Pojišťovny za pleny ušetřily miliony, přesto jich pacienti dostali uhrazeno více než loni

Za méně peněz více muziky. Tak by se dal shrnout listopadový krok největší české zdravotní pojišťovny, který následovaly ostatní zdravotní pojišťovny, kdy došlo ke snížení maximální úhrady inkontinenčních pomůcek. Podle VZP díky tomu za první čtvrtletí letošního roku dostali pacienti o 400 tisíc kusů plně hrazených inkontinenčních pomůcek více než loni, přičemž navíc pojišťovně vznikla úspora. Jak se ovšem dá očekávat, postup naštval dodavatele – a ti se věc rozhodli řešit soudní cestou. Na druhou stranu nyní pojišťovny mohou uzavřít jinou obdobnou kauzu započatou v roce 2013, která se pro změnu týkala sáčků pro stomiky. Ústavní stížnost, ve kterou vyústila, nyní odmítl Ústavní soud.

„Přestali jsme plně hradit předražené pomůcky. Lidé teď mohou dostat víc těch, které jim prokáží stejnou službu, ale jsou podstatně levnější,“ říká Zuzana Ticháčková, která má ve VZP na starosti oblast zdravotních pomůcek. Podle ní byl kritériem pro to, aby pojišťovna označila některé pomůcky za předražené, fakt, že dodavatel požadoval za stejný výrobek v okolních zemích výrazně méně. Roli hrálo také to, že požadovanou funkci plnilo více pomůcek, ale některé byly mnohem dražší. VZP přitom loni poukázala, že společnosti nabízejí na nákup inkontinenčních pomůcek zdravotnickým zařízením zpětné bonusy (více jsme psali zde). Výsledkem změny úhrad je, že klienti VZP dostali za první tři měsíce o 400 tisíc kusů plenkových kalhotek a absorbčních vložek více než loni, ačkoliv to pojišťovnu stálo o 27 milionů méně.

Aby nedošlo k tomu, že by pacienti nenašli mezi bezdoplatkovými inkontinenčními pomůckami takové, které jim vyhovují, rozdělila pojišťovna prostředky do kategorií. Ty zohledňují například savost materiálu, obvod pasu nebo to, zda jsou kalhotky zalepovací nebo natahovací. „V každé z kategorií pojišťovna od začátku plně hradila minimálně třetinu sortimentu, postupně se ale podíl plně hrazených výrobků výrazně zvyšoval. Řada výrobců totiž poté, co VZP oznámila svůj záměr, snížila ceny,“ poukazuje Ticháčková.

A zatím to vypadá, že problém s novým nastavením nemají ani pacienti. „Žádné stížnosti ani upozornění na konkrétní problémy jsme ze strany pacientských organizací po změně úhrad nezaznamenali,“ dodává mluvčí VZP Oldřich Tichý (na VZP několikrát do roka zasedá pacientská rada, která s pojišťovnou projednává problémy, na které pacienti v praxi narážejí).

Rozhodnutí ÚS si vyžádá jasná zákonná pravidla úhrad

Kdo ovšem rozhodně spokojen není, jsou dodavatelé. Česká asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed už proto na konci loňska podala k soudu žalobu za nekalosoutěžní jednání VZP. „Postup Všeobecné zdravotní pojišťovny při stanovování výše úhrad je nezákonný pro absenci zákonného zmocnění k takové činnosti, stejně jako pro rozpor této činnosti se zákazem zneužívání hospodářské soutěže a nekalé soutěže dle ustanovení § 2972 a § 2976 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, a to zejména při zohlednění dominantního postavení Všeobecné zdravotní pojišťovny na relevantním trhu,“ uvedl tehdy CzechMed. „Nově zavedený systém provádění úhrad inkontinenčních zdravotnických prostředků postrádá oporu v obecně závazných právních předpisech a svědčí o zcela nepřípustném překračování kompetencí Všeobecné zdravotní pojišťovny stanovených jí zákonem,“ domnívá se prezident CzechMed Miroslav Palát.

Nutno připomenout, že kvůli rozhodnutí Ústavního soudu, které padlo na konci května, stejně pojišťovny čeká změna systému hrazení zdravotních pomůcek – i když až za rok a půl. ÚS totiž zrušil v zákoně 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění paragraf 15, odstavec 12, a to část, která upřesňuje, že zdravotnické prostředky se hradí ve výši 75 procent ceny „v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení; cenu nejméně ekonomicky náročného provedení zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu.“ Dále pak soud zrušil v příloze 3, oddílu C daného zákona část, kde jsou definovány symboly úhradových limitů „A“ a „B“, i části, kde je těmito symboly limitována výše úhrady jednotlivých typů zdravotnických prostředků.

Podle VZP to ovšem není tak, že by zmíněnou praxi stanovování maximální výše úhrad zdravotnických prostředků ze strany pojišťoven Ústavní soud kritizoval. „Soud sice skutečně poukázal na to, že zákon není v této oblasti dostatečně konkrétní, pojišťovny ale nemají na podobu zákonů žádný vliv – ty tvoří někdo jiný. Praxi pojišťoven a výslovně pak VZP soud naopak označil za rozumné řešení, bez něhož by úhrady zdravotnických prostředků z veřejného zdravotního pojištění nemohly reálně fungovat,“ reaguje Zuzana Ticháčková.

Hartmann-Rico u Ústavního soudu nepochodil

Zároveň si VZP i Svaz zdravotních pojišťoven mohou „odškrtnout“ kauzu spojenou s analogickou situací, jako je nyní na poli plen, ovšem v souvislosti se sáčky pro stomiky. Ústavní soud totiž 8. června odmítl stížnost společnosti Hartmann-Rico proti rozsudku Nejvyššího správního soudu z října 2013, kde se taktéž jednalo o návrhu na zrušení některých pasáží zákona 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění. Konkrétně šlo o paragraf 15, odstavec 11, kde se říká, že „zdravotnické prostředky uvedené v oddílu C přílohy číslo 3 tohoto zákona se ze zdravotního pojištění hradí ve výši a za podmínek stanovených v této příloze“, a dále následující části přílohy číslo 3, oddílu C:

Seznam zdravotnických prostředků hrazených z veřejného zdravotního pojištění při poskytování ambulantních služeb

Symboly úhradových limitů

A – Úhrada ve výši ceny pro konečného spotřebitele zdravotnického prostředku v provedení nejméně ekonomicky náročném v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení (dále jen „ekonomicky nejméně náročná varianta“); cenu ekonomicky nejméně náročné varianty zdravotnického prostředku zjišťuje zdravotní pojišťovna průzkumem trhu.

B – Úhrada ve výši ceny ekonomicky nejméně náročné varianty celého systému složeného ze zdravotnických prostředků skupiny č. 3 tohoto oddílu.

O zrušení výše uvedených symbolů úhradových limitů ovšem Ústavní soud rozhodl o týden dříve, jakožto i o zrušení částí, v nichž jsou zdravotnické prostředky těmito symboly zalimitované – opět ovšem zdůrazněme, že až ke konci příštího roku.

Spouštěčem sporu ohledně pomůcek pro stomiky bylo, že pojišťovny k 1. lednu 2013 snížily úhrady ze zdravotního pojištění u daných zdravotnických prostředků, načež stěžovatelka ze společnosti Hartmann-Rico podala opravný prostředek. Pojišťovny jí však v únoru 2013 zaslaly dopis, kde uvádějí, že proces nastavení úhrad jednotlivých položek úhradového katalogu není podřízen režimu správního řádu. Úhradový katalog pak není databází, kterou pojišťovny ze zákona a ve správním řízení spravují pro systém veřejného zdravotního pojištění, ale jde o interní pomůcku pro vykazování a úhradu zdravotních služeb, která vzniká a je udržována na základě smluv mezi pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb. Dle dopisu VZP a Svazu zdravotních pojišťoven tak katalog nemá veřejnoprávní charakter, a proto v žádném právním předpisu nejsou stanoveny náležitosti nebo pravidla pro jeho tvorbu a správu.

Právě tento dopis stěžovatelka napadla žalobou, kterou ale Městský soud v Praze na konci května 2013 odmítl. Dopis podle soudu nemá bezprostřední dopad, který by vedl k založení, změně, zrušení či závaznému určení subjektivního práva a nelze dovodit ani dotčení jiného veřejného subjektivního práva. Ve výsledku tak není rozhodnutím dle paragrafu 64, odstavce 1 soudního řádu správního (jak tvrdila stěžovatelka), takže je vyloučen ze soudního přezkumu. Proti tomuto verdiktu stěžovatelka podala kasační stížnost, kterou však Nejvyšší správní soud zamítl. Podle něj dle současné právní úpravy nedochází ke stanovení výše úhrady zdravotnických prostředků v režimu správního řízení, takže pojišťovny ani nemají pravomoc vydávat o otázce správní rozhodnutí.

„Stěžovatelka v rozsáhlé ústavní stížnosti nesouhlasí se stanoviskem Nejvyššího správního soudu a domnívá se, že snížení úhrady zdravotnických prostředků je rozhodnutím správního orgánu, a proto musí být přezkoumáno ve správním soudnictví. Dále uvádí, že současná právní úprava stanovení úhrady zdravotnických prostředků je neústavní a je na místě ji zrušit,“ píše se v odůvodnění rozhodnutí Ústavního soudu. „Stěžovatelka je toho názoru, že výlučně ona je povolána k návrhu na přezkum postupu vedlejší účastnice (tj. VZP a SZP, pozn. red.) při stanovování výše úhrady zdravotnických prostředků, neboť jejích ekonomických a podnikatelských zájmů se tato úhrada týká,“ stojí dále v odůvodnění. Stěžovatelka se přitom domnívá, že pro zdravotnické prostředky by měla platit stejná právní úprava jako pro léčivé přípravky. Návrh na zrušení některých částí zákona pak odůvodňuje potenciální libovůlí pojišťoven.

V doplnění z poloviny roku 2014 stěžovatelka poukazuje také na to, že pojišťovna vymezuje a omezuje právo pacienta, který má právo čerpat zdravotnické prostředky na účet zdravotního pojištění, a také výrobce, který má právo mít svůj prostředek s konkrétní výší úhrady zařazen do úhradového katalogu za stejných podmínek jako ostatní výrobci. Pojišťovny se vzápětí vyjádřily v tom smyslu, že zákon o veřejném zdravotním pojištění nepočítá s tím, že by existoval uzavřený seznam zdravotnických prostředků, ze kterého je výlučně možno poskytnout úhradu. „Dále vedlejší účastnice poukázala na chybějící aktivní legitimaci stěžovatelky a uvedla, že nárok na poskytnutí zdravotních prostředků z veřejného zdravotního pojištění je osobním nárokem pojištěnce, nikoliv nárokem stěžovatelky,“ píše se v odůvodnění.

A co na to Ústavní soud? „Stěžovatelka se dovolávala toho, že dopis vedlejší účastnice byl rozhodnutím v materiálním smyslu. Jakkoliv Ústavní soud v minulosti ve vztahu k různým formám vystupování veřejné správy vycházel převážně z materiálního pojetí rozhodnutí přezkoumatelného správním soudem, nelze nevidět, že celkovou změnou koncepce správního soudnictví a přijetím soudního řádu správního došlo k rozlišení různých žalob, přičemž jedna ze základních dichotomií vychází z kontrastu žaloby proti rozhodnutí a žaloby proti nezákonnému zásahu. Závěry judikatury Ústavního soudu o materiálním pojetí rozhodnutí vyslovené pro správní soudnictví (…) tedy bez dalšího nemohou sloužit pro výklad koncepčně odlišných ustanovení soudního řádu správního,“ uvádí odůvodnění s tím, že se Nejvyšší správní soud opakovaně přiklonil k materiálně-formálnímu chápání rozhodnutí dle paragrafu 65, odstavce 1 soudního řádu správního. Zároveň podle ÚS není rozhodnutí z 8. června v rozporu s verdiktem vyneseným 30. května ohledně úhrad zdravotnických prostředků obecně.

-mk-