Peněžitá pokuta, uveřejnění rozsudku nebo zákaz činnosti – i tak mohou vypadat důsledky trestní odpovědnosti právnických osob, která platí od loňského prosince. Důvodem přitom může být nozokomiální infekce, pád nebo vnitřní nařízení nemocnice, které ve výsledku zkrátilo pacienta na jeho právech. Jsou to ovšem právě vnitřní nařízení, jejich provázanost a koherentnost, na něž by se mělo vedení nemocnice zaměřit při předcházení problémům. O problematice hovořila na konferenci Kvalita – bezpečnost – efektivita pořádané společností Hartmann-Rico minulý týden v Čestlicích Jolana Těšinová, přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK v Praze.
„Byla jsem nedávno oslovena nejvyšším státním zastupitelstvím v souvislosti s novou trestní odpovědností nemocnic, abych jim pomohla se ve spleti a složitosti fungování našich zařízení zorientovat, respektive abych jim pomohla odpovědět na otázku, co vlastně definuje právně bezpečné zdravotnické zařízení a jaká jsou kritéria, co bezpečí přináší,“ uvádí Jolana Těšinová s tím, že u nás bohužel dnes akreditace ještě neznamená bezpečnost.
Podívejme se tedy na to, za co nyní nově mohou být nemocnice právně odpovědné. [mn_protected]
Mohlo by vás zajímat
Podle zákona se nemohou dopustit vraždy – to je možné jen u fyzických osob, už ale mohou ublížit na zdraví. Podle zákona 418/2011 o trestní odpovědnosti právnických osob a řízení proti nim se ale od minulého prosince mohou dopustit zhruba dvou stovek dalších trestných činů (místo dřívějších osmi desítek). „Jako právnická osoba se nemocnice může dopustit i trestného činu neposkytnutí pomoci, pokud odmítne pacienta, a může se dopustit usmrcení. Změnila se filozofie zákona a pod odpovědnost se zařadily i trestné činy proti životu a zdraví. Je úplná bomba v historii medicínského práva v České republice, aby trestně odpovídala nemocnice, subjekt, právnická osoba, nejen jednotlivec,“ konstatuje Těšinová.
V případě, že bude právnická osoba shledána trestně vinnou, může jí být uložen peněžitý trest (v rozsahu od několika tisíc po miliony), zákaz činnosti či zrušení právnické osoby. Podle Těšinové ale sami státní zástupci cítí, že jestliže právnická osoba vykonává společensky užitečnou veřejnou činnost, budou volit jiné formy trestů. „Říkali, že ve většině případů začnou podle tíže provinění prostým uveřejněním rozsudku v médiích,“ doplňuje přednostka. Zdůrazněme zároveň, že na trestní odpovědnost právnických osob se zatím nevztahují žádná pojištění.
Očekávaný problém? Výjimky z dohledu a dozoru
Na jaké oblasti by si tedy měly nemocnice začít dávat pozor? „V tuto chvíli byla podána už tři trestní oznámení, takže je to tady. Může se jednat o nedostatečná preventivní opatření před úrazy či pády, nebo o nedodržení hygienických předpisů, kde se to očekává. Těžko se dokáže, kdo ze zdravotnického personálu pochybil a ruce si neumyl, přestože víme, že dítě v inkubátoru nozokomiální nákazu má. Typicky se tedy nebude dohledávat fyzická osoba, ale půjde se rovnou na nemocnici. Dále jde o pokyny vedoucí k omezení léčby, jako je stop stav přijímání pacientů. Další oblastí je nedostatečné personální zajištění a nedostatek kvalifikovaného personálu,“ vypočítává Těšinová.
Co se týče posledního zmíněného bodu, předpokládá přednostka, že první konflikty způsobí novela o vzdělávání lékařů, která začne platit v červenci. Kamenem úrazu je definice odborného dozoru a dohledu. V ní je stanoveno, že bez dozoru či dohledu je možno provádět i činnosti stanovené prováděcím předpisem, dále že se lékař bez kmene může na základě písemného pověření školitele přesunout z dozoru pod dohled a že neatestovaný lékař s kmenem může vykonávat činnosti písemně uvedené školitelem bez čehokoliv dalšího. A právě to vidí Těšinová jako problém.
„Budeme čekat, jaká vodítka k tomu dá ministerstvo – do jaké míry bude moci školitel pověřit neatestovaného činnostmi, se kterými má třeba ještě malé zkušenosti. Vyvolává to i otázky na straně lékařů, kteří se ptají, zda budou moci odmítnout provedení výkonu, když se na něj nebudou cítit, a jestli to pro ně bude mít pracovně-právní dopady, případně zda se to může proměnit v právní odpovědnost. To budou velmi citlivé otázky, které ve finále mohou vést k právní odpovědnosti,“ konstatuje Jolana Těšinová.
Podle odborníka na kvalitu ve zdravotnictví Davida Marxe by ovšem nemělo znamenat problém vytyčení činností možných vykonávat bez dozoru či dohledu v rámci prováděcího předpisu. „Kompetence odborně způsobilého lékaře, zjednodušeně absolventa, byl úkol, který zadalo ministerstvo zdravotnictví lékařským fakultám. My jsme to připravili a drželi velmi striktně dole, na úrovni lehce nad nulou, například jdeme maximálně do oblasti resuscitace BLS, v žádném případě do komplexnějších výkonů,“ uvádí David Marx, proděkan pro studium a výuku 3. LF UK, který zdůrazňuje, že kompetence musí být jasně opřena o průkaznost, tedy počet provedených výkonů bez komplikací. Apeluje také na nemocnice, aby se na červencovou změnu v systému dozorů a dohledů náležitě připravily a nepokoušely si jen usnadnit práci výše uvedeným způsobem.
Zákazy žádostí na paragraf 16 i nedostatek kvalifikovaného personálu
Spolu s trestní odpovědností právnických osob by přitom měli zbystřit všichni, kdo jsou v nemocnici ve vedoucích pozicích. Jak totiž bylo naznačeno, není nutné najít konkrétního viníka v řadách personálu, jde se rovnou na úroveň zdravotnického zařízení. „V nemocnici musí někdo protiprávně jednat, je ale úplně jedno, jestli se pak zjistí, kdo to byl. Stačí, že se ví, že se to tam stalo, a v tu chvíli se odpovědnost může přenést na právnickou osobu. Může se jí dopustit statutár, což jsou ale spíše případy majetkové, ale i jakákoliv osoba ve vedoucí pozici. Ta nenese odpovědnost za veškeré chování svých zaměstnanců, tedy za excesy, ale nese odpovědnost, pokud jednali na podkladě jejího rozhodnutí,“ vysvětluje Jolana Těšinová, která zároveň uvádí čerstvý příklad. „Jedna nemocnice fakultního typu má vnitřním předpisem stanoven zákaz u svých lékařů podávat přes paragraf 16 zákona o veřejném zdravotní pojištění žádost na zdravotní pojišťovny. Co to znamená? Jestliže se nějakému z pacientů v důsledku toho, že nebyla využita možnost poslední léčby tímto přípravkem, zhorší zdravotní stav a dojde k újmě na zdraví, je tam trestní odpovědnost nemocnice jako vyšitá. Na podkladě tohoto rozhodnutí byl pacient krácen na svých právech, což mohlo vést až k újmě na zdraví,“ dodává Těšinová.
Odpovědnost právnické osoby platí i v případech, kdy se činu dopustí zaměstnanec proto, že vedení neučinilo opatření, která učinit mělo. „Typicky se jedná o odpovědnost v rovině, kdy nebude dostatečné personální zajištění,“ přibližuje Těšinová s odkazem na aktuální plzeňskou kauzu. Loni v listopadu udělil okresní soud v Plzni roční podmínku dvěma lékařkám, kdy mladá lékařka bez atestace nerozpoznala na EKG příznaky infarktu, i když případ konzultovala se školitelkou po telefonu, a pacient druhý den zemřel. Nově bude takový případ klasifikován jako odpovědnost právnické osoby s tím, že nebyl zajištěn kvalifikovaný personál.
Důležitá je praxe, nejen formální podoba předpisů
Na druhou stranu má ale nyní právnická osoba možnost se vyvinit. Lze tak učinit v případě, pokud vynaložila veškeré úsilí, které po ní bylo možno spravedlivě požadovat, aby spáchání trestného činu zabránila (paragraf 8, odstavec 5). Právě zde tedy bude práh trestní odpovědnosti. „Intenzívně teď spolupracuji s Nejvyšším státním zastupitelstvím na vyvinujících nástrojích. V tuto chvíli se jako naprosto klíčové jeví vnitřní předpisy,“ zdůrazňuje Jolana Těšinová. Apeluje tak na nemocnice, aby se právě na tuto oblast bedlivě zaměřily a začaly jí přikládat podstatně větší váhu. „Nepůjde o jejich počet ani obsáhlost. Státní zástupci jasně říkají, že půjde o srozumitelnost, provázanost a to, zda má vůbec zaměstnanec šanci se s nimi seznámit a porozumět jim – jestli nejde o přepsaný zákon, jestli jeden nevyvrací druhý, jestli je možné vůbec je realizovat a nejde jen o formální krytí. Jde tedy o TOP nástrojů, které mohou snížit riziko odpovědnosti,“ uvádí Těšinová.
Dalším nástrojem jsou etické kodexy a jejich aplikace v praxi či vzdělávací akce. „Státní zástupci říkají, že se budou zaměřovat na pravidelnost, odbornost lektorů i ověřování poznatků,“ poukazuje přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva. Nemocnice by proto měly zaznamenávat, jak vzdělávací akce probíhají, a získané poznatky i postupem času ověřovat v testech.
Riziko dále může snížit nemocniční ombudsman, který ovšem musí být nezávislý na vedení. Nemocnice také musí prokazatelně podněty vyhodnocovat a reagovat na ně, takže je jasné, že funguje zpětná vazba. Dalším instrumentem, který může v této oblasti pomoci, pak jsou compliance programy.
Podle Jolany Těšinové ale zástupci neplánují dělat vnitřní audity v nemocnicích a zkoumat, zda bylo dosaženo nějakých minimálních standardů (které nejsou definovány). „Jde tady o to, aby zavedená praxe, která se přebírá, nepřebila nedbalost. Typický příklad zavedené praxe byl, když ve fakultní nemocnici v Hradci došlo k těžkému provinění, kdy se odebrala zdravá ledvina. Od první indikace lékaře až po odběr ledviny tam bylo asi šest zdravotnických pracovníků, ale nikdo nad tím nepřemýšlel, všichni věděli, že dle vnitřního předpisu mají kontrolovat, ale jeden důvěřoval druhému. Pakliže jde o nedbalost, exces zdravotníka, právnická osoba odpovědnost nést nemůže. Je ale třeba se zamyslet, jak to skutečně funguje – jestli zaměstnanci mají možnost pravidla včetně vnitřních předpisů naplňovat, jestli jsou s nimi seznamováni a kontrolováni,“ zdůrazňuje Jolana Těšinová s tím, že by nemocnice neměly brát novinku jako zatížení dalšími povinnostmi, ale jako výzvu a motivaci k revizi uvedených nástrojů a jejich reálné aplikace v praxi.
„Pak se možná budou cítit bezpečněji pacienti, ale právně bezpečněji i samotní zdravotničtí pracovníci,“ uzavírá Těšinová. „Jsou to právě opakované interní audity, opakované vnitřní kontroly a compliance s vnitřními předpisy, které mohou mimo jiné nechat manažera lépe spát. Stoprocentně bezpečná nemocnice ale neexistuje na celém světě,“ dodává David Marx.
Michaela Koubová
[/mn_protected]
