách dosahovat maximálně stovek milionů, rezervní fondy jsou opět spíš formální. To znamená, že jediný masivnější fond je provozní s tím, že spojuji provoz a reprodukce, v zásadě jsou to jedny peníze. Je to stejná otázka jako kdybychom se zeptali, jaké jsou zůstatky na účtech všech nemocnic, zkusili je posčítat a pak bychom řekli – výborně pusťme ještě tyto zůstatky do spotřeby. Potom tu ale už není vůbec žádný systém, to je čistě centrální cash flow a to si myslím, že není správně.
M. Ludvík: Centrální cash flow nám teď provozuje ministerstvo financí systémem státní pokladny, takže vlastně existuje. Měla by se najít nějaká dohoda, protože já neříkám – pusťte úplně všechny přebytky. Měla by se stanovit nějaká realistická výše zůstatku na účtech v přepočtu na jednoho pojištěnce. Nikdo také nechce nic jiného, než aby se to pustilo zase do základního fondu. Prostě si odpovězme realisticky.
Nárůst nákladů příští rok je někde kolem 15 miliard a nikdo s tím v tuhle chvíli nic neudělá, to je realita. Jednoduše se to bude muset pokrýt.
Správně tu zaznělo, nárůst nákladů příští rok je někde kolem 15 miliard a nikdo s tím v tuhle chvíli nic neudělá, to je realita. Jednoduše se to bude muset pokrýt.
Pokud jde o zůstatky na účtech nemocnic, to je samozřejmě nemlich to samé, protože jsou dnes nemocnice, které jsou v hlubokém minusu a bude se s tím muset něco udělat, možná docela rychle. Některé nemocnice totiž kryly svůj provoz kontokorentem, což v době, kdy musejí mít peníze u České národní banky, nejde. Navíc vnitřní rezervy systému sami využíváme. Ministerstvo financí nám samo řeklo, že na platy sester, které teď musíme navyšovat již od 1. července, nám dá na polovinu. Druhou polovinu jsme nacházeli my. Veřejné zdravotní pojištění disponuje nějakým balíkem peněz a doba je se změnila – musíme si říci, jestli pojišťovnický systém, tak jak dnes funguje, je správně nastaven, jestli lidé chtějí, aby byly pojišťovny tvůrci sítě, jestli lidé opravdu chtějí, aby se o tom rozhodovalo na úrovni pojišťovny, nebo v našem případě sedmi pojišťoven. Anebo jestli daleko více chtějí, aby se centralizovalo. Tato otázka bude na stole a bude otázkou politickou. Ano, budeme řešit problém, jestli má být jedna dobře vybavená čtyřoborová nemocnice v jednom bývalém okrese, která bude dostatečně vybavená lékaři i sestrami, protože jich v celé republice bude 84, jestli nad nimi chceme jenom 14 krajských nemocnic a nad tím 7, 8 univerzitních případně fakultních. Budeme se muset bavit o tom, zda je skutečně správně nastavený systém ambulantních specialistů, kterých je někde skutečně, jak naseto a je to hlavně kolem velkých nemocnic a na druhou stranu v regionech chybí. Budeme se muset taky bavit o tom, jestli je správné, že nemocnice drží čtyřiadvacetihodinovou pohotovost a slouží nonstop, kdežto ambulantní specialisté 4 až 6 hodin denně. O těchto rezervách v systému budeme hovořit, ale kdo není sebevrah tak ne dříve, než v listopadu.
T. Cikrt: Protože by současně musel také říci, že péče bude méně dostupná, že budou pořadníky, že se bude čekat?
M. Ludvík: Ne, ne to není pravda…
T. Cikrt: Naznačil jste, že by mohl ten pojišťovenský systém být nahrazen státem řízeným systémem…
M. Ludvík: Vy jste byl na ministerstvu v poněkud jiné situaci. Pravdou je, že máme 10,5 miliónový stát, který má nějaké zdroje a buď jsou tyto zdroje efektivně alokovány tzn. jsou správně rozděleny tak, aby pokryly to, co mají, anebo nejsou správně alokovány a někde se jimi plýtvá. Ta otázka zní – vy budete vždycky tvrdit efekt alokuje trh a já budu tvrdit, že v tom zdravotnictví nám to, zdá se, po těch 25 letech moc nefunguje. To je politická otázka, která je na debatu. Nemůžete ale říct, že bude-li nějakým způsobem stanovena síť, takže bude okamžitě deficitní a bude vyvolávat větší například nárůst čekacích lhůt. S tím já souhlasit nebudu.
T. Cikrt: Měl jsem na mysli pane ministře, kdyby to byl centrálně řízený systém.
M. Ludvík: Do Británie nepůjdeme, opravdu ne.
A. Vojtěch: Pan ministr říkal, že současný systém je tržní, ale tak to určitě není, jsme někde na pomezí, je to quasi tržní systém, takový kočkopes.
M. Ludvík: Tak to bude buď kočka, nebo pes.
A. Vojtěch: Ministerstvo zdravotnictví svojí úhradovou vyhláškou determinuje přímo výdaje zdravotních pojišťoven a jejich možnost se od toho nějak odchýlit je prakticky nulová. Za této situace chápu, že diskuse vůbec o smyslu a počtu pojišťoven je legitimní, ale já jsem spíše pro omezení role úhradové vyhlášky a zkusit cestu, kterou se jde v Německu a dalších zemích.
T. Cikrt: Vrátil bych se rád k příštímu roku. Porozuměl jsem tomu tedy dobře, že se očekává jakýsi deficit a že bude snaha ho vykrýt z těch rezerv v podobě zůstatků pojišťoven, případně nemocnic? Jak byste to definoval pane ministře, co se stane ten příští rok?
M. Ludvík: Budeme doufat, že dohodovací řízení dopadne a tentokrát si všichni dohodnou (pan ministr se směje – pozn. redakce). Proč by to krucinál jednou takhle nemohlo být? Samozřejmě klasický problém ve zdravotnictví je hezky vidět u sazebníku výkonů. Nějaký obor má 80 % výkonu napsáno dobře a 20 % špatně. Jiný obor má 20 % napsáno dobře, 80 procent špatně. Normální by tedy bylo, aby se jejich zástupci domluvili, že 50 % budou mít všichni dobře a 50 špatně. Realita je ta, že kdo jich má 80 % dobře, chce 100 % a kdo má 20 % dobře, chce také 100 %. A to nejde. Problém dohodovacího řízení tedy je, že zdravotnictví – a tady se s kolegou Vojtěchem absolutně shodneme – si zvyklo jenom na růst. V téhle branži si nikdo neumí představit, že by nějaká položka klesla – mzdy, vstupy, ať už jde o léky, či materiál. To je absolutně nepředstavitelné..
Když mluvíme o rezervách systému, musím zmínit i to, že ze zdravotního pojištění se platí věc, která se z něj platit nemá – to jsou rekonstrukce budov. Ve zdravotnictví se utrácejí dneska miliardy peněz za něco, s čím zdravotní pojištění od začátku nepočítá a to se tady shodneme všichni, kdo si pamatuje jeho začátky. Kdybychom rozpočet systému očistili od investičních peněz, které tam ale nejsou kalkulované, tak by v něm byl dnes výrazně větší přebytek. Vládě předložím koncepční materiál k investičním financím, které jdou dnes sice částečně z evropských zdrojů, ale částečně z vnitřních zdrojů zdravotnických zařízení a to je špatně. Dostali bychom se možná k dalším 10 miliardám, které jsou dnes utráceny a nikdy se s nimi nepočítalo.
T. Cikrt: To bychom mohli rozvinout debatu o dani z kouření a alkoholu podobně, ale tím nápadem není nadšeno ministerstva financí.
M. Ludvík: Nikdy nebylo.
Diskuse pokračovala tématem nástupu nových technologií, zejména léků, které přinesme jíž zítra v dalším pokračování.
-cik-
Foto: Kulatý stůl ZD
