Zdravotnické prostředky u Ústavního soudu: budou platit zdravotní pojišťovny miliardy navíc?

Ústavní soud dnes projedná ve veřejném zasedání pléna návrh skupiny senátorů na zrušení části zákona 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění, podle které zdravotní pojišťovny postupují při hrazení zdravotnických prostředků. Veřejné projednání není obvyklé. Ve zdravotnictví jsme ho zatím zažili pouze jednou, v roce 2008, kdy nakonec ústavní soudci zamítli návrh ČSSD na zrušení poplatků. Když pak v roce 2012 poplatky (ovšem oproti roku 2008 navýšené) částečně zrušili, obešlo se to bez veřejného projednávání. Ústavní soud může nyní posloužit jako katalyzátor odkládaných legislativních změn, ale také může svým rozhodnutím zkomplikovat práci zdravotním pojišťovnám a prodražit úhrady dotčených výrobků. VZP varuje, že by její výdaje mohly vzrůst o miliardy korun. To ovšem platí v případě, že by Ústavní soud pouze zrušil paragraf, který hovoří tom, že pojišťovna hradí zdravotnické prostředky v ekonomicky nejméně náročné variantě a nedal možnost najít nějaké rozumné východisko. Obvykle však poskytuje lhůtu, do které musí zákonodárci dát zákon do souladu s ústavou a samotným regulacím nebrání.

„Záleží samozřejmě na Ústavním soudu, jak rozhodne a jestli shledá současnou úpravu za nedostatečnou. VZP zastává názor, že úprava v rozporu s Ústavou není. Zrušení ustanovení o použití ekonomicky nejméně náročné varianty by znamenalo navýšení výdajů v řádu miliard korun, a to na dražší prostředky, i když by se léčebného účelu dalo dosáhnout levnější variantou,“ řekl Zdravotnickému deníku náměstek ředitele VZP Petr Honěk, který bude dnes pojišťovnu na veřejném jednání pléna Ústavního soudu hájit.

[mn_protected]

Mluvčí soudu Miroslava Sedláčková již dříve sdělila ČTK, že se chce plénum seznámit se stávající praxí zdravotních pojišťoven. Právě proto se nejspíš uskuteční veřejné jednání s dokazováním, ač jinak soud zpravidla svolává jen veřejné vyhlášení nálezu.

Mohlo by vás zajímat

Komentář Jiřího Bronského: Pediatrické ordinace v nemocnicích zachraňují systém, v řadě regionů představují jedinou možnost

Jádro problému je podobné, jako už Ústavní soud řešil u poplatků, nebo nadstandardů. Je to hledání odpovědi na otázku co všechno a jak podrobně má být napsáno v zákonech a co je možné nechat ve volnějším režimu tak, aby stát (a pojišťovny) mohl účinně a pružně regulovat trh v zájmu zachování finanční stability celého systému. Na jedné straně stojí práva pacientů, ale i výrobců a dodavatelů, na straně druhé potřeba šetřit s veřejnými zdroji. Dosavadní zkušenosti s rozhodnutími Ústavního soudu říkají, že se nestaví proti regulacím, avšak požaduje, aby byly lépe popsány v zákonech (a nikoliv pouze třeba ve vyhláškách). V případě zdravotnických prostředků soudci ovšem při výslechu svědků záhy zjistí, že zástupci státu slibovali, že problematiku jejich úhrad a cen upraví novelou zákona, která ale zatím skončila u ledu.

Senátoři nevěří pojišťovnám, ty ale regulovat musejí

Návrh Ústavnímu soudu podala skupina dvaceti senátorů už v roce 2015, když navrhla vyškrtnout z § 15 odst. 12 zákona č. 48/1997 tu část, která upřesňuje, že zdravotnické prostředky se hradí ve výši 75 procent ceny „v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; cenu nejméně ekonomicky náročného provedení zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu.“ Dále senátoři požadují zrušit ustanovení přílohy č. 3, oddílu C daného zákona v části, kde jsou definovány symboly úhradových limitů „A“ a „B“, jakož i části, kde je těmito symboly limitována výše úhrady jednotlivých typů zdravotnických prostředků. Podle navrhovatelů není procedura stanovení výše úhrady zákonem jednoznačně upravena, respektive je neurčitá, což „umožňuje zdravotním pojišťovnám jednostranně měnit výši úhrad za zdravotnické prostředky, a tím i rozsah a podmínky hrazené zdravotní péče, stejně jako podmínky pro podnikání v  této oblasti.“

Navrhovatelé se vlastně ptají, co je to ono „provedení nejméně ekonomicky náročné“ a podle čeho pojišťovny provádí „průzkum trhu“. Domnívají se, že zdravotní pojišťovny mají příliš volnosti, pacienti neví, jaký je čeká doplatek, dodavatelé kolik dostanou zaplaceno a poskytovatelé mohou být nuceni pořizovat sice levné, ale nekvalitní výrobky. Senátorům vůbec nevoní, že pojišťovny rozhodují o miliardách korun z veřejného zdravotního pojištění. „Přitom neexistuje efektivní možnost přezkumu a kontroly této činnosti zdravotních pojišťoven ze strany dotčených subjektů (pacientů/pojištěnců, dodavatelů a poskytovatelů zdravotních služeb). Všechny tyto aspekty činí celý systém úhrady zdravotnických prostředků netransparentní a neústavní,“ píší ve svém návrhu.

Zdravotní pojišťovny by mohly před soudem namítat, že mají správní a dozorčí rady, které na jejich činnost dohlížejí a představit nejen soudu, ale i veřejnosti, jakým způsobem postupují. Mají totiž povinnost zajišťovat zdravotní péči svým klientům, ale také nakládat s veřejnými prostředky s péčí řádného hospodáře. Pokud by pojišťovny daly dodavatelům jen peníze, o které si řeknou, tedy bez tlaku na snížení cen a úhrad, mohly by brzy přijít na buben a nemohly by tak naplnit požadavek Ústavy zajistit občanům bezplatnou zdravotní péči, protože by ji neměly z čeho uhradit. To si jistě Ústavní soud uvědomuje, ale patrně bude požadovat, v duchu svých předcházejících rozhodnutí, aby přeci jenom zákon některé detaily postupu rozhodování o úhradách a cenách zdravotnických prostředků definoval. Přitom si je třeba uvědomit, že pojem zdravotnický prostředek je velice široký, zahrnuje obrovské spektrum různorodých výrobků od obvazu, až třeba po mamograf. Jenže zrovna o těchto „krajních“ výrobcích, používaných v nemocnicích a hrazených z paušálů, či nakupovaných jako zvláštní investice, asi ani nebude řeč, jako spíše o té části zdravotnických prostředků, které jsou pomůckami, jako jsou například vozíky, berle, sluchadla, čočky apod. – vydávané na poukaz. Zatímco tlak na snižování cen mamografu pacienty příliš netrápí, nepřidělení flexibilnějšího vozíku je pro některé životní trauma. A tady bude debata velice svízelná. Naopak u zdravotnických prostředků používaných v nemocnicích je třeba pochválit zejména VZP, že se jí v posledních letech daří snižovat ceny výrobků jako jsou katétry nebo kardiovertery, kardiostimulátory a koronární stenty.

Novela zákona už měla být hotova dávno

Ministerstvo zdravotnictví připravuje legislativu ke zdravotnickým prostředkům již několik let. Po nástupu Sobotkovy vlády byly na stole dva sněmovní tisky. Novelu zákona o zdravotnických prostředcích předkládal sněmovně už ministr zdravotnictví Leoš Heger, s jejím rozpuštěním, ale návrh padl pod stůl. Po volbách ji jako tisk č. 87 do parlamentu vrátila Rusnokova vláda. Pozdější ministr zdravotnictví Svatopluk Němeček se návrhem ztotožnil. Naopak druhý tisk č. 88, který měl upravit související zákony (a tedy i podmínky úhrady), vláda premiéra Sobotky z parlamentu stáhla.

Důvody stažení vysvětlil na parlamentním semináři v roce 2014 náměstek MZ pro zdravotní pojištění Tom Philipp. Kritizoval fixaci cen, která prý neumožňovala hledat nejnižší cenu a reagovat na vývoj trhu a také omezovala konkurenční prostředí. „Dalším důvodem je dopad na pacienty, protože v některých kategoriích, kde je třeba řečeno, že spoluúčast je pět procent a maximálně deset tisíc korun, se nám zdá, že taková částka může být pro někoho neodstupná. Když to porovnáme s limity u poplatků a doplatků na léky, kde máme dvaapůl tisíce u důchodců a dětí a pět tisíc u pracujících, dochází tu k nepoměru, který je potřeba srovnat,“ prohlásil tehdy Philipp.

Stažená novela zákona 48/1997, o veřejném zdravotním pojištění obsažená v tisku 88, se týkala pouze zdravotnických prostředků, které jsou předepisovány ambulantně, čili na poukaz, což představuje roční objem cca šest miliard korun. Větší finanční objem, odhadem 18 miliard korun, představují zdravotnické prostředky, používané v nemocnicích, které jsou tzv. ZÚMy (zvlášť účtovanými materiály), nebo jsou zakalkulovány do výkonu. Původní návrh tenkrát členil zdravotnické prostředky do jedenácti kategorií, ty pak dále na další podkategorie, typy a úhradové skupiny.  Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) měl podle návrhu tzv. opatřením obecné povahy zařazovat zdravotnické prostředky do příslušných úhradových skupin a stanovovat výši úhrady, která byla různým způsobem fixovaná v příloze 3 zákona o veřejném zdravotním pojištění (například kolik halířů stojí centimetr, nebo kolik je možno čerpat za měsíc, nebo jaká je spoluúčast s limitem). Ministerstvo tenkrát slibovalo, že vznikne nový a lepší návrh.

O rok později skutečně ministr Svatopluk Němeček ohlásil, že chystá transparentní a úsporný systému úhrad zdravotnických prostředků, který bude odolný tlakům výrobců a distributorů a zabezpečí zdravotnické prostředky dostupné všem příjmovým skupinám, tedy vždy v základní variantě hrazené ze zdravotního pojištění. „Dosáhneme tak také výrazných úspor. Jen v roce 2013 představovaly výdaje na zdravotnické prostředky téměř 28 miliard Kč. Při plánovaném poklesu úhrad po změně předpokládám úsporu kolem 4 miliard ročně, “ prohlásil Němeček. Vyvolal zuřivou reakci dodavatelů sdružených v organizaci CzechMed, jejíž ředitel nevybíravě napadal ministra v médiích. Téma usnulo, Svatopluk Němeček byl loni odvolán a letos už jsou za dveřmi sněmovní volby, a proto se v této oblasti zřejmě nezmění vůbec nic.

Pozor na magnetický efekt

Nová vláda se ale řešení této složité problematiky nevyhne. Jednak jí k tomu zřejmě nepřímo vyzve Ústavní soud, pokud návrhu senátorů vyhoví, ale současně poskytne dostatečný časový prostor pro přijetí nové podoby zákona a jednak se bude nutné přizpůsobit i novým nařízením Evropské unie (viz například zde v článku europoslankyně Konečné).

Pokud se bude tvořit nový zákon, uvítaly by pojišťovny, aby jim zůstala možnost vyjednávat s dodavateli snižování úhrad, čili aby nefixoval hodnoty těchto úhrad. Na zmiňovaném semináři hezky celý problém vysvětlil tehdejší zástupce VZP Martin Jelínek: „K tomuto přesvědčení nás vede sedmnáctiletá zkušenost, kdy hodnoty úhrad nebo nároku pacienta nastavené v zákoně jsou hodnotami rigidními a mají magnetický efekt. To znamená: proč by někdo uváděl na trh produkt za 10 korun, když je v zákoně napsáno, že se za to hradí korun 100 korun“.

Záleží ovšem na tom, jaké mantinely pro tvorbu zákona stanoví –  i na základě dnešního veřejného jednání – Ústavní soud.

Tomáš Cikrt

[/mn_protected]