Demence, nejčastěji způsobená Alzheimerovou chorobou, je problém, který postihuje čím dál více starších lidí a jejich rodin. Bohužel ale navzdory tomu, že Alzheimerova nemoc není na okraji zájmu farmaceutických firem, se zatím nepodařilo najít lék, který by ji vyléčil nebo alespoň zastavil. To se však v budoucnu může změnit. Zatím to vypadá, že naděje na úspěšný boj s chorobou leží ve včasném záchytu. Otázkou ovšem je, zda ve chvíli, kdy se objeví nové léky či screenovací metody, budeme na péči mít. V současnosti dostupné přípravky na zbrzdění Alzheimerovy choroby totiž nejsou nákladné – pokud je ale začnou střídat inovativní léky, situace ze změní a zdravotním pojišťovnám by přibyla další oblast, kterou by nebylo snadné ukočírovat. Na druhou stranu jsou ale už nyní náklady, které si celkově vyžaduje péče o lidi s demencí, enormní – dle odhadů jde jen v Česku o 45 miliard. Pokud se tedy objeví šance nemoc zastavit, bude to znamenat velkou politickou otázku. Jak totiž známo, zdravotní a sociální rozpočty jsou dva rozdílné světy – a vyhlídka na výraznější snížení nákladů z jednoho balíku ještě nemusí být důvodem pro částečné navýšení balíku druhého. Problematice se věnoval sněmovní seminář s názvem Demence jako výzva současnosti a problém budoucnosti?
„V současnosti dostupná léčba je relativně levná, ta budoucí bude zřejmě výrazně dražší. Vyvíjí se léčba biologická, která, jak víme z ostatních oborů medicíny, je nesmírně nákladná,“ konstatuje profesor Jakub Hort z Neurologické kliniky 2. LF a FN Motol a ICRC v Brně s tím, že nyní dostupná terapie je pouze symptomatická. K dispozici přitom máme několik preparátů, které stojí kolem šesti set korun za měsíc. Ty ovšem nedokážou chorobu zastavit, pouze zpomalují vývoj a oddalují nejzávažnější stadia o dva až tři roky, čímž odsouvají nutnost pobytu v zařízení, ulehčují práci pečujícím a hlavně zlepšují kvalitu života. Bohužel, ze všech pacientů, kteří by z léčby mohli profitovat, ji užívá jen 25 až 30 procent.
Zřejmě více poznatků než na poli léčby se v poslední době povedlo získat ohledně prevence. Zdá se, že u lidí narozených ve vyspělých státech v pozdějších dekádách je prevalence o něco nižší než u populace o starší. Důvodem je zřejmě to, že se léčí dva významné rizikové faktory Alzheimerovy choroby – hypertenze a cukrovka, která ovlivňuje asi deset procent případů. Existují také genetické rizikové faktory. Jedním z nich je gen pro ApoE4, který je dnes již běžně možné testovat.
„Sám jsem si stanovil svůj gen pro Alzheimerovu chorobu, naštěstí ho nenesu. Nicméně když jsem to zvažoval, musím říci, že to bylo stresující rozhodnutí – co bych dělal, kdybych ho náhodou měl? Takovýto genetický screening je tedy spojen s řadou etických otázek a problémů. Některé faktory, které nás ale naopak chrání před Alzheimerovou chorobou, jako je vzdělání, strava, fyzická, sociální a duševní aktivita, mohou být účinnější u jedinců, kteří mají tento rizikový gen. Ti, kdo gen mají a nejsou fyzicky aktivní, mají dramaticky vyšší riziko Alzheimerovy choroby než ti, kdo sice gen mají, ale preventivní opatření uplatňují,“ vysvětluje profesor Hort.
Kde se stala chyba?
Co se týče terapie, od roku 2004 se neobjevily žádné nové léky. „Kolem roku 2010 jsme byli velcí optimisté, protože byla řada léků ve fázi III a vypadalo to, že vstoupí na trh a budou k dispozici. Od roku 2014 ale prakticky všechny léky ve fázi III selhaly,“ uvádí Jakub Hort. Na to nedávno poukázal také výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Jakub Dvořáček. Podle něj byly mezi roky 1998 a 2014 schváleny čtyři přípravky na Alzheimerovu chorobu, dalších 123 preparátů ovšem bylo neúspěšných. To pak odráží i rostoucí náklady na výzkum (více jsme psali zde).
Podle profesora Horta může být příčinou neúspěchu to, že poznatky učiněné na zvířatech není tak úplně možné přenést na člověka. „Zejména se ale uvažuje o tom, že byla léčba podávána pacientům příliš pozdě. Zde se některé farmaceutické firmy dostávají do konfliktu s délkou patentové ochrany. Pokud je dostatečně krátká, tak umožní léčbu zlevnit a dát ji k dispozici více pacientům, jak se to v současnosti děje u symptomatických léků, které stojí 600 měsíčně, ale začínaly na 3000 korunách. Na druhou stranu když není patentová ochrana dostatečně dlouhá, není ochota z délky patentové ochrany ukrajovat čas na déletrvající studii. Dlouhodobější studie pak chybí, což může být důvodem, proč léky neprokázaly efekt – ne protože by nefungovaly, ale protože se nedávaly pacientům dostatečně dlouho nebo dokonce jako prevence,“ vysvětluje Jakub Hort.
Vývoj Alzheimerovy choroby je totiž takový, že první změny na mozku, které by bylo možno ovlivnit, předcházejí klinickým příznakům o 15 až 20 let. Bylo by tak potřeba najít jedince, kteří začínají mít na mozku změny. Trend se tedy v tuto chvíli ubírá zaměřením se na presymtomatická stadia, tedy na lidi, kteří si na nic nestěžují. „Budeme se muset posouvat do oblasti prevence a screeningu seniorské populace. To na systém zdravotní péče bude obrovský nárok nejen finanční, ale také organizační. Je otázka, jestli je to sci-fi, anebo budoucnost. Já se domnívám, že spíše budoucnost, a to i relativně brzká v horizontu několika málo let,“ domnívá se Hort.
Je tedy možné, že se výhledově bude při odchodu do důchodu provádět screening. Už nyní máme vyšetření z mozkomíšního moku a také PET (to je ovšem mnohem dražší, stojí kolem 38 tisíc), které umí rozpoznat na mozku bílkovinu ukazující na Alzheimerovu chorobu. „V tuto chvíli nemáme účinnou léčbu, která by tuto bílkovinu uměla ovlivnit, nicméně se proti ní vyvíjí řada léků. Otázka tedy je, zda když třeba za tři roky léčba dostupná bude, jak se k tomu pak postavit i politicky. Bude mít každý na takovýto screening nárok, nebo nebude?“ ptá se profesor Hort.
Problém bude nejen financování, ale i organizace péče
Pokud budou některé z vyvíjených léků úspěšné, je možné už v roce 2020 očekávat registraci několika přípravků. Když se ale podíváme už jen na současnou situaci na poli biologické léčby a limitovaného množství prostředků, zůstává otazník nad tím, zda na to zdravotnické systémy budou mít. „Je otázka, zda to bude cost-efektivní, zda léčba bude natolik dobrá, že nemoc zásadně ovlivní, nebo jestli třeba povede k tomu, že když dnes žije pacient s Alzheimerovou chorobou sedm až deset let a pak na ni zemře, tak s léčbou bude žít 15 až 20 let,“ poukazuje Hort, podle nějž něco takového nyní vidíme u péče o cévní mozkové příhody. Lidé přežívají déle, ale otazník se vznáší nad kvalitou života, o závislosti na zdravotním systému nemluvě. Podle farmakoekonomické studie by ovšem i pětiprocentní efekt a oddálení postupu Alzheimerovy nemoci o půl roku celosvětově vedl k úsporám ve výši půl miliardy dolarů, padesátiprocentní efektivita s pětiletým odkladem by pak už znamenala úsporu 52 miliard dolarů. Podle výpočtů České alzheimerovské společnosti přitom činí náklady na boj s demencí v Česku už nyní 44,7 miliardy, tedy jedno procento HDP. Oddalování závislosti na ostatních by tedy mohlo toto číslo snížit.
Ve chvíli, kdy se spektrum léčebných možností začne rozšiřovat, nás ale čeká ještě jeden velký úkol – totiž restrukturalizace systému poskytování péče, například po vzoru center pro roztroušenou sklerózu. „Jenže jde o onemocnění relativně méně časté. Alzheimerova choroba je daleko častější, takže to pak může být problém nejen finanční, ale i organizační, tedy kam se všichni pacienti vejdou,“ dodává Hort.
Další věc, na které bychom měli zapracovat, se týká radiofarmak. V tuto chvíli jsou totiž ve vývoji přípravky, které by měly sloužit ke stanovení biochemických změn v mozku. Tři z nich, Vizamyl, Neuraceq a Amyvid, jsou zaregistrovány v EU, dva už i v Česku. Další jsou v pozdější fázi klinických zkoušek a registrace bude brzy následovat. Širšímu využití radiofarmak, která nejsou v ČR registrována, ovšem brání současná legislativa. Nerozlišuje totiž mezi přípravou a výrobou radiofarmak, přičemž náprava by podle Horta mohla zlepšit dostupnost vyšetření.
Plán máme, zatím ale nic moc platný
Začít situaci na poli boje s Alzheimerovou chorobou zlepšovat už má přitom za úkol český strategický plán. „K zemím, kde je dostupný strategický plán pro boj s Alzheimerovou chorobou, jsme se připojili po šest let dlouhých peripetiích na začátku loňského roku. Dokument jsme přijali s tím, že má velkou symbolickou funkci a že konečně vláda řekla, že situace lidí s demencí a jejich rodin si zasluhuje pozornost. Nicméně zkušenost z posledního roku nám nedává příliš velkou naději, že dokument něco změní,“ říká Martina Mátlová, ředitelka České alzheimerovské společnosti. „Je formulován příliš obecně, nejsou na něj alokovány prostředky a termíny plnění cílů jsou průběžné. Obáváme se tedy, abychom nepromarnili příležitost, kterou máme,“ dodává.
Plán pro roky 2016 až 2019 obsahuje 14 cílů s 28 úkoly zaměřujícími se na zlepšení diagnostiky, prevenci, péči, podporu pečovatelů, vzdělávání, sběr dat, koordinaci výzkumu a mezinárodní spolupráci. Ve Zprávě o stavu demence je ovšem vedle výše zmíněných negativ plánu zmíněno i jedno pozitivum: plnění je předmětem pravidelného výročního reportování vládě. V návaznosti na to by měla být jednotlivá opatření aktualizována a rozpracována do konkrétní podoby realizace.
A co se dočteme v první zprávě o plnění? U kapitoly Podpora vzniku strukturované sítě pracovišť s definovanou péčí poskytovanou na jednotlivých úrovních, na níž mají spolupracovat ministerstvo zdravotnictví a MPSV, stojí: „Ministerstvo práce a sociální věcí bylo připraveno spolupracovat s gestorem tohoto úkolu při podpoře vzniku strukturované sítě pracovišť s definovanou péčí poskytovanou na jednotlivých úrovních, avšak v roce 2016 nebylo gestorem tohoto úkolu ke spolupráci osloveno. MZ s tvrzením MPSV nesouhlasí a může doložit prezenční listiny z jednání pracovní skupiny, ze kterých je zřejmé, že se jmenovaní zástupci MPSV jednání skupiny, i přes opakované výzvy ze strany MZ, celý rok 2016 neúčastnili. Dále je možné doložit korespondenci z října 2016, kdy byl komunikován návrh velkou pracovní skupinu rozdělit do menších akčních pracovních týmů pro větší efektivitu práce. I tato žádost o spolupráci zůstala ze strany MPSV bez odezvy.“
„Budu prostřednictvím rady vlády pro seniory k tomuto zasílat připomínku s tím, že by se letitá nedohoda mezi ministerstvy práce a zdravotnictví neměla dále prezentovat, ale měli bychom činit všechno pro to, abychom ji překonali,“ říká k tomu ředitelka Gerontologického centra v Praze docentka Iva Holmerová.
Péče o lidi s demencí je přitom dnes zcela typicky oblastí na onom věčně problematickém pomezí zdravotních a sociálních služeb. Bez domluvy dvou ministerstev si tak jde jen těžko představit, že se posuneme někam dál – zvláště když vezmeme v úvahu, že by do budoucna měly začít růst zdravotnické náklady proto, aby se později uspořilo v segmentu sociálním.
Michaela Koubová
